2016壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

1、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,,目錄,壓瘡的定義,壓瘡（pressure sores)也叫褥瘡： 是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。 在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見(jiàn)，特別是癱瘓患者 。。,壓瘡的特征,發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口

2、狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生,壓瘡的評(píng)估（影響因素）,壓瘡的評(píng)估：壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。內(nèi)在因素：營(yíng)養(yǎng)不良 運(yùn)動(dòng)障礙 感覺(jué)障礙 急性病 年齡 體重 血管病變等。外在因素：壓力 摩擦力

3、剪切力 潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢(shì) 移動(dòng)病人的技術(shù) 大小便失禁等。,,壓瘡的評(píng)估 ----一 力學(xué)因素,三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,垂直壓力,局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死 ------垂直壓力。 病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡------摩擦力。,單位面積越

4、大,引起組織壞死所需時(shí)間越短,摩擦力,壓瘡的評(píng)估----其他因素,二 營(yíng)養(yǎng)障礙： 全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。（血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍，當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 ，當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍 ）三潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕

5、，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。四年齡：一般老年人在70歲以上。,壓瘡的評(píng)估----皮膚許多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損傷的報(bào)道如導(dǎo)管，吸氧管，通氣管道，半硬式頸椎項(xiàng)圈等,鼻導(dǎo)管的護(hù)理,耳廓的護(hù)理,吸氧管的護(hù)理,深靜脈穿刺的護(hù)理,氣管切開(kāi)的護(hù)理,各種設(shè)備導(dǎo)管的放置,2.側(cè)臥位,3.俯臥位,4.坐位,5.3—8.0KPa,6.7KPa,,10KPa,,人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa,1

6、.仰臥位,常見(jiàn)部位,,,,,,,,,,Ⅰ期瘀血紅潤(rùn)期,Ⅱ期炎性浸潤(rùn)期,Ⅲ期淺表潰瘍期,Ⅳ期壞死潰瘍期,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),淤血紅潤(rùn)期（Ⅰ度壓瘡） 局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無(wú)腫熱反應(yīng)。此期皮膚完整性未被破壞，為可逆性改變，及時(shí)去病因可阻止壓瘡的發(fā)展處理措施：1.此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，護(hù)士應(yīng)該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。2.增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。3.改善局部的血液循

7、環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝取和增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。,正常皮膚結(jié)構(gòu),炎性浸潤(rùn)期（Ⅱ度壓瘡）損傷達(dá)到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。處理措施：此期應(yīng)該保護(hù)皮膚，避免感染。除加強(qiáng)上述的措施外，有水泡應(yīng)：小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水泡：用無(wú)菌注射器抽取泡內(nèi)液體（不剪去表皮）涂消毒液，無(wú)菌敷

8、 料包扎。,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),潰瘍期：淺表潰瘍期（Ⅲ壓瘡） 真皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成。處理措施 盡量保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25厘米照射，1-2次每日，10-15分每次，照射后以外科無(wú)菌換藥法處理創(chuàng)面。還可以采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),潰瘍期：壞死潰瘍期（

9、Ⅳ期） 重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。處理措施 清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。 如瘡面有感染，輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。 潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面。 潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過(guò)氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。,正常皮膚結(jié)構(gòu),

10、預(yù)防措施,定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入,,減 壓,解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位,,避免局部組織長(zhǎng)期受壓－定時(shí)翻身,,,,保護(hù)骨隆突處,,氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護(hù)設(shè)備.,正確使用石膏、夾板及繃帶固定,避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激,保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干

11、燥、平整無(wú)碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑,促進(jìn)局部血液循環(huán)－全背按摩,嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的 壓瘡！,,襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,增進(jìn)營(yíng)養(yǎng),,預(yù)防壓瘡新理念,預(yù)防壓瘡新理念,翻身--減壓,,,900,,300,,,注意,預(yù)防壓力的誤區(qū),對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,,,,,分隔式氣圈,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量

12、使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。?＜30°， ＜30′）,蕎麥墊\海綿墊\自制水墊,,預(yù)防壓力的誤區(qū),Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。,,,,不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。,,,1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),,,2.酒精等消毒劑擦

13、拭皮膚,3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者,,,,,避免使用堿性清潔劑,,,康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼,摩擦力的預(yù)防,翻身床,正確的翻身手法,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處,,,,壓瘡護(hù)理總結(jié),評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化每2h翻身1次保持床頭低于30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體不