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文檔簡(jiǎn)介
1、肝穿刺活檢的臨床意義及應(yīng)用,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 官 陽(yáng),我國(guó)是肝病大國(guó)。 在眾多類型及各個(gè)病程的肝病中,檢查評(píng)價(jià)手段主要依靠: ◆靜脈血:肝功能、各種抗原抗體、纖維化相關(guān)指標(biāo) ◆影像學(xué):B超、CT、MRI等,上述檢查只能反應(yīng)肝臟的基本狀況,不能深入細(xì)致地了解肝臟的具體病變及損害程度。,因?yàn)楦闻K代償功能強(qiáng)大,時(shí)常會(huì)有如下情況發(fā)生: ◆肝組織病變已十分明顯,而臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室改變?nèi)比?/p>
2、或者輕微; ◆肝組織形態(tài)學(xué)改變很久以后,才出現(xiàn)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。,為了更早、更準(zhǔn)確了解肝組織的細(xì)微病變,肝穿刺活檢是目前唯一能做到的評(píng)價(jià)手段。,只有了解肝組織的病變類型和程度,才能做到有的放矢,制定有針對(duì)性的治療方案。 正確診斷是正確治療的前提。,①有利于多種肝病的鑒別診斷②了解肝臟病變的程度和活動(dòng)性③提供各型病毒性肝炎的病原學(xué)診斷④發(fā)現(xiàn)早期、靜止或代償期的肝硬化,肝穿刺活檢的作用,⑤有利于藥物選擇和藥物療
3、效判斷⑥鑒別黃疸的性質(zhì)和原因⑦作為慢性肝炎病情、預(yù)后的評(píng)判指標(biāo),①長(zhǎng)期肝功能不良而原因不明者或肝病治療無(wú)明顯效果者 ② 慢性肝炎:用于確診,隨防,療效分析。對(duì)組織炎癥程度和纖維化狀況進(jìn)行分期、分級(jí)以及預(yù)后判斷,肝穿刺活檢的適應(yīng)癥,③酒精性肝?。河糜诰凭愿尾〉脑\斷和預(yù)后分析 ④藥物性肝病:用于用藥史及病史不明確,難于與慢性肝炎鑒別時(shí),⑤感染性疾病 ⑥遺傳代謝性肝病:如糖原累積癥、脂質(zhì)代謝異常、血色病、Wils
4、on病、淀粉樣變性病等,⑦嬰幼兒、成人不明原因的黃疸:如新生兒及嬰兒肝炎綜合征、肝內(nèi)膽汁淤積癥、體質(zhì)性黃疸等 ⑧不明原因的肝、脾腫大,⑨乙型肝炎表面抗原攜帶者 ⑩器官移植:判斷排斥反應(yīng)、感染、血管栓塞、膽道梗阻等,肝穿標(biāo)本的基本要求,一個(gè)理想的肝穿刺標(biāo)本應(yīng)有: ◆足夠的長(zhǎng)度(1-4cm) ◆合適的寬度(約1mm) ◆4個(gè)以上較完整的匯管區(qū),◆常規(guī)光鏡及組織化學(xué)◆免疫組織化學(xué)◆電子
5、顯微鏡,肝穿標(biāo)本的檢查項(xiàng)目,一、常規(guī)光鏡及組織化學(xué) ◆ HE染色:觀察肝臟的基本病變 ◆ Masson三色染色:適于診斷肝纖維化、肝硬化、肝靜脈閉塞性疾病 ◆網(wǎng)狀纖維染色:顯示肝竇網(wǎng)狀支架,竇周纖維化、肝細(xì)胞壞死脫落(竇塌陷)、肝板增厚程度等,◆苦味酸-酸性復(fù)紅染色:適于肝纖維化診斷(膠原呈粉紅色),也能顯示淤膽(呈鮮艷綠色) ◆苦味酸-天狼星紅染色:適于肝纖維化、肝硬化的診斷,可區(qū)分膠原類型,◆
6、 PAS染色:Carnoy固定液或無(wú)水酒精固定,適于診斷肝糖原累積癥,真菌感染的孢子及菌絲 ◆D-PAS染色:適于診斷α1-抗胰蛋白酶缺乏癥??汕宄@示糖蛋白成分,利于觀察小膽管基膜、肝壞死灶內(nèi)的蠟樣物質(zhì)等,◆普魯士藍(lán)染色:鑒別組織、細(xì)胞中的含鐵血黃素(藍(lán)色)。適于血色病,酒精性肝病,陳舊出血灶的診斷 ◆紅氨酸銅染色:用于診斷肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?◆剛果紅染色:適于肝淀粉樣變性病的診斷 ◆油紅O或
