新生兒腹膜透析

1、新生兒腹膜透析,安康市中心醫(yī)院張森山,主要內(nèi)容,定義和原理,適應(yīng)癥和禁忌癥,注意事項(xiàng)和常見(jiàn)問(wèn)題,并發(fā)癥和處理,透析液成分和配制,腹膜透析流程,過(guò)程監(jiān)測(cè)處理和停止指征,腹膜透析是利用腹膜作為半透膜，向腹膜內(nèi) 注入透析液，借助毛細(xì)血管內(nèi)血漿及腹膜腔內(nèi)的透析液中的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過(guò)彌散（diffusion)和滲透（osmosis)原理以清除體內(nèi)代謝廢物及儲(chǔ)留過(guò)多的水份。 腹透液清除水是依賴葡萄糖濃度，毒素清除是靠腹透液在人

2、體的存留時(shí)間,腹膜透析定義和原理：,腹膜上有許多微小孔洞，象是一個(gè)天然的濾網(wǎng),,腹膜,代謝廢物由血液中離開(kāi)并進(jìn)入透析液內(nèi),此作用稱為彌散,代謝廢物從濃度高的血液中彌散至濃度低的透析液內(nèi)。,彌散作用與保留時(shí)間呈正相關(guān)。,,,,,,透析液中含有葡萄糖，所以血液中多余的水分會(huì)通過(guò)腹膜進(jìn)入到腹透液中,此過(guò)程稱為滲透,葡萄糖可以吸引出液體(象磁鐵一樣)，所以多余的水分會(huì)流進(jìn)透析液中。,滲透作用與葡萄糖濃度呈正相關(guān)。,透析適應(yīng)

3、癥,嚴(yán)重液體負(fù)荷，有肺水腫、腦水腫的傾向血鉀≥7.0mmol／L，心電圖有高鉀表現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒，動(dòng)脈血pH35.7mmol／L，其他,1、絕對(duì)禁忌證（1） 腹膜廣泛粘連或纖維化。（2） 腹部或腹膜后手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜缺損。（3） 外科無(wú)法修補(bǔ)的疝。2、相對(duì)禁忌證（1） 腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管。（2） 腹腔有局限性炎性病灶。（3） 腸梗阻。（4） 嚴(yán)重炎癥性或缺血性腸病。（5） 嚴(yán)重肺功能不全。（6） 嚴(yán)

4、重腹部皮膚感染。（7） 長(zhǎng)期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足所致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。,,腹膜透析的禁忌癥,禁忌癥,腹透液配制基本原則,電解質(zhì)的成分和濃度與正常血漿相似,滲透壓不應(yīng)低于血漿滲透壓,根據(jù)患兒具體情況加入適當(dāng)藥物如抗生素、肝素、鈣、胰島素等，不能加堿性液,腹透液基本成分,透析液的調(diào)整,鉀 根據(jù)血鉀調(diào)節(jié)，無(wú)鉀、2mmol/L、 4mmol/L,葡萄糖 提高滲透壓、供給能量,10g/L葡萄糖，升高滲透壓55.5mOsml/L,1.5

5、%4.5%交替使用,提高血糖引起腹痛和蛋白質(zhì)丟失腹膜增厚，通透率降低,透析液的調(diào)整,加入抗生素指征,導(dǎo)管插入初期，手術(shù)整復(fù)或重置透析管后,疑有腹膜炎,氨芐西林50mg/L透析液頭孢唑林鈉 50mg/L透析液,透析液的調(diào)整,加入肝素指征,插管后最初2周,每周透析日數(shù)在2天以下者,有腹膜炎或其他腹膜刺激表現(xiàn)者,透析液中有纖維素條或血塊或血性透出液者,糾正導(dǎo)管移位或手術(shù)整復(fù)后，為防止導(dǎo)管阻塞,肝素用量4~6.25mg/L

