糖尿病-中南校醫(yī)

1、糖尿病,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院內(nèi)分泌科劉澤灝,糖尿病,定義臨床表現(xiàn)分型及診斷治療特殊時(shí)期的糖尿病管理,定義,糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。,糖尿病典型表現(xiàn),,糖尿病高危因素,當(dāng)有以下情況時(shí)，易患糖尿病，請(qǐng)注意監(jiān)測(cè)血糖,糖尿病分型：病因分型,1型糖尿?。ㄒ葝u?細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）　　　A

2、.免疫介導(dǎo)性　　　B.特發(fā)性2型糖尿?。ㄒ砸葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足及以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗）其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1997年ADA建議，1999年WHO評(píng)議）,有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥ 11.1mmol/l (200mg/dl) 或 者空腹血漿葡萄糖濃度≥ 7.0mmol/l（ 126mg/dl) 或 者OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度

3、≥ 11.1mmol/l (200mg/dl),需要在另一天對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行核實(shí),糖尿病前期----糖調(diào)節(jié)受損,糖調(diào)節(jié)受損(Impaired Glucose Regulation; IGR):指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)包括：空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(Impaired Fasting Glucose IFG)：空腹血糖介于6.1 —6.9mmol/l之間糖耐量低減(Impaired Glucose Tolerance IGT )：

4、OGTT2小時(shí)血糖介于7.8—11.0mmol/l之間,糖尿病診斷的注意事項(xiàng),血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機(jī)是指任何時(shí)候，無(wú)須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無(wú)能量攝入至少8-12小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT和IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進(jìn)行指尖血糖和尿糖不能用于診斷,妊娠糖尿病診斷方法、對(duì)象,方法：75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）對(duì)象：妊娠24-28周女性，既往未診斷為糖尿病注：OGTT應(yīng)在空腹8h后的

5、清晨進(jìn)行。,妊娠期糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖≥ 5.1 mmol/l （92mg/dl）1 h 血糖 ≥ 10.0 mmol/l （180mg/dl）2 h 血糖 ≥ 8.5 mmol/l （153mg/dl）超過(guò)上述任何一次靜脈血漿葡萄糖值即可診斷為妊娠期糖尿病。,注意事項(xiàng),在第一次孕前檢查時(shí)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法篩查尚未診斷為2型糖尿病，但具有危險(xiǎn)因素的女性。若血糖達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，此次應(yīng)診斷為2型糖尿病，而不是妊娠

6、期糖尿病。對(duì)于未診斷糖尿病的妊娠女性，應(yīng)在24-28周應(yīng)用75g OGTT方法篩查妊娠期糖尿病（GDM），具體診斷標(biāo)準(zhǔn)同前。,糖尿病治療的五駕馬車,糖尿病教育與心理治療 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療：口服降糖藥、胰島素治療 糖尿病自我監(jiān)測(cè),飲食治療的好處,降低高血糖減肥預(yù)防和治療并發(fā)癥改善整體健康水平,維生素、無(wú)機(jī)鹽要充足,搭配合理化,蛋白質(zhì)占15-20%,脂肪占25-30%,碳水化合物占50-6

7、0%,控制總熱飲食均衡 合理搭配,運(yùn)動(dòng)治療的好處,改善血糖促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝,運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥,病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病－最佳適應(yīng)癥穩(wěn)定期的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病,運(yùn)動(dòng)治療的禁忌癥,合并各種急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活動(dòng)后加重嚴(yán)重糖尿病腎病糖尿病足嚴(yán)重的眼底病變新近發(fā)生的血栓

8、有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳,運(yùn)動(dòng)類型---有氧運(yùn)動(dòng),概念：大肌肉群運(yùn)動(dòng)消耗葡萄糖、動(dòng)員脂肪、刺激心肺常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)形式有：行走、慢跑、爬樓梯游泳騎自行車跳舞打太極拳、打球等,運(yùn)動(dòng)類型---無(wú)氧運(yùn)動(dòng),概念通常為特定肌肉的力量訓(xùn)練由于氧氣不足，使乳酸生成增加，導(dǎo)致氣急、肌肉酸痛等常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)形式：舉重 一百米賽跑不主張采用此種運(yùn)動(dòng),重點(diǎn)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目簡(jiǎn)介 —

