代謝性腦病的臨床診治鄭東琳

1、,常見代謝性腦病,河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭東琳,主要內(nèi)容,一、意識(shí)和意識(shí)障礙,意識(shí)：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境、自身狀況的認(rèn)識(shí)以及對(duì)二者刺激做出正確反應(yīng)的能力。意識(shí)活動(dòng) 1.覺(jué)醒-與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài) 2.意識(shí)內(nèi)容：感知、思維、記憶、注意、智能、情感等心理過(guò)程。意識(shí)障礙：指?jìng)€(gè)體對(duì)上述意識(shí)活動(dòng)的能力減退或喪失。,一、意識(shí)和意識(shí)障礙,,,,,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明，只有傳入神經(jīng)和中樞整合機(jī)構(gòu)與意識(shí)活動(dòng)障礙

2、有關(guān)。,病理生理和解剖基礎(chǔ),一、意識(shí)和意識(shí)障礙,,維持意識(shí)清醒的解剖基礎(chǔ),1.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性（整合機(jī)構(gòu)-內(nèi)容）,2.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（覺(jué)醒）,病理生理和解剖基礎(chǔ),一、意識(shí)和意識(shí)障礙,,常見意識(shí)障礙的類型,一、意識(shí)和意識(shí)障礙礙,,,,,,譫妄狀態(tài)（急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)）,以意識(shí)內(nèi)容障礙為主，覺(jué)醒水平差。表現(xiàn)為定向力障礙，注意力渙散，以及知覺(jué)、智能、情感等方面發(fā)生嚴(yán)重紊亂；伴有激惹、焦慮、恐怖、幻覺(jué)和妄想等?？沙书g歇性嗜睡

3、或徹夜不眠等。,急性彌漫性腦損害中毒性腦病顱內(nèi)感染半球頂枕區(qū)較大面積的腦梗死,一、意識(shí)和意識(shí)障礙,,去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：雙眼凝視或無(wú)目的活動(dòng)，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)，貌似清醒，實(shí)無(wú)意識(shí)。存在睡眠覺(jué)醒周期，但時(shí)間紊亂。無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)，原始反射保留。情感反應(yīng)缺乏，偶有無(wú)意識(shí)哭叫或強(qiáng)笑。四肢腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性。大小便失禁。有特殊的身體姿勢(shì)。見于腦皮質(zhì)廣泛損害。,一、意識(shí)和意識(shí)障礙,顱內(nèi)疾病,系統(tǒng)代謝性疾病,中毒性腦損害,常見意識(shí)障礙的病因,二、代謝性腦

4、病總論,1.代謝性腦病的定義、機(jī)制,代謝性腦?。?metabolic encephalopathy ）：是指體內(nèi)生化代謝改變?cè)斐赡X組織內(nèi)環(huán)境變化進(jìn)而導(dǎo)致腦功能紊亂的一組疾病的總稱。,低氧/低血糖 有毒物質(zhì)增加內(nèi)分泌異常內(nèi)環(huán)境紊亂血漿滲透壓異常某些維生素缺乏,腦功能障礙,腦水腫神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙代謝毒物蓄積能量代謝障礙,,,,,,,,,,,二、代謝性腦病總論,2. 臨床特點(diǎn),1.原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)意識(shí)障

5、礙2.意識(shí)障礙可輕可重3.一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位體征4.可伴有精神異常，震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣等不隨意運(yùn) 動(dòng)甚至驚厥發(fā)作5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見：雙瞳等大等圓，瞳孔對(duì)光反射存在，眼球運(yùn)動(dòng)良好，眼腦反射、眼前庭反射均存在。,二、代謝性腦病總論,3. 輔助檢查,,,實(shí)驗(yàn)室,血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾案?、腎功能，血、尿滲透壓的檢查必須刻不容緩，血鎂、磷等血微量元素及血激素水平的檢測(cè)也是必要的。,,,腦電圖,混入慢波慢波化出現(xiàn)三相波,

6、,,影像學(xué),不提示腦組織有器質(zhì)性損害，嚴(yán)重的代謝性腦病可能存在影像學(xué)異常。,二、代謝性腦病總論,4. 與腦器質(zhì)性意識(shí)障礙鑒別,意識(shí)障礙呈漸近性發(fā)展不存在神經(jīng)系統(tǒng)定位體征瞳孔反射存在、眼球運(yùn)動(dòng)良好不出現(xiàn)呼吸中樞受損的的呼吸模式,三、常見代謝性腦病,三、常見代謝性腦病—肝性腦病,,,定義,是一種由嚴(yán)重的急性或慢性肝病引起的CNS功能紊亂，是以意識(shí)障礙、行為異常為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。,,,病因,肝硬化、肝癌、門～腔靜脈吻合術(shù)后、急性重

