原發(fā)性肝癌診療指南解讀2017版學(xué)習(xí)

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范,中國(guó)衛(wèi)計(jì)委2017版,概述,原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第四位的常見(jiàn)惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中肝細(xì)胞癌占

2、到85%-90%以上，因此本規(guī)范中的“肝癌”指肝細(xì)胞癌。,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,主要病理分型,肝細(xì)胞癌（HCC 占85%-90%）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型（HCC-ICC）,原發(fā)性肝癌的組織學(xué)分級(jí),Ⅰ級(jí)：分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細(xì)胞體積小，排列成細(xì)梁狀。Ⅱ級(jí)：細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較Ⅰ級(jí)增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結(jié)構(gòu)。Ⅲ級(jí)：分化較差，細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較Ⅱ級(jí)增大

3、，細(xì)胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見(jiàn)。Ⅳ級(jí)：分化最差，胞質(zhì)少，核深染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，黏附性差，排列松散，無(wú)梁狀結(jié)構(gòu)。,肝癌的影像學(xué)檢查,1. 超聲檢查（Ultrasonography, US） 腹部超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、靈活直觀、無(wú)創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準(zhǔn)確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無(wú)其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶。彩色多普勒血流成像不僅可

4、以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)(增強(qiáng)B超)可以揭示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評(píng)價(jià)肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢(shì)。2. X線計(jì)算機(jī)斷層成像（Computed Tomography, CT） 常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用碘對(duì)比劑），其檢出和診斷小肝癌能力總

5、體略遜于磁共振成像?！翱爝M(jìn)快出”的增強(qiáng)方式是CT肝癌診斷的特點(diǎn)。目前除常見(jiàn)應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別對(duì)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，借助CT的三維肝體積和腫瘤體積測(cè)量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，臨床應(yīng)用廣泛。,5,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,6,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,,7,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,,,動(dòng)脈相,,實(shí)質(zhì)相,8,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,增強(qiáng)超聲,,,,血管瘤的

6、增強(qiáng)方式,,,,,基波,門(mén)脈相,實(shí)質(zhì)相,肝癌的影像學(xué)檢查,3. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI） 在MRI或 CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（主要在動(dòng)脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強(qiáng)化，偶可呈均勻明顯強(qiáng)化，尤其是≤5.0cm的肝癌，門(mén)脈期和/或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強(qiáng)化明顯減弱或降低，同樣符合“快進(jìn)快出”肝癌診斷的特點(diǎn)。4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET/CT） ①對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過(guò)一次檢查能夠

7、全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移；②再分期，因PET功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶；③療效評(píng)價(jià)，對(duì)于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確；④指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫(huà)、穿刺活檢部位⑤評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后。5.肝穿刺活檢： 具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。 肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，

8、陰性結(jié)果不能完全排除肝癌的可能；肝穿刺活檢主要的風(fēng)險(xiǎn)是出血或針道種植。,10,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,肝臟活檢術(shù),11,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,肝臟活檢術(shù),12,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物,血清甲胎蛋白（AFP）是當(dāng)前診斷肝癌常用而又重要的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP≥400μg/L，排除慢性或活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。約30

9、%的肝癌病人AFP水平正常，檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率。 其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括α-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。,13,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,高危人群的監(jiān)測(cè)篩查,對(duì)肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。篩查項(xiàng)目：1.肝臟超聲檢查US2.甲胎蛋白AFP高危人群：1.具有 HBV 和/或 HCV 感染；2.非酒精性脂肪肝炎；3.長(zhǎng)期酗酒、食用被黃曲霉毒素

10、污染食物；4.各種原因引起的肝硬化。2.有肝癌家族史，每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。,14,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,肝癌的臨床診斷,1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月進(jìn)行一次超聲及AFP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中至少有兩項(xiàng)顯示有動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門(mén)脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對(duì)于發(fā)

11、現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，則上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無(wú)或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢或每2-3個(gè)月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無(wú)典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝穿刺活檢以確立診斷。3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因