9、步行,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小，比較安全特別適合年齡較大，身體較弱的患者建議從慢速步行開(kāi)始，逐漸增加步行速度中間可穿插爬坡或登臺(tái)階等,運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)的選擇,餐后1小時(shí)左右運(yùn)動(dòng)較好，不易低血糖早晨運(yùn)動(dòng)，只要運(yùn)動(dòng)時(shí)間掌握得當(dāng)，沒(méi)有不適，亦可接受只要有運(yùn)動(dòng)的觀念，平時(shí)在生活中、工作中都可以運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)、運(yùn)動(dòng)內(nèi)容也可以靈活選擇和應(yīng)用避開(kāi)藥物作用高峰，以避免發(fā)生低血糖,運(yùn)動(dòng)前后的注意事項(xiàng),運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備 身體檢查 同醫(yī)生共同討論：目前的

10、病情是否適合運(yùn)動(dòng)及應(yīng)注意的問(wèn)題運(yùn)動(dòng)三部曲5~10分鐘熱身運(yùn)動(dòng)20~30分鐘5~10分鐘放松活動(dòng),糖尿病監(jiān)測(cè)的意義,有利于判定并掌握病情控制程度有利于及時(shí)調(diào)整治療方案，以使病情獲得最佳控制有利于及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療各種急性病發(fā)癥有利于及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療各種慢性病發(fā)癥有利于改善病人的生活質(zhì)量，并最終延長(zhǎng)其壽命,空腹血糖,指隔夜禁食8-10小時(shí)后進(jìn)早餐前檢測(cè)的血糖。意義：決定全天血糖的主要因素，用藥初期觀察及評(píng)價(jià)藥物療

11、效的重要指標(biāo)。正常值：4.4~6.1mmol/L(2010中國(guó)糖尿病指南新的控制目標(biāo)為3.9-7.2mmol/L),餐后血糖,進(jìn)餐后2小時(shí)的血糖值（從進(jìn)第一口食物開(kāi)始計(jì)時(shí)）意義：利于檢出高血糖正常值：4.4~8.0mmol/L(2010中國(guó)糖尿病指南新的控制目標(biāo)為<10mmol/L) ）,關(guān)于糖化血紅蛋白（HbA1c）,優(yōu)點(diǎn)：反映三個(gè)月血糖平均水平，評(píng)價(jià)血糖控制的金指標(biāo)缺點(diǎn)：不能反映血糖波動(dòng)的情況，不能代替血糖監(jiān)

12、測(cè)控制在多少合適？理想：＜6.5%(最新標(biāo)準(zhǔn)＜7.0%),口服降糖藥物治療原則,口服抗糖尿病藥(OAD)治療前須強(qiáng)調(diào)如下基礎(chǔ)治療。·病人教育 ·飲食調(diào)整 ·適當(dāng)體力活動(dòng)·血糖和尿糖監(jiān)測(cè) 經(jīng)上述基礎(chǔ)治療，2周后仍未達(dá)標(biāo)者，可予以藥物治療。,,,口服降糖藥(OHA)分類,磺脲類胰島素促分泌劑第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列齊特，

13、 格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑瑞格列奈那格列奈,雙胍類苯乙雙胍二甲雙胍葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖米格列醇噻唑烷二酮類羅格列酮吡格列酮,促 泌 劑,非 促 泌 劑,各類藥物的作用部位,諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲類胰島素,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,↓葡萄糖苷 酶抑制劑,腸道,高血糖,↑HGP,肝臟,↓葡萄糖攝取,肌肉,

14、↓二甲雙胍±胰島素增敏劑,↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑,二甲雙胍,特點(diǎn)：主要是減少肝糖輸出，改善胰島素抵抗——主要針對(duì)空腹血糖優(yōu)點(diǎn)：減體重，降血脂，療效可，單用無(wú)低血糖，便宜，“百搭”缺點(diǎn)：胃腸道反應(yīng)大，腎功能異常時(shí)[（男性≥1.5mg/dL(132.6umol/L)， 女性≥1.4mg/dL(123.8umol/L）]時(shí)禁用，老年人慎用療效：HbA1c1.5-2.0%,與諾和龍的合用,不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者,心臟