7、癥肝炎、肝壞死，晚期血吸蟲病。,,,誘因,進(jìn)食高蛋白飲食、胃腸道出血、應(yīng)用過(guò)量利尿劑、鎮(zhèn)靜劑或服用肝代謝藥物、手術(shù)及各種感染。,,,氨代謝障礙,氨基酸代謝障礙,假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),葡萄糖代謝障礙,Γ-氨基丁酸增多,病理生理機(jī)制,三、常見代謝性腦病—肝性腦病,三、常見代謝性腦病—肝性腦病,,,,,,,,,,,不自主運(yùn)動(dòng),肌張力改變,錐體束征,撲翼樣震顫意向性震顫舞蹈樣動(dòng)作肌陣攣/抽搐,肌張力增高/肌強(qiáng)直去腦強(qiáng)直/去皮層狀態(tài),昏迷初期可

8、有腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性,患者可有性格改變，情緒不穩(wěn)、易激惹，興奮/欣快或淡漠/憂郁，可有幻覺(jué)、妄想。不同程度的意識(shí)障礙。,,,三、常見代謝性腦病—肝性腦病,三、常見代謝性腦病—肝性腦病,處理原則：1.預(yù)防清除誘因2.清除和抑制腸道有毒物質(zhì)產(chǎn)生和吸收 3.降低血氨 4.支鏈氨基酸5.糾正電解質(zhì)紊亂6.降低腦水腫7.限制高蛋白攝入，補(bǔ)充高熱量營(yíng)養(yǎng),三、常見代謝性腦病—腎性腦病,,三、常見代謝性腦病—腎性腦病,,,,定義,尿

9、毒癥患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常。,病因,各種急慢性腎臟病,三、常見代謝性腦病—腎性腦病,病理生理機(jī)制：1.水、鹽代謝紊亂，酸堿平衡失調(diào)2.高血壓3.貧血4.含氮物質(zhì)的蓄積5.甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可致鈣、磷代謝失衡，腦細(xì)胞內(nèi)鈣含量增高，影響細(xì)胞功能；甲狀旁腺激素抑制線粒體的氧化磷酸化過(guò)程，影響腦組織的能量代謝。尿毒癥腦病的臨床癥狀的輕重與腎功能損害程度無(wú)明顯平衡關(guān)系，故其病理機(jī)制目前還不甚清楚。,三、常見代謝性腦

10、病—腎性腦病,,,,,,,,,,,,,,,不自主運(yùn)動(dòng),肌張力改變,錐體束征,撲翼樣震顫意向性震顫投擲樣運(yùn)動(dòng)癲癇發(fā)作,肌張力增高/肌強(qiáng)直,昏迷初期可有腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性,早期出現(xiàn)易倦、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中后期表現(xiàn)為淡漠、呆滯、恍惚，也可有欣快或抑郁。對(duì)外界認(rèn)識(shí)能力下降、定向力、記憶力均受損；末期出現(xiàn)嗜睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙，甚至可以出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、去皮層狀態(tài) 。,,,三、常見代謝性腦病—腎性腦病,處理原則：1.預(yù)防清除誘因

11、、治療原發(fā)疾病2.對(duì)癥處理：控制癲癇發(fā)作3.必要時(shí)透析治療，避免透析性腦病出現(xiàn),三、常見代謝性腦病—腎性腦病,三、常見代謝性腦病—腎性腦病,,,,定義,透析治療過(guò)程中，由于血液生化成分的急劇變化，可造成神經(jīng)組織受損，引起透析性腦損傷。血液透析發(fā)生率更高。分為急性透析性腦病和慢性透析性腦病。,,三、常見代謝性腦病—腎性腦病,,,,,,急性,慢性,又稱進(jìn)行性透析性腦病，長(zhǎng)期透析 (9～84個(gè)月）后，少數(shù)患者出現(xiàn)智能減退或癡呆；命名不能、

