壓瘡護(hù)理與預(yù)防

1、,壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。在全球范圍來看發(fā)病率與15年前相比沒有明顯的下降趨勢(shì).,壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)),綜合性醫(yī)院 ： 3％～14％住院老年患者： 10%～25% 脊髓損傷患者： 25%～85%神經(jīng)疾病患者： 30%～60%,1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。,發(fā)生壓瘡的后果

2、：,,,,壓瘡發(fā)生前的預(yù)防,比發(fā)生之后的治療更為重要！,臨床目前現(xiàn)狀,對(duì)壓瘡認(rèn)識(shí)不足，存在誤區(qū)，導(dǎo)致漏報(bào)、瞞報(bào)情況嚴(yán)重。護(hù)士沒有進(jìn)行系統(tǒng)的壓瘡培訓(xùn)，在壓瘡的預(yù)防及治療方面，還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才。,,國內(nèi)外將壓瘡的發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一. (壓瘡—護(hù)理質(zhì)量的指示劑),主要內(nèi)容,,,,,,1,2,3,壓瘡的定義分期,壓瘡預(yù)防,壓瘡處理,壓瘡定義更新,傳統(tǒng)定義

3、局部組織長期受壓， 血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。,最新定義 是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。,,壓瘡發(fā)生病理生理,壓力血管閉塞組織缺氧解除壓力

4、 壓力持續(xù)存在 壓瘡反應(yīng)性充血 組織缺血 組織灌注不足缺氧緩解

5、 代謝廢物的積累 組織水腫問題解決 毛細(xì)血管滲透壓增加 蛋白質(zhì)外滲,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,壓瘡分期更新,壓瘡如何分期分幾期四期+2個(gè)特殊階段,壓瘡分期,I期壓瘡 指壓不變白的紅腫 II期壓瘡 真皮層部分缺損 III期壓瘡 全皮膚層缺損 IV期壓瘡 組織全層缺損可疑的深部組織損傷 深度未知難以分期的壓瘡 全皮層缺失,可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury),皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改

7、變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。,I期壓瘡,在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可

8、能與周圍組織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”。,II期壓瘡,真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)

9、陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,III期壓瘡,全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露,IV期壓瘡,全層組織缺失伴有骨

10、、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱,難以分期的壓瘡,全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說

11、明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,,原來的分期無法從解剖學(xué)或組織學(xué)受損的嚴(yán)重度準(zhǔn)確的區(qū)分壓瘡分期。例如： 瘀血紅潤期-----可疑深部組織損傷,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,外源性因素,,內(nèi)源性因素,壓瘡---外源性因素,目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力

12、 摩擦力 潮濕,垂直壓力,1. 與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)一般認(rèn)為≥毛細(xì)血管平均壓32mmHg,即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，導(dǎo)致組織缺氧。表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。 ——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。 ——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡！2. 機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的

13、損害是由深至淺的；長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 ——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；,剪切力,當(dāng)抬高床頭時(shí)，病人骨架向下滑動(dòng)，而骶骨皮膚與床單、床墊相貼，摩擦、牽拉，深部筋膜與骨骼向下滑動(dòng)，而淺筋膜與真皮附著，這就產(chǎn)生了牽張而致筋膜下及肌肉內(nèi)穿出供應(yīng)皮膚的血管牽拉、痙攣后撕脫，結(jié)果大大損害了皮膚下的血供，形成剪切性潰瘍。 剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方

14、向的進(jìn)行性平滑的力量，剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織缺血、缺氧，因此它比垂直方面的壓力更具危害。,摩擦力,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。,,潮濕的刺激,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低

15、。皮膚組織極易破損。,除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激,,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,1、移動(dòng)能力受限 2、營養(yǎng)不良 3、合并癥 4、衰老的皮膚,壓瘡的好發(fā)部位（Sites),壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。并與臥位有密切的關(guān)系。,1、仰 臥 位,,2、側(cè) 臥 位,,3、俯 臥 位,,坐位,1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓2、老年人3、肥胖者：加

16、大了承受部位的壓力4、身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)5、水腫病人：降低皮膚抵抗力6、疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少7、石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限8、大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激9、發(fā)熱病人：排汗過多 10、使用鎮(zhèn)靜劑病人：自身活動(dòng)減少,高危人群,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。,預(yù)防勝于治療,預(yù)防措施,壓瘡的預(yù)防措施,翻身與體位,皮膚保