6、,腹膜透析流程,置入導(dǎo)管透析前準(zhǔn)備透析透析護(hù)理,透析管置入,膀胱直腸窩,,透析前準(zhǔn)備,測(cè)量體溫、脈搏、血壓及體重，并記錄,按醫(yī)囑配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰島素），稱量并記錄,透析液預(yù)熱,透析方法,透析原則,嚴(yán)格無(wú)菌操作,每次入量15~20ml/kg, 周期逐漸延長(zhǎng),觀察并記錄透出液性狀，定期檢量、培養(yǎng),記錄每次出入量,透析過(guò)程,灌入---勻速用輸液泵15-30min內(nèi)泵入,保留---30min以上,放液--- 30min

7、以上,重復(fù)以上步驟,透析護(hù)理,接觸管路前洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作,切口護(hù)理，有無(wú)紅、腫、熱、痛,管路護(hù)理，注意有無(wú)移位,滲出液觀察，及時(shí)送檢,1、任何三通管操作前要事先想好，在心中演練后再操作，否則容易造成污染，在打開(kāi)三通前要確認(rèn)關(guān)閉廢液通道；2、泵入液體過(guò)程要水浴加熱，延長(zhǎng)管放近端加熱，保持近腹腔透析管處溫度適宜；3、三通管短端對(duì)應(yīng)通道關(guān)閉，抽取透析液后隨手關(guān)閉透析管路，防止腹腔液體或廢液倒流污染；4、放液時(shí)10-15min監(jiān)測(cè)血壓

8、，必要時(shí)液體復(fù)蘇；5、如果發(fā)生堵管或者引流不暢，不要用負(fù)壓抽吸，以免網(wǎng)膜等組織吸入。,,注意事項(xiàng),細(xì)節(jié)決定成敗 ---要想時(shí)針走的準(zhǔn)，秒針必須走的準(zhǔn),導(dǎo)管常見(jiàn)問(wèn)題,腹透并發(fā)癥——,腹膜炎,過(guò)程監(jiān)測(cè)：那些指標(biāo)？,血糖—至少q12h 可以調(diào)整透析液或靜脈糖成分或加胰島素,血?dú)狻辽賟12h 不管有無(wú)酸中毒，每日均需補(bǔ)充堿性液,生化—前三日每日兩次，穩(wěn)定后每日清晨檢查一次 決定透析是否終止和透析速度、量,引流

9、液—有性狀改變，及時(shí)送檢,尿常規(guī)—監(jiān)測(cè)腎損害指標(biāo),處理原則：每天的液體量如何？,量出為入,入量=前一天尿量+異常丟失量+不顯性失水量-內(nèi)生水量,不顯性失水量：20~30ml/(kg?d) 內(nèi)生水量： 10~20ml/(kg?d) 異常丟失量：吐、瀉、胃腸引流、透析引流液,以5%葡萄糖為主，體重不增或每日下降10~20g，血鈉維持130mmol/L，臨床無(wú)脫水征或水腫。,熱卡：100kcal/(kg?d)熱卡組成：葡萄

10、糖：3g/(kg?d)，一般不推薦3g/(kg?d)以上 脂肪：占30%，脂肪乳劑0.5~2.0g/(kg?d) 蛋白質(zhì)：每日腹透液丟失2-6g，根據(jù)血生化指標(biāo)及腹透液蛋白漏出結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充，補(bǔ)充為生理需要量加上12小時(shí)丟失量。,處理原則：每天的熱卡需要量？,處理原則：積極控制感染,約70%病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)血癥、高鉀、酸中毒。其中1/3死于感染選擇有效無(wú)腎毒性抗生素，根據(jù)GFR調(diào)整劑量、給藥間隔CCr

11、40~60ml/min藥量為正常量75~100%CCr10~40ml/min為正常量50~75%CCr<10ml/min為正常量25~50%,給藥量 =正常人量×病人CCr÷正常人CCr給藥間隔 =正常用藥間隔×正常CCr÷病人CCr,處理原則：何時(shí)停止透析？,循環(huán)穩(wěn)定，沒(méi)有水中毒；尿量大于2ml/kgh；BUN﹤9mmol/L，Cr ﹤80mmol/L；水、酸堿平衡、電