12、引起肝硬化者，如AFP升高，特別是持續(xù)增高，應(yīng)該進(jìn)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2-3個(gè)月一次的影像學(xué)復(fù)查。,15,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),金標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 慢性肝病背景 （國(guó)內(nèi)外認(rèn)可） 影像學(xué)檢查結(jié)果 血清AFP水平,,16,,鄭州大學(xué)第

13、二附屬醫(yī)院,肝癌診斷路線圖,17,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,臨床表現(xiàn),癥狀：肝區(qū)疼痛，食欲減退，消瘦，發(fā)熱，轉(zhuǎn)移灶（胸水，骨痛），黃疸，伴癌綜合征（自發(fā)性低血糖）等體征：晚期黃疸，肝腫大，血管雜音，門(mén)脈高壓表現(xiàn)（脾大，腹水）等浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝外轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移，種植轉(zhuǎn)移）,18,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,鑒別診斷,AFP陽(yáng)性：慢性肝病，妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤，消化系統(tǒng)腫瘤（肝樣腺癌）AFP陰性：繼發(fā)性肝癌，肝內(nèi)膽管

14、細(xì)胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，肝膿腫，肝包蟲(chóng),19,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,輔助檢查,血生化檢查腫瘤標(biāo)志物檢查 AFP（400U/M，200U/2M）,AFU,GP73等影像學(xué)檢查 US(CEUS), CT, MRI, DSA, PET-CT肝穿刺活檢 FNA,20,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,常見(jiàn)并發(fā)癥,上消化道出血肝病性腎病和肝性腦病肝癌結(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染,21,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,肝癌的治療,概

15、述： 肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種方法、多個(gè)學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定的矛盾。因此肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的模式，從而避免單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)學(xué)科交流，并促進(jìn)建立在多學(xué)科共識(shí)基礎(chǔ)上的治療原則和指南。合理治療方法的選擇需要有高級(jí)別循證依據(jù)支持，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)和經(jīng)濟(jì)水平差異。,22,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,肝癌的治療,外科治療： 肝切除術(shù)

16、 肝移植局部治療： 局部消融治療（微波/射頻/海扶刀/氬氦刀/無(wú)水酒精） 經(jīng)皮、腹腔鏡、或開(kāi)腹三種方式 肝動(dòng)脈介入治療（TACE）放射治療：內(nèi)照射更有效/轉(zhuǎn)移灶照射系統(tǒng)治療：索拉非尼，亞砷酸，化療，胸腺肽中醫(yī)藥治療：消癌平，華蟾素基礎(chǔ)病治療：抗病毒,,,23,23,,鄭州大

17、學(xué)第二附屬醫(yī)院,肝癌臨床分期及治療路線圖,24,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,肝癌的臨床分期,肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：?、馻期 ：1個(gè)腫瘤直徑≤5cm，無(wú)肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 ?、馼期 ：1個(gè)腫瘤直徑＞5cm或2-3個(gè)腫瘤直徑≤3cm，無(wú)肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：?、騛期 ：2-3個(gè)腫瘤直徑＞3cm，無(wú)肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能Chi

18、ld A/B，PS 0-2。 ?、騜 期：≥4個(gè)腫瘤，無(wú)肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能Child A/B，PS 0-2。肝癌Ⅲ期（肝癌晚期）　?、骯期 ：腫瘤情況不論，有肝血管侵犯，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 　?、骲 期：腫瘤情況不論，不論肝血管侵犯，有肝外轉(zhuǎn)移；肝功能Child A/B，PS 0-2。肝癌Ⅳ期（肝癌晚期） Ⅳ期：腫瘤情況不論，不論肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能ChildC或（

19、和）PS 3-4。,25,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,手術(shù)治療,肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長(zhǎng)期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。（一）肝切除術(shù)： 1.肝切除術(shù)的基本原則:（1）徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無(wú)殘留腫瘤；（2）安全性：保留有足夠功能肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以術(shù)后肝功能代償，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。 2.肝癌切除的適應(yīng)證:（1）肝臟儲(chǔ)備功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)