17、護(hù),營養(yǎng)支持,減壓裝置,健康教育,翻身--減壓,,,900,,300,,,注意,更換體位,2小時(shí)更換一次體位嗎？如果可能，應(yīng)該鼓勵(lì)每個(gè)人每30分鐘變換體位或減輕壓力。根據(jù)病人情況，適時(shí)翻身。,減輕剪切力與摩擦力,臥床患者盡量避免長時(shí)間抬高床頭30度。因病情需要半臥時(shí)，臀部給予必要的支撐。保持床墊、床單、衣褲等清潔、干燥平整。,營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良在壓瘡發(fā)生發(fā)展中是第二大因素1、營養(yǎng)評(píng)估2、措施 ①注意營養(yǎng)物質(zhì)尤其是蛋白質(zhì)的攝

18、取②必要時(shí)提供腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持,皮膚護(hù)理,保持和提高皮膚組織對(duì)壓力的耐受度,每天評(píng)估皮膚保持皮膚清潔適當(dāng)?shù)钠つw濕度保持皮膚的溫度和ph值攝取足夠的營養(yǎng)和水分,,,,,,,皮膚保護(hù)--為皮膚提供輔料,,減壓裝置,健康教育,定時(shí)對(duì)身體各部位緩解壓力避免造成摩擦力和剪切力的活動(dòng)確保有足夠的水分?jǐn)z入和營養(yǎng)均衡的飲食每天檢查皮膚是否有發(fā)紅跡象或損傷鼓勵(lì)頻繁的運(yùn)動(dòng)和改變體位,壓瘡傷口評(píng)估內(nèi)容,1、傷口大小　　2、深度　

19、3、潛行深度　4、組織形態(tài)　5、滲出液　　6、傷口周圍皮膚或組織,傷口評(píng)估方法---五步法,5,視,嗅,觸,量,攝,4,3,1,2,查：作必要的診斷性檢查,記：記錄評(píng)估結(jié)果和各種有價(jià)值的檢查結(jié)果,一視,傷口部位傷口基底的顏色 腐肉及肉芽組織所占的比例滲出液的量滲出液的性質(zhì)周圍皮膚情況,二嗅,1、距離傷口5~10cm處辨別傷口散發(fā)的氣味2、若發(fā)現(xiàn)傷口有異味，應(yīng)注意是否因敷料更換次數(shù)不當(dāng)引起3、去除敷料，辨別滲出

20、液的氣味4、清洗傷口后，辨別傷口氣味。,三觸,疼痛腫脹軟硬度溫度,四量,長寬深潛行傷口測(cè)量二維測(cè)量：長寬,三維測(cè)量,工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳,,,,,傷口潛行的測(cè)量 順時(shí)針方向測(cè)量及記錄,潛行：是指傷口邊緣下無法用肉眼看到的深部組織壞死。用棉棒或探針沿傷口四周逐一測(cè)量,頭12左 9

21、 右310點(diǎn)潛行3cm6,,,五攝,同一照相機(jī)同一部位同一體位同一角度同一距離同一光亮度同一時(shí)間點(diǎn)：上午、下午,壓瘡描述,部位：骶尾部組織損傷程度：不可分期大小：14×12cm無潛行和竇道基底組織顏色：黑紅黃混合色，50%黑色壞死組織，50%紅黃相間傷口滲液：大量滲液，無異味傷口周圍皮膚：輕度增生、浸漬及色素沉著、創(chuàng)緣有上皮爬行傷口感染：無疼痛：輕度

22、,各級(jí)壓瘡的局部處理方法,,局部可以不用任何敷料避免再受壓，觀察局部皮膚顏色消褪情況減少局部摩擦力，觀察局部皮膚顏色的變化,I度壓瘡------減壓、保護(hù),,使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅,II期壓瘡------吸收滲液、促進(jìn)愈合,1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。,濕性愈合?。?傳統(tǒng)的傷口處理方式,消毒清潔，

23、自然愈合,傷口變干，傷口愈合時(shí)間長,濕性愈合理論基本原理,無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長,角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長,有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能,濕性愈

24、合的優(yōu)點(diǎn),促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。,,,III-IV期壓瘡處理,清除換死組織控制感染傷口滲液管理傷口潛行和竇道的處理,不可分期壓瘡處理,當(dāng)傷口無法確定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無法確定，而不是猜測(cè)記錄屬于幾期。當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織

25、，再確定分期。傷口處理與III-IV期壓瘡方法相同,1.沒有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)。,可疑深部組織損傷：,謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)早期可用水膠體敷料，使表皮軟化,預(yù)防和處理壓瘡的誤區(qū),對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,,,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量

26、縮短床頭抬高的時(shí)間？?。?＜30°， ＜30′）,蕎麥墊\海綿墊\自制水墊,,,Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。,,,,當(dāng)用于1期PU的部位，局部血供減少10-15%。,不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。,,,1.頻繁、過度清潔皮膚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),,,2.酒精等