12、口吃、言語(yǔ)斷續(xù)的言語(yǔ)障礙；肌陣攣性癲癇、焦慮、幻覺(jué)、怪異行為、譫妄和偏執(zhí)妄想等行為錯(cuò)亂。腦電圖呈額葉兩側(cè)間歇發(fā)放d波；兩側(cè)額葉中央出現(xiàn)棘慢波綜合的樣放電。,又稱失衡綜合征，發(fā)生率為21.4～60.9％。于透析后4～5 h出現(xiàn)，少數(shù)透析停止后數(shù)小時(shí)或長(zhǎng)期透析后出現(xiàn)。輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉陣攣等；重者有精神錯(cuò)亂、譫妄、癲、昏迷等。腦電圖呈陣發(fā)性高幅慢波。上述表現(xiàn)在透析后1 d 內(nèi)消失。,透析性腦病,三、常見代謝性腦病—腎

13、性腦病,處理原則：1.減輕腦水腫2.對(duì)癥處理：酌情給予抗精神病藥物應(yīng)用，抗癲癇治療。預(yù)后：急性透析性腦病停止透析并對(duì)癥處理后，癥狀可很快消失，慢性透析性腦病恢復(fù)慢。,三、常見代謝性腦病—腎性腦病,三、常見代謝性腦病—肺性腦病,,,定義,慢性肺功能不全所致低氧血癥（PaO26.7 kPa）而引起的腦彌漫性損害。,,,病因,慢性肺部疾?。簧窠?jīng)系統(tǒng)疾?。焊窳职屠C合征、腦干病變、重癥肌無(wú)力等引起的呼吸肌麻痹,,,誘因,急性或慢性肺

14、部感染鎮(zhèn)靜藥物影響長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧,,,CO2潴留→腦缺氧→腦水腫,繼發(fā)性酸中毒,電解質(zhì)平衡紊亂,心力衰竭,紅細(xì)胞增多,病理生理機(jī)制,三、常見代謝性腦病—肺性腦病,三、常見代謝性腦病—肺性腦病,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,,實(shí)驗(yàn)室,血常規(guī)、血?dú)夥治龅取?,,腦脊液,60%腦脊液壓力增高。,,,腦電圖,大多數(shù)為全腦彌漫性損害。,三、常見代謝性腦病—肺性腦病,三、常見代謝性腦病—肺性腦病,處理原則：1.加強(qiáng)通氣功能：吸氧，保持呼吸道通暢，呼

15、吸興奮劑應(yīng)用；2.控制感染；3.治療原發(fā)疾??；4.維持水電解質(zhì)平衡；5.對(duì)癥處理神經(jīng)精神癥狀。,三、常見代謝性腦病—低血糖性腦病,,,定義,血糖低于2.9 mmol/L時(shí)引起腦部癥狀,,,病因,原發(fā)：飲食攝入不足；消化道吸收不良；繼發(fā)：甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、惡性腫瘤、胰島素分泌過(guò)多、肝性低血糖、降糖藥物過(guò)量,,,病理生理,腦攝取能量降低，直接導(dǎo)致腦組織能量代謝障礙。其中大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核、蒼白球等能耗高的腦區(qū)對(duì)低血糖

16、損害最敏感，丘腦、下丘腦、腦干及顱神經(jīng)核次之。,三、常見代謝性腦病—低血糖腦病,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,,實(shí)驗(yàn)室,血糖下降。,,,腦脊液,血糖低于2.2-2.9 mmol/L時(shí)，CSF壓力增高，糖含量降低。,,,腦電圖,EEG呈彌漫性慢波，可有癇性放電。,三、常見代謝性腦病—低血糖腦病,處理原則：1.尋找病因，針對(duì)病因治療。2.及時(shí)補(bǔ)糖，監(jiān)測(cè)血糖水平，防止某些降糖藥物遲發(fā)反應(yīng)。預(yù)后：一般預(yù)后可，反復(fù)發(fā)作可以造成低糖血癥性癡呆。低

17、血糖昏迷時(shí)間長(zhǎng)，形成彌漫性腦損害而留有后遺癥。在既往有腦血流灌注不足者，則在低血糖發(fā)作后，由于部分腦區(qū)壞死灶形成，也可象腦卒中那樣遺留有偏癱、偏盲、共濟(jì)失調(diào)、震顫麻痹綜合征等局灶性神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn) 。,三、常見代謝性腦病—低血糖腦病,三、常見代謝性腦病—高血糖性腦病,,,定義,糖代謝紊亂并引發(fā)蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)等相繼代謝紊亂，引起腦的損傷。包括酮癥酸中毒昏迷（DKA）和高滲性非酮癥高滲糖昏迷（HHNKS）。,,,病因,幼年起病和老年