20、切除的首選適應(yīng)證，盡管有以往研究顯示對(duì)于直徑≤3cm肝癌，切除和射頻消融療效無(wú)差異，但最近的研究顯示外科切除的遠(yuǎn)期療效更好（證據(jù)等級(jí)1）。（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果。但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估。對(duì)于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究顯示，在滿足手術(shù)安全性的條件下，腫瘤數(shù)目≤3枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術(shù)獲益。若腫瘤數(shù)目＞3枚，即使已手術(shù)切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。,

21、手術(shù)治療,（3）對(duì)于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除， a.如腫瘤數(shù)目＞3枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶； b.合并門(mén)靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門(mén)靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合TACE、門(mén)靜脈化療或其他全身治療措施； c.如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；

22、 d.伴有肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療； e.周?chē)K器受侵犯，但可一并切除者。 3.術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治） 肝癌手術(shù)切除后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%-70%，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)，故所有病人術(shù)后需要接受密切隨訪。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、局部消融、TACE、放療或系統(tǒng)治療等，延長(zhǎng)病人生存期。對(duì)于高危復(fù)發(fā)者，

23、有臨床研究證實(shí)術(shù)后TACE治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，干擾素α可減少?gòu)?fù)發(fā)延長(zhǎng)生存，但仍存爭(zhēng)議，目前僅推薦應(yīng)用于合并慢性乙肝背景的肝癌術(shù)后病人。,29,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,手術(shù)治療,（二）肝移植術(shù) 肝癌肝移植適應(yīng)證： 肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。,3

24、0,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,局部消融治療,盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時(shí)大部分病人已達(dá)中晚期，能獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)的病人約20%-30%。近年來(lái)廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機(jī)會(huì)。消融的路徑：有經(jīng)皮、腹腔鏡及開(kāi)腹三種方式。一、局部消融治療適應(yīng)癥1.單個(gè)腫瘤直徑≤5cm；2.或腫瘤結(jié)節(jié)≤3個(gè)、直徑≤3cm；3.無(wú)血管、膽管

25、和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4.對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE。,31,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,局部消融治療,二、局部消融治療禁忌癥瘤體巨大或彌漫性肝癌；合并門(mén)脈主干或肝靜脈癌栓，鄰近受侵；位于肝臟包膜下，1/3以上外露病灶；肝功C級(jí)，保肝無(wú)改善；治療前1月內(nèi)消化道出血；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；頑固性腹水，惡液質(zhì)；合并活動(dòng)性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥；肝、腎等重要臟器功能衰竭，等,32

26、,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,局部消融治療,1. 常見(jiàn)消融手段包括：（1）RFA：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對(duì)較低，特別適用于高齡病人。對(duì)于直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無(wú)瘤生存率略遜于手術(shù)切除。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。（2）MWA：是我國(guó)常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無(wú)顯著差異。其特點(diǎn)是消

27、融效率高，避免RFA所存在的“熱沉效應(yīng)”?，F(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。（3）PEI：適用于直徑≤3cm以內(nèi)肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對(duì)直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于RFA。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門(mén)、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。 評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消

28、融后1個(gè)月左右，復(fù)查肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融效果。,33,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,肝癌射頻消融術(shù)（RFA）,34,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,微波治療（MWA）,35,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,肝癌無(wú)水酒精注射（PEI）,36,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,氬 氦 刀,37,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,TACE治療,TACE治療在國(guó)內(nèi)亦稱介入療法、介入治療（Interventional treatment ），目前被公認(rèn)為肝癌

29、非手術(shù)治療的最常用方法之一。適應(yīng)證：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級(jí)Child-PughA或B級(jí)，ECOG評(píng)分0-2；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（4）門(mén)靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈-門(mén)脈靜分流造成門(mén)靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及

30、栓堵動(dòng)靜脈瘺；（7）肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。,38,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,TACE治療,TACE禁忌證： （1）肝功能?chē)?yán)重障礙（Child-Pugh C級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能?chē)?yán)重減退，且無(wú)法糾正；（3）門(mén)靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；（6）惡液質(zhì)