7、蘇丹Ⅲ染色:冰凍切片。用于小泡性脂肪肝的診斷,二、免疫組織化學(xué): ◆感染因子:HBV、HCV、CMV、EB、HIV、結(jié)核桿菌、真菌等 ◆CK7、CK19:膽管、小膽管、增生細(xì)膽管陽(yáng)性 ◆CD57:竇內(nèi)肝相關(guān)淋巴細(xì)胞陽(yáng)性,◆CD68:肝竇內(nèi)枯否細(xì)胞陽(yáng)性 ◆α-SMA:增生、活化的肝星狀細(xì)胞陽(yáng)性 ◆CD34:正常肝竇內(nèi)皮細(xì)胞陰性,肝竇毛細(xì)血管化后陽(yáng)性,◆各種ECM成分:顯示LN、FN、Ⅰ、Ⅲ
8、、Ⅳ型膠原等 ◆α1-抗胰蛋白酶:用于α1-抗胰蛋白酶缺乏癥的診斷 ◆泛素:肝細(xì)胞內(nèi)Mallory小體陽(yáng)性,三、電子顯微鏡 電鏡的優(yōu)勢(shì)在于其極高的分辨率,可獲得更多的病理變化信息。 電鏡在肝臟疾病的病因診斷、病情鑒定上有較大優(yōu)勢(shì),應(yīng)常規(guī)用于肝穿刺活檢的病理檢查。,對(duì)于成人難以解釋的肝功能不良及嬰幼兒不明原因的黃疸,應(yīng)積極行肝穿刺活檢,并同時(shí)進(jìn)行光鏡和電鏡檢查,以求獲得更多有用的診斷信息。,對(duì)于嬰幼
9、兒患者,電鏡檢查還可幫助確定一些累及肝臟的先天性遺傳性疾病,如糖原累積癥、尼曼-匹克病、高雪氏病等。,此外,電鏡對(duì)于肝纖維化的早期診斷有明顯幫助。,電鏡標(biāo)本要求: 取1mm3大小的肝組織2-3塊電鏡標(biāo)本固定: 迅速用專用電鏡固定液固定 (2.5%戊二醛固定液),慢性肝炎的基本病理改變: ◆不同程度的肝細(xì)胞變性和壞死 ◆匯管區(qū)及周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn) ◆常伴不同程度的纖維化,慢
10、性肝炎、肝纖維化,一、炎癥、壞死 ◆點(diǎn)、灶狀壞死 ◆碎屑?jí)乃溃≒N) ◆橋接壞死(BN) 碎屑?jí)乃兰皹蚪訅乃朗桥袛嘌装Y活動(dòng)度的重要形態(tài)學(xué)指標(biāo),與預(yù)后關(guān)系密切。,毛玻璃樣肝細(xì)胞多見(jiàn)于HBV無(wú)癥狀攜帶者和輕度慢性肝炎。其出現(xiàn)有助于乙型肝炎慢性化病變的診斷。,慢性肝炎炎癥壞死程度的分級(jí),◆G1: 匯管區(qū)炎癥 變性或少數(shù)點(diǎn)、灶狀壞死◆G2: 輕度PN 變性,點(diǎn)、灶狀壞
11、死, 嗜酸性小體◆G3: 中度PN 變性,融合壞死或見(jiàn)BN ◆G4: 重度PN BN范圍廣泛,累及多個(gè) 小葉,小葉結(jié)構(gòu)失常,匯管區(qū)及周圍
12、 肝小葉內(nèi),二、纖維化 指肝內(nèi)有過(guò)多膠原沉積。 根據(jù)其對(duì)肝結(jié)構(gòu)的破壞范圍、程度和對(duì)肝微循環(huán)影響的大小,分為 4 期(S1-4)。,◆S1:匯管區(qū)擴(kuò)大、纖維化,局限性竇周及小葉內(nèi)纖維化,小葉結(jié)構(gòu)完整。 ◆S2:纖維間隔形成(橋接纖維化),但小葉結(jié)構(gòu)大部分仍保留。 ◆S3:大量纖維間隔,分隔并破壞肝小葉,致小葉結(jié)構(gòu)紊亂,但尚無(wú)假小葉形成。 ◆S4:假小葉形成,早期肝硬化。,輕度慢性
13、肝炎:G1-2及S0-2 中度慢性肝炎:G3及S1-3重度慢性肝炎:G4及S2-4,近年來(lái),一些評(píng)價(jià)肝纖維化程度的血清學(xué)指標(biāo)已應(yīng)用于臨床: ◆透明質(zhì)酸(HA) ◆層粘連蛋白(LN) ◆Ⅲ型前膠原(PCⅢ) ◆Ⅳ型膠原(CⅣ) 但只有肝臟病理學(xué)檢查是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)。,是由自身免疫反應(yīng)引起的肝臟進(jìn)行性、慢性炎癥性疾病。女性較多見(jiàn)。,自身免疫性肝炎,
14、患者有肝功能損害、血漿免疫球蛋白增高、血清中存在多種自身抗體。,病理學(xué)改變以界面性肝炎為特征,伴有匯管區(qū)和匯管區(qū)周圍的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。 重癥患者可出現(xiàn)小葉性肝炎、玫瑰花結(jié)樣改變、橋接壞死等。,AIH的診斷要結(jié)合臨床、血清球蛋白、自身抗體及病理變化并排除其他疾病后綜合判斷。 病理學(xué)改變不僅有助確定診斷,更重要的是通過(guò)形態(tài)學(xué)排除臨床上可能與AIH混淆的其他情況,特別是一些伴有自身抗體的肝病。,是指由于藥物(化學(xué)物質(zhì)