18、發(fā)病的糖尿病患者，在感染、停用胰島素、飲食失調(diào)等情況下，使胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，誘發(fā)DKA。HHNKS常發(fā)生在老年患者或以往無(wú)糖尿病病史或僅為輕度糖尿病而不需胰島素治療的人。,病理生理,三、常見代謝性腦病—高血糖性腦病,定義,病因,,,病理生理,DKA是由于胰島素量不足,糖代謝紊亂,脂肪及蛋白質(zhì)分解加速,使得體內(nèi)酮體大量增加。酮體中的丙酮及乙酰乙酸對(duì)CNS是一種毒性物質(zhì),能抑制CNS酶的作用,阻礙CNS的正常代謝和營(yíng)養(yǎng),使其功能發(fā)生紊亂

19、而昏迷。酮癥酸中毒可致水、電解質(zhì)平衡失調(diào),造成脫水、低鉀、低鈉、低氯等改變,使病情加重以致死亡。HHNKS是由于胰島素量不足,血糖利用減少,以至形成高糖血癥及糖尿,造成滲透性利尿,使水、鈉、鉀等從腎臟大量丟失,細(xì)胞脫水,神經(jīng)細(xì)胞也脫水、皺縮,造成神經(jīng)科癥狀。另外,細(xì)胞脫水而發(fā)生低血容量休克,這也可造成神經(jīng)精神癥狀的加重 。,三、常見代謝性腦病—高血糖腦病,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,,實(shí)驗(yàn)室,DKA：血糖、血酮體增高,尿糖、尿酮體陽(yáng)性，可有

20、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。HHNKS：高血糖和高血漿滲透壓，血糖可高至 33.3mmol/L以上，血鈉可達(dá)155mmol/L， 血漿滲透壓顯著增高達(dá)330～460mOsm 。,三、常見代謝性腦病—高血糖腦病,處理原則：DKA：1.補(bǔ)液，降血糖，糾正酸、堿及水、電解質(zhì)平衡；2.積極治療原發(fā)病，并對(duì)癥處理并發(fā)癥；3.腦水腫可較為嚴(yán)重,需用甘露醇脫水、降低ICP，以保護(hù)腦組織。HHNKS ： 1.積極補(bǔ)液，降低血糖并注意處理并發(fā)癥。2

21、.在補(bǔ)液糾正血糖過(guò)程中，要密切注意腦水腫的發(fā)生，必要時(shí)用甘露醇脫水降顱壓。,三、常見代謝性腦病—高血糖腦病,三、常見代謝性腦病—低鈉性腦病,,,定義,當(dāng)血清鈉低于135mmol/L以下時(shí),即為低鈉血癥或稱水中毒。低血鈉可引起腦功能受損,出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)科癥狀體征。,,,病因,許多內(nèi)科慢性疾病都可引起低血鈉，服用大劑量催產(chǎn)素，大量補(bǔ)液，連續(xù)使用利尿劑以及顱腦外傷、腦血管疾病、惡性腫瘤、肺部感染及某些藥物如巴比妥類、噻嗪類、三環(huán)抗抑郁劑都可引起

22、抗利尿激素分泌過(guò)多，而此為引起低血鈉的重要原因。,病理生理,三、常見代謝性腦病—低鈉性腦病,定義,病因,,,病理生理,低鈉腦病,三、常見代謝性腦病—低鈉性腦病,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,,實(shí)驗(yàn)室,血清鈉低于135mmol/L 。,腦脊液,,,腦電圖,節(jié)律不整,α～節(jié)律喪失及高幅慢波活動(dòng)。,三、常見代謝性腦病—低鈉性腦病,處理原則：1.針對(duì)病因治療；2.補(bǔ)高滲鹽水對(duì)癥處理：（輕度低鈉可限制病人液體入量。中度低鈉病人，可口服鈉補(bǔ)充劑，而當(dāng)血

23、鈉低于120mmol/L時(shí)，則有生命危險(xiǎn)，需用高滲鹽水補(bǔ)充鈉，補(bǔ)液速度為3～6h內(nèi)補(bǔ)充總丟鈉量的一半，其余鈉的不足應(yīng)在緊接著的24～4８h補(bǔ)齊。）,三、常見代謝性腦病—低鈉性腦病,三、常見代謝性腦病—Wernike腦病,,,定義,由于維生素B1缺乏而引起神經(jīng)系統(tǒng)病變的急性代謝性腦病。,,,病因,慢性酒精中毒為Wernike腦病最常見的病因。其他能引起維生素 B1缺乏的疾病還有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道疾病、神經(jīng)性厭食、長(zhǎng)期發(fā)熱、尿毒癥、血液透