15、病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者,噻唑烷二酮類,羅格列酮與吡格列酮優(yōu)點(diǎn)：唯一一個(gè)針對(duì)2型糖尿病發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗治療的藥物，減輕高胰島素血癥，“百搭”缺點(diǎn)：心血管、增重、貧血，價(jià)格昂貴療效：HbA1c1.0-1.5%,噻唑烷二酮類副作用,水腫、體重增加心功能，肝功能異常貧血及紅細(xì)胞減少,a糖苷酶抑制劑——拜糖平,優(yōu)點(diǎn)：降低餐后血糖，單用無(wú)低血糖，不增加體重，吸收入血“少”，臨床用藥“

16、百搭”。缺點(diǎn)：胃腸道反應(yīng)大（60%），嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率在25ml/min以下）禁用，注意肝功能療效：HbA1c0.5-1.0%,α－糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng),主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛,磺脲類藥物,特點(diǎn)：促進(jìn)胰島素分泌。每片磺脲類藥物降糖效果相當(dāng)優(yōu)點(diǎn)：降糖效果可，部分可一天一次服藥，依從性好,長(zhǎng)效類藥物有“血糖依賴性” 缺點(diǎn)：低血糖發(fā)生率較高，腎功能異常時(shí)慎用,格列奈類,特點(diǎn)：短效促泌劑。無(wú)腎功能禁忌

17、。優(yōu)點(diǎn)：降低餐后血糖，低血糖相對(duì)較少。,諾和龍®安全性,腎臟安全性高低血糖極少對(duì)心血管有益胃腸道反應(yīng)少不加速β細(xì)胞功能衰竭,口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） ?-糖苷酶抑制劑,,,,,,,雙胍類,噻唑烷二酮類,糖尿病治療藥物對(duì)妊娠的影響,其他糖尿病治療藥物,1902年：發(fā)

18、現(xiàn)腸道分泌可以促胰島素分泌的物質(zhì)1932年：首次定義為腸促胰素，包括GLP-1和GIP1966年：首次發(fā)現(xiàn)DPP4，是滅活GLP-1的酶1986年：2型糖尿病患者的DPP4水平降低1995年：發(fā)現(xiàn)DPP4具有降糖作用,其他糖尿病治療藥物,GLP-1（胰高糖素樣多肽）：一種由腸道內(nèi)分泌L細(xì)胞攝取營(yíng)養(yǎng)素后分泌的腸促胰素.它通過(guò)胰腺內(nèi)分泌及胰腺外分泌兩方面作用來(lái)發(fā)揮降低血糖、調(diào)節(jié)體內(nèi)葡萄糖穩(wěn)態(tài)作用.,其他糖尿病治療藥物,胰

19、腺內(nèi)作用機(jī)制：GLP-1促進(jìn)葡萄糖依賴的胰島素分泌及合成、抑制胰高血糖素分泌,并且促進(jìn)β細(xì)胞增殖再生、抑制β細(xì)胞凋亡。胰腺外作用機(jī)制：GLP-1抑制食欲、減慢胃排空、減少糖原合成、增加外周葡萄糖利用。,其他糖尿病治療藥物,DPP4酶抑制劑：延長(zhǎng)和增加GLP-1活性,其他糖尿病治療藥物,研發(fā)策略：1、研發(fā)GLP-1類似物：艾塞那肽（百泌達(dá)）2、研發(fā)DPP4酶抑制劑：西格列?。ń葜Z維），沙格列汀,什么是胰島素？,人體胰腺B細(xì)胞分泌

20、的體內(nèi)唯一能降低血糖的物質(zhì)。幫助細(xì)胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范圍,,,胰島素分泌與血糖的關(guān)系,,,,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,胰島素,血糖,a.m.,p.m.,早餐,中餐,晚餐,,,75,50,25,0,,,,,基礎(chǔ)胰島素,基礎(chǔ)血糖,Insulin(µU/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,胰島素的分泌時(shí)相,第一時(shí)相：快速分泌相

21、 ?細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱第二時(shí)相：延遲分泌相 快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins)

22、,第一時(shí)相,第二時(shí)相,,,時(shí)間 (分鐘),血漿胰島素 mU/L,,,,靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,為什么要補(bǔ)充胰島素？,胰島素就像一把鑰匙，開(kāi)啟葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的大門糖尿病均存在胰島素不足 ，沒(méi)有鑰匙則葡萄糖無(wú)法利用，因此需要補(bǔ)充胰島素,隨 著 β 細(xì) 胞 功 能 下 降2型糖尿病治療應(yīng)與之相配,,,時(shí)間 (年),,,診斷,飲食控制和生活方式改變,口服降糖藥,基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,每日兩次預(yù)混胰島素 或 基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素,β細(xì)