15、)或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害。 ◆藥物及其中間代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的直接毒性作用 ◆特異性體質(zhì)對(duì)藥物的過(guò)敏反應(yīng),藥物性肝炎(中毒性肝炎),肝活檢病理學(xué)◆匯管區(qū)輕~中度擴(kuò)大, 多無(wú)界面炎癥◆匯管區(qū)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)◆可見(jiàn)肉芽腫◆膽管多無(wú)損傷◆肝小葉Ⅲ區(qū)肝細(xì)胞脂肪變◆肝細(xì)胞或毛細(xì)膽管淤膽◆混合性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)( 嗜酸性細(xì)胞多見(jiàn))◆肝細(xì)胞炎癥壞死(融合或橋接壞死,凋亡),◆仔細(xì)詢問(wèn)服藥史對(duì)診斷非常重要
16、◆環(huán)境化學(xué)物質(zhì)眾多,即使無(wú)明確服藥史也不能完全除外藥物性肝損害 ◆排他性診斷,因長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。 ◆酒精性脂肪肝 ◆酒精性肝炎 ◆酒精性肝纖維化和肝硬化,酒 精 性 肝 病,肝細(xì)胞脂肪變性:是指在病理狀態(tài)下,肝細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)游離的脂滴。 ◆大泡性脂肪變性 ◆小泡性脂肪變性
17、 ◆混合性脂肪變性,肝脂肪變性和脂肪肝,◆大泡性脂肪變性 主要見(jiàn)于慢性酒精性肝病、肥胖、糖尿病、飲食蛋白缺乏、吸收不良、慢性感染、消耗性疾病、遺傳代謝性疾病等,◆小泡性脂肪變性 主要見(jiàn)于妊娠急性脂肪肝、Reye綜合征、爆發(fā)性重型肝炎、中毒性休克、中暑、藥物中毒等,脂肪變性的肝細(xì)胞在肝小葉內(nèi)少于33%者,為脂肪變性。 脂肪變性的肝細(xì)胞在肝小葉內(nèi)超過(guò)33%時(shí),診斷為脂肪肝。,Brunt 等的
18、脂變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn): 0 級(jí):肝細(xì)胞脂變?cè)?0~5% Ⅰ級(jí):肝細(xì)胞脂變?cè)?%~33% Ⅱ級(jí):肝細(xì)胞脂變?cè)?33%~66% Ⅲ級(jí):肝細(xì)胞脂變?cè)?66%以上,Edmonson和Peters的脂變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn): 1度:肝細(xì)胞脂變占25%: 2度:肝細(xì)胞脂變占25%~50%; 3度:肝細(xì)胞脂變占50%~75%: 4度:肝細(xì)胞脂變>75%,脂肪肝是最常見(jiàn)的彌漫
19、性肝病之一,可分為: ◆酒精性脂肪肝 ◆非酒精性脂肪肝,既往認(rèn)為,非酒精性脂肪肝預(yù)后較好,進(jìn)展緩慢或不進(jìn)展。 但現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn),約28%病例在首次肝穿刺時(shí),已有不同程度的肝纖維化,國(guó)外報(bào)道則高達(dá)39%。,非酒精性脂肪肝雖臨床表現(xiàn)輕微,但病理上卻有明確的肝損害。 故對(duì)不明原因的肝功能異?;颊撸未┐袒顧z非常必要。,非酒精性脂肪肝可分為:,◆單純性脂肪肝◆脂肪性肝炎◆脂肪性肝纖維化
20、,其他情況合并的脂肪肝:,◆病毒性肝炎與脂肪肝◆藥物和化學(xué)品中毒與脂肪肝◆糖尿病與脂肪肝◆非特異性肝炎與脂肪肝◆妊娠期急性脂肪肝,病毒性肝炎合并脂肪肝的臨床表現(xiàn)與一般肝炎無(wú)明顯區(qū)別。 對(duì)慢性肝炎病人,癥狀輕微或無(wú)癥狀,肝功能長(zhǎng)期輕度異常,尤其是肥胖者,應(yīng)考慮合并脂肪肝可能。 早活檢,早確診,早治療,防止病變進(jìn)展。,遺傳代謝性疾病是由于基因突變引起酶缺陷、細(xì)胞膜功能異?;蚴荏w缺陷,從而導(dǎo)致機(jī)體生化代謝紊亂,造成
