外科術(shù)后補(bǔ)液

1、1外科補(bǔ)液外科補(bǔ)液補(bǔ)液的量和質(zhì)：補(bǔ)液的量和質(zhì)：一、量:1.根據(jù)體重調(diào)整2.根據(jù)體溫，37c，每升高一度，多補(bǔ)3－5mlkg。3.特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）二、質(zhì)：1.糖，一般指葡萄糖，250－300g2.鈉，一般指氯化鈉，4－5g3.鉀，一般指氯化鉀，3－4g4.一般禁食3天內(nèi)不用補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。大于三天，每天補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。三、注意：1.根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖

2、尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科?？茣?huì)診。2.根據(jù)病人的實(shí)際病情，對(duì)液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3.根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20％脂肪乳250ml。5.糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：①老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI，按5：1給，因

3、為手術(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。②糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。5克糖加1單位胰島素對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下每天生理需要量為2500－3000ml，下面我講具體給一個(gè)簡單的方案為例：10％GS1500ml，5%GNS1500ml，10%Kcl30ml（算一下前面講的是否吻合）。（1）“見尿補(bǔ)鉀”:一般以尿量超過40m

4、ld或500mld方可補(bǔ)鉀。（2）補(bǔ)鉀量依血清鉀水平而定.如僅是禁食者一般每天給予生理需要量氯化鉀2~3克即可；嚴(yán)重缺鉀者（血清鉀多2＜2mmolL），每日補(bǔ)氯化鉀總量不宜超過6~8g，但嚴(yán)重腹瀉急性腎衰竭多尿期等特殊情況例外。（3）補(bǔ)鉀濃度:不宜超過40mmolL(氯化鉀3gl)應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注禁止直接靜脈推注以免血鉀突然升高致心臟停搏.（4）補(bǔ)鉀速度:不宜超過20~40mmolh.成人靜脈滴注速度不超過80滴min.補(bǔ)液補(bǔ)液(1)

5、制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量(第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l／2量)②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量體溫每升高1度每千克體重應(yīng)補(bǔ)3～5m／液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。③每日正常生理需要液體量，200Oml計(jì)算補(bǔ)什幺補(bǔ)液的具體內(nèi)容根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡

6、萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等③補(bǔ)熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5％碳酸氫鈉或112％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。怎么補(bǔ)具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用肢體②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘6O滴相當(dāng)于每小時(shí)250m1注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度直壁；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快(2)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)3心血管疾患、復(fù)

7、合腦外傷或老年病人，則要求偏低。②安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。④無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動(dòng)較早，較為可靠。⑥無明顯血液濃縮。但在嚴(yán)重大面積燒傷

8、，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過量。⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。⑧維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時(shí)，多表明心輸出能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多

9、者，可考慮測量肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺動(dòng)脈楔入壓（PWAP）以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。6、輸液指標(biāo)中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時(shí)調(diào)整治療，做到迅速準(zhǔn)確。靜脈輸液通道必須良好，必要時(shí)可建立兩個(gè)，以便隨時(shí)調(diào)整輸液速度，均勻補(bǔ)入，防止中斷。一、一、歷史與進(jìn)展：歷史與進(jìn)展：20世紀(jì)60年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenoushyperalimentation)。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的

10、治療措施，正在向組織特需營養(yǎng)（TissuespecificNutrent）、代謝調(diào)理(MetabolicIntervention)、氨基酸藥理學(xué)(AminoAcidPharmacoloy)等方向進(jìn)一步研究、發(fā)展。歷史的經(jīng)驗(yàn)值得注意：腸外營養(yǎng)起步時(shí)，由于對(duì)輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就

11、懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。二、二、應(yīng)用全腸外營養(yǎng)應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則：的準(zhǔn)則：1、TPN作為常規(guī)治療的一部分：①病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴(yán)重腹瀉等。②大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。③中重度急性胰腺炎。④胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。⑤重度分解代謝病人，胃腸功能5~7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如＞50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥

12、，腸道炎性疾病。2、TPN對(duì)治療有益：①大手術(shù)：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。②中等度應(yīng)激：7~10天內(nèi)不能進(jìn)食。③腸外瘺。④腸道炎性疾病。⑤妊娠劇吐，超過5~7天。⑥需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前7~10天予TPN。⑦在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。⑧炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再?zèng)Q定是否手術(shù)。⑨大劑量化療病人。3、應(yīng)用TPN價(jià)值不大：①輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功