行頭顱cta示多發(fā)動脈瘤

1、河南省人民醫(yī)院二內神二,病例討論,責任護士杜紅妍,一、一般資料,董素娥，女，73歲，蛛網膜下腔出血。 患者于2010年8月31日19:00由介入科轉入，平車推入病房。代主訴：突發(fā)頭痛伴意識喪失12h。呈昏睡狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，查體不配合，右側肢體活動較左側差，雙側巴氏征陽性。行頭顱CTA示：多發(fā)動脈瘤、蛛網膜下腔出血。因體質虛弱，高齡，且并發(fā)肺部感染，無法進行介入治療而轉入我科。目前患者

2、呈嗜睡狀態(tài)，左側瞳孔直徑約3mm，右側瞳孔直徑約2mm，對光反射遲鈍，偶有煩躁不安，呼吸暫停，舌后墜，發(fā)熱最高至38.2℃，咳嗽咳痰無力，抗生素應用后癥狀較前減輕，體質消瘦，營養(yǎng)不良，大小便失禁，留置針應用，留置胃管及尿管，尿液清晰，尿量正常 。,二、治療措施,治療措施：一級護理低鹽、低脂、鼻飼飲食脫水降顱壓，防止血管痙攣祛痰，抗生素應用脂溶性和水溶性維生素補充營養(yǎng)胃粘膜保護劑應用，預防應激性潰瘍出血緩瀉劑應用，保

3、持大便通暢,三、主要輔助檢查陽性結果,頭顱CTA結果示多發(fā)動脈瘤X線診斷結果示：兩肺部感染 電解質示：Na 131↓（136-148mmol/l） Cl 95↓（98-109mmol/l）心肌酶示：乳酸脫氫酶 289↑（114-240u/l）肝功能示： 谷草轉氨酶 60↑（0-40u/l） 心電圖示：竇性心律、Ⅰ0房室傳導阻滯 ； 血糖示：空腹 9.0mmol/l

4、餐后2h 12.6mmol/l,四、主要護理診斷、預期目標及護理措施,（一）意識障礙相關因素：與腦部受損、水電解質酸堿平衡紊亂有關 預期目標：患者恢復原本的意識狀態(tài)護理措施： 1、嚴密觀察病人的生命體征、瞳孔、對光反射、神志的變化； 2、及時監(jiān)測電解質的變化； 3、加床檔、約束帶應用，防止墜床發(fā)生。,四、主要護理診斷、預期目標及護理措施,（二）疼痛相關因素：與顱壓過高及組織炎癥刺激有關 預期目標：患

5、者無煩躁不安，訴疼痛減輕或消失 護理措施： 1、調整舒適臥位，頭偏向一側，床頭抬高300 ，操作時動作要輕柔，減少周圍不良刺激，注意保護病人的血管，防止液體外滲、靜脈炎的發(fā)生，盡量減輕病人的疼痛； 2、根據(jù)病情調節(jié)降壓藥的泵入劑量，定時脫水降顱壓藥物治療，使血壓維持在以往正常血壓較高水平。,四、主要護理診斷、預期目標及護理措施,（三）體溫過高相關因素：與肺部感染及體溫調節(jié)中樞受損有關預期目標：病人體溫保持正常

6、護理措施： 1、頭部置冰袋降溫療法，減輕腦水腫及降低顱內壓； 2、體溫超過38.5℃時給予物理或藥物降溫，觀察退熱效果，出汗多時，注意擦拭皮膚，更換衣物，保暖，正確應用抗生素，充分發(fā)揮藥效。,四、主要護理診斷、預期目標及護理措施,（四）清理呼吸道無效相關因素：與咽反射減弱或消失、分泌物增多、舌后墜有關預期目標：患者呼吸道暢通 護理措施： 1、認真記錄和觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的變化，及早發(fā)

7、現(xiàn)窒息征象，持續(xù)低流量、低濃度吸氧； 2、觀察病人痰液的性質、量，及時吸出口腔及呼吸道內的分泌物，定時翻身、拍背，霧化吸入、祛痰藥物應用； 3、保證有充分的水分攝入，每日約800-1000ml，以降低分泌物的粘稠度，有利于痰液排出，保持呼吸道通暢。,四、主要護理診斷、預期目標及護理措施,（五）有腦疝的危險相關因素：與顱內壓持續(xù)增高有關 預期目標：及早發(fā)現(xiàn)，制止病情發(fā)展，不再發(fā)生腦疝 護理措施： 1、嚴密觀

8、察病人的生命體征、瞳孔、對光反射、神志的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝征象； 2、出現(xiàn)腦疝癥狀時，立即給予20%的甘露醇快速靜點，脫水，降顱壓。,四、主要護理診斷、預期目標及護理措施,（六）體液不足相關因素：與出汗過多、攝入不足、機體消耗量大有關 預期目標：水電解質處于平衡狀態(tài) 護理措施： 1、按營養(yǎng)均衡原則，調配食譜； 2、少量多次胃管注入溫開水及清淡、易消化、高熱量、高蛋白流質飲食，做好口腔護理； 3、如出

9、汗過多，進水時要適當補充鹽類； 4、定時監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、電解質等生化指標的變化。,四、主要護理診斷、預期目標及護理措施,（七）排尿方式改變相關因素：與意識喪失、感覺缺失、留置尿管有關 預期目標：患者不因排尿異常而產生不適，能自控排尿 護理措施： 1、認真觀察記錄尿液的顏色、量、性質，每日清洗外陰及肛周，定時開關引流管，訓練膀胱功能； 2、定時膀胱沖洗，更換引流袋，必要時進行尿培養(yǎng)。,四、主要護理診斷、預

10、期目標及護理措施,（八）便秘相關因素：相關因素：與長期臥床、飲食過少或攝入水分不足有關預期目標：患者能自行排便 護理措施： 1、多進新鮮果汁及粗纖維豐富的食物，適當按摩腹部，活動四肢，促進腸蠕動； 2、觀察大便的性質、次數(shù)、量，必要時緩瀉劑應用。,四、主要護理診斷、預期目標及護理措施,（九）皮膚完整性受損危險相關因素：與長期臥床、局部受壓、體液刺激、皮膚感覺遲鈍有關預期目標：不發(fā)生皮膚破損，家屬知道并掌握皮膚

11、護理的方法 護理措施： 1、定時擦拭及按摩皮膚，保持病人的床鋪干凈整潔，無碎屑，為病人修剪指甲； 2、翻身時減少推、拉、拖動作，制作溫水袋支持腳踝處，防止皮膚損傷及壓瘡形成。,四、主要護理診斷、預期目標及護理措施,（十）缺乏知識相關因素：與發(fā)病突然，對疾病的過程及治療不熟悉有關 預期目標：家屬能了解與疾病相關的知識 護理措施： 1、耐心回答病人家屬的詢問，把各項檢查的目的和方法作詳細介紹；