31、或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。TACE術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)： 栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)，主要表

32、現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過(guò)性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見(jiàn)不良反應(yīng)。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)5-7天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。,39,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,TACE治療,影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括：（1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤的

33、容積和負(fù)荷量；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門(mén)靜脈有無(wú)癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型。隨訪及TACE間隔期間治療： 1.一般建議第一次TACE治療后3-6周時(shí)復(fù)查CT和/或MRI、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；2.若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無(wú)增大和無(wú)新病灶，暫時(shí)不做TACE治療。3.至于后續(xù)TACE治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對(duì)上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體

34、能狀況的變化。4.隨訪時(shí)間可間隔1-3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，依據(jù)CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行TACE治療。 目前主張綜合TACE治療，即TACE聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長(zhǎng)期生存。,40,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,41,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,TACE治療,重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療：①TACE聯(lián)合消融(RFA、MWA等)治療；②TAC

35、E聯(lián)合放射治療：主要指門(mén)靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療；③TACE聯(lián)合II期外科手術(shù)切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE治療后縮小并獲得手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)，推薦外科手術(shù)切除）；④TACE聯(lián)合全身治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物三氧化二砷、放射免疫靶向藥物、基因治療、免疫治療及全身化療等。,42,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,放射治療,外照射適應(yīng)證： 對(duì)伴有門(mén)靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，

36、多屬于姑息性放療，有一部分病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)。肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治療。對(duì)肝外轉(zhuǎn)移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長(zhǎng)生存期。中央型肝癌切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣術(shù)后可以輔助放療。內(nèi)放射治療：放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法。在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔（門(mén)靜脈、下腔靜脈或膽道）內(nèi)

37、植入放射性粒子后，通過(guò)持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞。粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門(mén)靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門(mén)靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓。,43,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,全身治療,分子靶向藥物： 迄今為止，索拉非尼仍然是唯一獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物。兩項(xiàng)大型國(guó)際多中心III期臨床試驗(yàn)均充分證明了索拉非尼對(duì)于不同國(guó)家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存獲益。而相對(duì)

38、于肝功能Child B級(jí)，ChildA級(jí)的病人生存獲益更明顯。系統(tǒng)化療： 傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，在肝癌中的單藥或傳統(tǒng)聯(lián)合用藥有效率均不高，且毒副作用大，可重復(fù)性差。一個(gè)主要原因?yàn)榛熕幬锊坏珪?huì)激活乙肝病毒復(fù)制，還會(huì)損害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化，導(dǎo)致化療無(wú)法帶來(lái)生存效益。 根據(jù)EACH研究后期隨訪的數(shù)據(jù)，含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無(wú)進(jìn)展

39、生存期、總生存期方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物阿霉素，且耐受性和安全性較好，因此，奧沙利鉑在我國(guó)被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。,44,,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,全身治療,免疫治療：肝癌免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等、免疫檢查點(diǎn)阻斷劑（CTLA-4阻斷劑、PD-1/PD-L1阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹(shù)突細(xì)胞疫苗等）、細(xì)胞免疫治療（細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，即CIK）。這些治療手段均有一

40、定的抗腫瘤作用，但尚待大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。中醫(yī)藥：中醫(yī)中藥治療能夠改善癥狀，提高機(jī)體的抵抗力，減輕放化療不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。除了采用傳統(tǒng)的辨證論治、服用湯劑之外，我國(guó)藥監(jiān)部門(mén)業(yè)已批準(zhǔn)了若干種現(xiàn)代中藥制劑如槐耳顆粒、康萊特、華蟾素、欖香烯、肝復(fù)樂(lè)等用于治療肝癌，具有一定的療效，病人的依從性、安全性和耐受性均較好（證據(jù)等級(jí)4）。但是，這些藥物尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持?？共《局委熂捌渌８沃委煟?45,,鄭州大學(xué)