27、消毒劑擦拭皮膚,3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者,,,,,避免使用堿性清潔劑,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處,,,,,正確評(píng)估病人,哪些人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)？,,危險(xiǎn)的程度如何？,,,壓瘡上報(bào)流程,內(nèi) 容,Braden評(píng)分表,壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)流程,,,1,3,2,評(píng)估方法,4,有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)可操作性強(qiáng)護(hù)士容易掌握,,,,,,,,Bra

28、den評(píng)分法 優(yōu)勢(shì),Braden評(píng)分法 不足,⑴營養(yǎng)指標(biāo)只包含了攝入部分，對(duì)營養(yǎng)代謝障礙和吸收不良等情況無法體現(xiàn)。⑵拒絕翻身和強(qiáng)迫體位的病人不適合用Braden評(píng)分。⑶特殊用藥（去甲腎上腺素的靜滴），病情的危重程度，貧血，住院天數(shù)（﹥12天）等特異性不高。,臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識(shí)不清患者,,,,,測(cè)評(píng)頻度,1、首次入院后2h內(nèi)，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行2

29、、評(píng)估目的：篩選危險(xiǎn)人群3、再次評(píng)估（1） ICU患者和評(píng)分≤12分者需每天評(píng)估記錄一次（2）Braden評(píng)分小于14分，每隔3天復(fù)評(píng)一次（3）病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估,,,評(píng)估方法,五 斷,一 問,二 視,四 論,三 查,評(píng) 估 方 法,⑴原發(fā)病持續(xù)時(shí)間及治療結(jié)果⑵日常飲食結(jié)構(gòu)⑶每日飲食量⑷每日二便排泄?fàn)顩r,⑴觀察患者對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)⑵觀察二便控制情況⑶觀察意識(shí)和瞳孔變化⑷觀察患者半臥位或坐輪椅時(shí)有無下滑現(xiàn)象,⑴檢查患

30、者皮膚溫度，痛覺及其彈性⑵潮濕度⑶肢體在平面上的移動(dòng)能力和空間范圍的活動(dòng)能力,⑴分析討論患者的主要問題⑵Braden計(jì)分項(xiàng)的計(jì)分值,判斷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性：輕度危險(xiǎn)：15-16分（年齡≥70歲者分值 提升至15-18分為輕度危險(xiǎn)）中度危險(xiǎn)：13-14分高度危險(xiǎn)：≤12分,應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng),評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。對(duì)高危人群及時(shí)告知患者及家屬，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，每日

31、指導(dǎo)檢查一次，不正確的及時(shí)糾正。如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動(dòng)，則每周復(fù)評(píng)一次；如果計(jì)分顯示無危險(xiǎn)而且病情穩(wěn)定者，可終止評(píng)分，出院時(shí)評(píng)定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。住院期間病情加重者2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)分，按計(jì)分結(jié)果進(jìn)行分級(jí)預(yù)防。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)需要寫交接記錄： Braden評(píng)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。,預(yù)防措施,輕度危險(xiǎn)（15-16分

32、）,中度危險(xiǎn)（13-14分）,高度危險(xiǎn)（≤12分）,⑴每2小時(shí)翻身一次⑵幫助患者進(jìn)行最大限度的身體移動(dòng)⑶保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置⑷處理危險(xiǎn)因素的存在⑸告知患者及家屬,⑴每2小時(shí)翻身一次⑵30度角側(cè)臥并使用泡沫敷料或軟枕，保護(hù)受壓部位，處理危險(xiǎn)因素⑶根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)⑷報(bào)告護(hù)士長和經(jīng)治醫(yī)生 并每3天評(píng)分1次,⑴每1-2小時(shí)翻身一次⑵ （2）-（4）與中度危險(xiǎn)相同⑸填寫壓瘡預(yù)警報(bào)告表24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)

33、理部⑹每日進(jìn)行評(píng)分⑺床頭掛防壓瘡警示卡⑻嚴(yán)格進(jìn)行床邊交接制度,,壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表,輕度危險(xiǎn)：15-18分中度危險(xiǎn)：13-14分高度危險(xiǎn)：10-12分極度危險(xiǎn)：9分以下,評(píng)分≤12分：每天評(píng)估13-18分：每周評(píng)估一次病情變化隨時(shí)評(píng)估！,入院時(shí)立即評(píng)估：高齡、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、重要臟器功能衰竭、昏迷、腦血管意外急性期、強(qiáng)迫體位如高位截癱、骨盆骨折及偏癱等高危病人。,每周評(píng)估,每天評(píng)估,效果追蹤及評(píng)價(jià),壓瘡