21、中間或旁路代謝產(chǎn)物蓄積或終末代謝產(chǎn)物缺乏而引起的疾病。,遺傳代謝性肝病,肝臟是遺傳代謝性疾病最早累及和損害最為嚴(yán)重的器官之一。,遺傳代謝性疾病的診斷主要依靠以下檢查: ◆異常代謝產(chǎn)物檢測(cè) ◆酶活性測(cè)定 ◆缺陷基因分析,此類疾病大多在組織內(nèi)有異常代謝產(chǎn)物蓄積,可形成特征性組織病理和超微病理改變,有助于從形態(tài)學(xué)角度協(xié)助疾病的診斷。,在國(guó)內(nèi)酶學(xué)和基因診斷開(kāi)展并不普遍的情況下,遺傳代謝性疾病的病
22、理學(xué)和超微病理學(xué)診斷無(wú)疑具有不可忽視的實(shí)際意義。,糖原累積癥 為一組先天性糖代謝相關(guān)酶缺陷導(dǎo)致的糖代謝障礙性疾病。 因酶缺陷的種類不同,臨床表現(xiàn)多種多樣,共分十三型。 肝穿刺活檢成為診斷本病的重要手段。,肝活檢病理: 光鏡:肝細(xì)胞腫脹,胞質(zhì)空亮,核居中,酷似植物細(xì)胞。 PAS染色,肝細(xì)胞強(qiáng)陽(yáng)性,不耐受淀粉酶消化。,電鏡:肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)糖原顆粒明顯增多,大量高電子密度的糖原顆粒呈片狀分布或占
23、據(jù)大部分胞質(zhì),其他細(xì)胞器明顯減少。 部分病例伴脂滴增多。,需指出的是,很多慢性肝病會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞的能量代謝發(fā)生改變,引起糖原、脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)積,應(yīng)與本病區(qū)別。,肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?是一種常染色體隱性遺傳銅代謝障礙所引起的全身性疾病。 臨床上主要有肝臟損害、神經(jīng)精神癥狀和角膜色素環(huán)等表現(xiàn)。,典型病例診斷并不困難。 但是,早期患者和少數(shù)表現(xiàn)不典型的患者,確診仍較困難。 其應(yīng)與所有慢
24、性肝病相鑒別,特別是在年輕人。 而且,早期診斷至關(guān)重要。,肝臟病理學(xué)檢查是重要診斷依據(jù)。 組織病理:表現(xiàn)為慢性肝炎或脂肪性肝炎。此外可見(jiàn)糖原化核,大量脂褐素,Mallory小體等。 組化染色:肝細(xì)胞內(nèi)有大量銅鹽沉著,且遠(yuǎn)離匯管區(qū)或纖維間隔。,電鏡:肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)脂褐素顆粒和含有圓形透亮空泡且大小不一的含銅顆粒。 線粒體體積變化,嵴空泡樣變被認(rèn)為是較特異、具診斷價(jià)值的改變。 電子探針微區(qū)分
25、析:肝細(xì)胞內(nèi),特別是溶酶體內(nèi)含銅量顯著增高。,遺傳性血色素沉著?。ㄑ。?為先天性鐵代謝障礙致體內(nèi)鐵過(guò)度蓄積,形成肝硬化、糖尿病、心肌病、性功能減退、關(guān)節(jié)病與皮膚色素沉著等多系統(tǒng)表現(xiàn)的遺傳性疾病。,肝活檢至今仍是疑有血色病患者明確是否有組織鐵負(fù)荷過(guò)重及肝硬化的重要手段。 如有肝硬化檢出,預(yù)示患者死亡的可能性增大。,肝活檢病理: 肝細(xì)胞內(nèi)有大量含鐵血黃素沉積。 鐵染色:肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞、膽管上皮陽(yáng)