24、析、妊娠嘔吐等。,病理生理,三、常見代謝性腦病—Wernike腦病,定義,病因,,,病理生理,首先，乙醇代謝中所需酶系丙酮酸脫氫酶系中的重要輔酶，焦磷酸硫胺素來(lái)源于維生素B1，慢性酒精中毒者，機(jī)體對(duì)維生素B1的需要量增加，而酒精影響小腸對(duì)維生素 B1的吸收，維生素 B1缺乏，則體內(nèi)焦磷酸硫胺素減少，乙醇代謝受到影響，大量丙酮酸無(wú)法進(jìn)入三羧酸循環(huán)產(chǎn)生能量，而是在血中蓄積，血中丙酮酸升高，出現(xiàn)神經(jīng)和精神癥狀。另外，焦磷酸硫胺素也為糖代謝中重

25、要酶系轉(zhuǎn)酮酶的輔酶成分，維生素B1缺乏，糖代謝不能正常進(jìn)行，組織供能受到影響。而當(dāng)腦組織有輕度能量代謝障礙時(shí)就可出現(xiàn)乙酰膽堿的合成障礙，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的“遞質(zhì)衰竭”，影響神經(jīng)細(xì)胞的功能。,三、常見代謝性腦病—Wernike腦病,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,,實(shí)驗(yàn)室,血中的丙酮酸>1mg％，血清維生素B1含量降低，轉(zhuǎn)酮酶活性也降低，肝功能有異常。。,,,影像學(xué),頭CT可見腦萎縮。MRI 示病人雙側(cè)丘腦和腦干有對(duì)稱性改變，典型變化為第三腦室

26、和導(dǎo)水管周圍有對(duì)稱性長(zhǎng)Ｔ2信號(hào)影，且乳頭體萎縮。,,,腦電圖,彌漫性慢波，可以有暴發(fā)性θ波出現(xiàn)。,三、常見代謝性腦病—Wernike腦病,,,三、常見代謝性腦病—Wernike腦病,處理原則：1.首先用大劑量維生素B1 ， 400～500mg/d，肌注，也可用長(zhǎng)效維生素B1(優(yōu)硫胺或呋喃硫胺)，50～100mg/d。必要時(shí)可靜脈注射維生素B1，100～200mg/d。2.在補(bǔ)充維生素B1同時(shí)，尚需給予其他B族維生素及煙酸。3.降低

27、腦代謝、防止腦水腫 當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷時(shí)，應(yīng)予以吸氧、冰帽降頭溫，20％甘露醇靜脈快滴降低ICP。4.改善腦組織代謝 及對(duì)癥處理。,三、常見代謝性腦病—Wernike腦病,三、常見代謝性腦病—甲亢性腦病,,,定義,甲亢，為甲狀腺素分泌過(guò)盛引起的一種內(nèi)分泌代謝異常病。甲亢性腦病為甲狀腺毒癥發(fā)生危象時(shí)表現(xiàn)的腦功能障礙的一種代謝性腦病。,,,病因,甲狀腺毒癥危象及其引發(fā)的腦病是在甲亢的基礎(chǔ)上一些誘發(fā)因素誘發(fā)所致，如對(duì)Based

28、ow患者預(yù)先未用抗甲狀腺藥物控制或準(zhǔn)備不充分即行甲狀腺切除術(shù)；未治療或治療不充分的甲亢患者突發(fā)感染均可誘發(fā)腦病。,病理生理,三、常見代謝性腦病—甲亢性腦病,定義,病因,,,病理生理,甲狀腺功能亢進(jìn),人體代謝旺盛,腦細(xì)胞代謝亦亢進(jìn),引起腦缺氧及營(yíng)養(yǎng)不足,造成腦細(xì)胞功能紊亂。另外，甲狀腺激素與兒茶酚胺具有相互促進(jìn)作用，甲狀腺素可以加強(qiáng)兒茶酚胺對(duì)腦和神經(jīng)的興奮作用。,三、常見代謝性腦病—甲亢性腦病,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,,實(shí)驗(yàn)室,血清學(xué)檢查支