壓瘡的護(hù)理及預(yù)防

1、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,內(nèi)科 程慧,審視壓瘡管理現(xiàn)狀,壓瘡問題廣泛發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)院發(fā)生率為2.5%~8.8%，甚至高達(dá)11.6%住院老年人發(fā)生率為10%~25%脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%~85%，且8%與死亡有關(guān)手術(shù)患者發(fā)生率為4.7%~6.6%,目錄,一、壓瘡的定義二、壓瘡發(fā)生的原因三、壓瘡的評(píng)估四、壓瘡的特征五、中國(guó)護(hù)理壓瘡的分期六、美國(guó)壓瘡分期七、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,壓瘡的定義,壓瘡（pressure

2、 sore）也叫褥瘡，是指局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死。,,壓瘡發(fā)生的原因,（一）力學(xué)因素造成壓瘡的3個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力和剪力，通常是2~3種力聯(lián)合作用所致,壓力,持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因，如臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變體位。單位面積承受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需時(shí)間越短，持續(xù)受壓在2~4h以上，即可引起壓瘡。,摩擦力,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。當(dāng)

3、病人在臥床或坐輪椅時(shí)，皮膚隨時(shí)都受床單或輪椅墊表面的逆行阻力摩擦，如皮膚擦傷后受到汗、尿等浸漬時(shí)，易發(fā)生壓瘡。,剪力,剪力是兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起，與體位的關(guān)系密切。當(dāng)病人半坐臥位時(shí)，可使身體下滑，與髖骨緊鄰的組織跟著骨骼移動(dòng)，但皮膚和床單間存在摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動(dòng)，從而導(dǎo)致剪力的產(chǎn)生，使組織拉開，造成皮膚組織損傷。,,,壓瘡三力的危害,,垂直壓力——造成皮膚缺血性損害摩擦力— —損傷表皮剪

4、切力— —損傷深層皮膚,壓瘡發(fā)生的原因,（二）局部皮膚經(jīng)常受理化因素刺激出汗大小便失禁床單褶皺不平床上碎屑,壓瘡發(fā)生的原因,（三）全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫營(yíng)養(yǎng)不良的病人皮下脂肪少，肌肉萎縮，受壓局部缺血缺氧嚴(yán)重易發(fā)生壓瘡。水腫病人血液循環(huán)不良，皮膚較薄，受壓后易破損而易發(fā)生壓瘡。,壓瘡的評(píng)估,（一）壓瘡易發(fā)的高危人群（1）昏迷、癱瘓者：自主活動(dòng)喪失，長(zhǎng)期臥床，局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓。（2）老年人：機(jī)體活動(dòng)減少，皮膚松弛干燥，缺乏彈

5、性，皮下脂肪萎縮變薄，皮膚受損。（3）身體瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良者：受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)。（4）肥胖者：機(jī)體過重使承重部位的壓力增加。（5）水腫病人：水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了承重部位的壓力,,（6）疼痛病人：為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位，機(jī)體活動(dòng)減少。（7）石膏固定病人：翻身和活動(dòng)受限。（8）大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受潮濕污物的刺激。（9）發(fā)熱病人：體溫升高可致排汗增多，經(jīng)常受潮濕刺激。（10）使用鎮(zhèn)靜劑病人：自身活

6、動(dòng)減少。,壓瘡的評(píng)估,（二）壓瘡的易發(fā)部位,壓瘡的評(píng)估,（三）壓瘡危險(xiǎn)性因素評(píng)估,,,,,中國(guó)護(hù)理壓瘡分期,Ⅰ度壓瘡：淤血紅潤(rùn)期Ⅱ度壓瘡：炎性浸潤(rùn)期Ⅲ潰瘍期：淺度潰瘍期、壞死潰瘍期,中國(guó)護(hù)理壓瘡分期,,,,,,,,,“過去的處理方法”,美國(guó)護(hù)理壓瘡分期,Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑的深部組織損傷難以分期的損害,,,美國(guó)壓瘡組織分期,,,,,,,,,,,總結(jié),壓瘡的治療和護(hù)理Ⅰ期壓瘡：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)展Ⅱ期壓瘡：保護(hù)創(chuàng)面

7、，預(yù)防感染Ⅲ期壓瘡：解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng),壓瘡的預(yù)防及措施,（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓（1）鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位：間歇性解除壓力。一般每2h翻身一次，必要時(shí)1h翻身一次，最長(zhǎng)不超過4h。建立床頭翻身記錄卡。,,（2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：對(duì)易發(fā)生壓瘡的病人，在身體空隙處墊軟枕、海綿墊，必要時(shí)墊氣墊床，使支持體重的面積寬而均勻，從而降低在隆突部位皮膚上所受到的壓力。,（3）骨折病人正確

8、使用石膏、繃帶、夾板固定：松緊要適度、襯墊應(yīng)平整、柔軟。觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色、溫度及末梢血運(yùn)。,（二）避免局部不良刺激（1）保持皮膚的清潔干燥，對(duì)大小便失禁、出汗的病人，及時(shí)洗凈擦干（2）保持床單、被褥清潔、干燥、平整、無碎屑（3）不可使用破損便盆，不可硬塞硬拉，以免擦傷皮膚。,,（三）促進(jìn)局部血液循環(huán)（1）手法按摩(如皮膚已有發(fā)紅，不主張按摩）（2）電動(dòng)按摩器（3）紅外線燈照射,,（四）改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況（1）病情允

9、許的情況下，給以高蛋白、高維生素膳食。（2）適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如硫酸鋅，可促進(jìn)潰瘍的愈合。（3）不能進(jìn)食的病人，鼻飼、靜脈補(bǔ)液等。,出來,勤交班 勤觀察 勤翻身 勤按摩