26、性。,電鏡:電子致密的含鐵血黃素顆粒分布于肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞內(nèi)。 電子探針微區(qū)分析:上述顆粒內(nèi)鐵含量顯著增高。,遺傳性高膽紅素血癥 即體質(zhì)性黃疸,是一類由于遺傳缺陷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素?cái)z取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合或排泄障礙而引起的高膽紅素血癥的臨床綜合征。,該綜合征可分為二類: 1、非結(jié)合膽紅素增高型: ◆ Gilbert綜合征 ◆ Crigler-Najjar綜合征
27、 2、結(jié)合膽紅素增高型: ◆ Dubin-Johnson綜合征 ◆ Rotor綜合征,Gilbert綜合征 臨床特點(diǎn)為長(zhǎng)期間歇性輕度黃疸,多無(wú)明顯癥狀。主要見(jiàn)于青少年。 肝活檢光鏡檢查基本正常或偶見(jiàn)色素顆粒。,Dubin-Johnson綜合征 臨床特點(diǎn)為長(zhǎng)期性或間歇性黃疸,常見(jiàn)于青年人。 肝活檢肉眼肝臟呈黑色或墨綠色,光鏡下肝細(xì)胞內(nèi)有較多色素顆粒。,G
28、ilbert、Dubin-Johnson綜合征: 電鏡下,肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)均可見(jiàn)色素顆粒明顯增多,多靠近毛細(xì)膽管分布。,α1-抗胰蛋白酶缺乏癥 由于遺傳代謝性缺陷,導(dǎo)致血清中正常α1-AT缺乏,而病理性α1-AT 大量積聚于肝內(nèi),使肝細(xì)胞發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙、炎癥破壞、最終導(dǎo)致肝硬化。,肝活檢病理 光鏡:肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有特征性的圓形小體。 D-PAS染色:胞質(zhì)圓形小體陽(yáng)性。,尼曼-匹克病 又稱鞘磷脂沉
29、積病,常染色體隱性遺傳。,其特點(diǎn)是全身單核巨噬細(xì)胞和神經(jīng)系統(tǒng)有大量含有神經(jīng)鞘磷脂的泡沫細(xì)胞(尼曼-匹克細(xì)胞)。 臨床上至少有五種類型。,肝活檢病理 光鏡:肝臟內(nèi)可見(jiàn)成堆的泡沫樣細(xì)胞。 電鏡下,枯否細(xì)胞和肝細(xì)胞內(nèi)有多個(gè)電子透亮的空泡, 泡內(nèi)有細(xì)板層狀結(jié)構(gòu)。,戈謝病(高雪氏?。?因溶酶體葡萄糖腦苷脂酶缺陷,使葡萄糖腦苷脂貯積在各器官的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中,形成戈謝細(xì)胞。常染色體隱性遺傳。,臨床上表現(xiàn)為
30、多系統(tǒng)的脂質(zhì)沉積,累及骨髓、肝、脾、骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)。肝脾腫大或脾功能亢進(jìn)是常見(jiàn)征象。,肝活檢病理 光鏡:肝竇及匯管區(qū)枯否細(xì)胞數(shù)量增多、體積增大。 電鏡:胞漿內(nèi)溶酶體增多、增大,內(nèi)含直徑不等的微管狀結(jié)構(gòu)。,淀粉樣變性是因淀粉樣蛋白沉積在血管管壁、組織和器官中引起的疾病,多為系統(tǒng)性病變。,肝淀粉樣變性,當(dāng)?shù)矸蹣游镔|(zhì)沉積于肝臟而導(dǎo)致肝臟病理改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí),稱之為肝淀粉樣變性。 發(fā)生率低,誤診率高。,肝活檢病
31、理 光鏡:淀粉樣物質(zhì)呈粉紅色,沉積于肝板之間的肝竇內(nèi)。 剛果紅染色:呈磚紅色,偏光顯微鏡下呈綠色雙折光物質(zhì)。,電鏡:肝細(xì)胞外的Disse間隙增寬,可見(jiàn)大量淀粉樣纖維沉積(僵硬、無(wú)分支、排列無(wú)序、直徑8-11nm)。,新生兒或嬰兒肝炎綜合征應(yīng)與先天性肝外膽道閉鎖癥進(jìn)行鑒別。,膽汁淤積性肝病,早期鑒別診斷有助于膽道閉鎖患兒及時(shí)手術(shù)治療,同時(shí)又可避免對(duì)嬰肝征患兒錯(cuò)誤手術(shù)而加重病情。,當(dāng)臨床上遇到肝病診斷不清或治療效果不佳
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