23、胞數(shù)量,亞太地區(qū)2型糖尿病治療指南 （2007）,胰島素,對(duì)于那些使用最大劑量口服降糖藥但是HbA1c>6.5%就要考慮使用胰島素治療在糖尿病病程的任何一個(gè)時(shí)期，包括一開(kāi)始診斷時(shí)，如果出現(xiàn)非飲食控制和生活方式所引起的體重下降強(qiáng)烈推薦早期使用胰島素治療對(duì)于那些難以分型的消瘦癥狀明顯的糖尿病患者，應(yīng)將胰島素作為一線治療,2007年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》：根據(jù)患者體重選擇治療方案，胰島素治療大大提前,超重、肥胖患者（BM

24、I>24kg/m2）,非超重患者（BMI<24kg/m2）,超重BMI ≥24kg/m2，肥胖BMI ≥28kg/m2,飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑,3個(gè)月后HbA1c＞6.5％,飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋二甲雙胍,3個(gè)月后HbA1c＞6.5％,3個(gè)月后HbA1c＞6.5％,加用胰島素,加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮

25、類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑,加用胰島素,2007年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》,胰島素用量,胰島素起始用量：1型糖尿病 0.5-1.0u/kg.d2型糖尿病0.4-0.8u/kg.d分配方案：預(yù)混胰島素，一天兩次注射。根據(jù)飲食習(xí)慣，可分為早2/3，3/5，1/2；晚1/3，2/5，1/2三短一長(zhǎng)：三餐前短（速）效+睡前長(zhǎng)效。短（速）效占總量1/2，長(zhǎng)效占總量1/2。,諾和諾德胰島素全產(chǎn)品,圖 示,諾

26、和銳®胰島素類似物系列,諾和銳®迅速解離,常規(guī)人胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,諾和銳?,,,毛細(xì)血管壁,,,,,,,,,,,,,,,,皮下組織,,起效時(shí)間：10-20分鐘達(dá)峰時(shí)間：40-60分鐘作用持續(xù)時(shí)間：3-5小時(shí),由于諾和銳?分子結(jié)構(gòu)的改變，即由門冬氨酸替代普通人胰島素B鏈28位的脯氨酸后的類似物，使其分子間的聚合力降低，皮下注射后由六具體迅速裂解成單體而被吸

27、收，因而，與普通人胰島素相比， 諾和銳?吸收更快，起效更快。,,胰島素的注射部位是哪里？,注射部位的輪換,間距2.5cm, (約兩個(gè)手指的寬度)不要在距臍部 5 cm的范圍內(nèi)注射胰島素,2010中國(guó)2型糖尿病防治指南,,特殊時(shí)期糖尿病管理,妊娠糖尿病血糖控制目標(biāo)空腹血糖 ≤ 5.3 mmol/l (95 mg/ml) 或餐后1h血糖≤ 7.8 mmol/l (140mg/ml)或餐后2h血糖≤ 6.7 mmo

28、l/l (120mg/ml)注：上述值均為母體毛細(xì)血管血糖濃度,特殊時(shí)期糖尿病管理,糖尿病合并妊娠血糖控制目標(biāo)空腹，睡前，夜間血糖控制于 3.3-5.4mmol/l (66-99mg/dl)餐后血糖峰值控制于5.4-7.1mmol/l (100-129mg/dl)HbA1c < 6.0%注：患者妊娠前已診斷1型或2型糖尿病，且能耐受上述血糖目標(biāo)而無(wú)低血糖發(fā)作。,特殊時(shí)期糖尿病管理,圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)術(shù)前血糖：

29、 擇期手術(shù)：術(shù)前3天隨機(jī)血糖控制在8mM左右（6-10mM） 急診手術(shù)：隨機(jī)血糖< 13.3mM術(shù)中血糖：8-11mM術(shù)后血糖：與術(shù)前大致相同,特殊時(shí)期糖尿病管理,注意事項(xiàng)：麻醉方式選擇：全麻對(duì)空腹血糖影響最大。糖尿病患者優(yōu)先選擇硬膜外，局麻。術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)：全麻患者建議1h/次 小手術(shù)：30min-1h完成，術(shù)后進(jìn)食不受影響的手術(shù)，可在術(shù)前1d晚餐停用半衰期長(zhǎng)的口服