幽門螺桿菌診治谷云龍

1、幽門螺桿菌診治,烏海市蒙中醫(yī)院谷云龍,,,,我科Hp研究成果,,,,,,科研成果推廣的意義,Hp概述,Hp適應(yīng)癥,Hp檢查及診斷,Hp西醫(yī)治療,Hp中醫(yī)治療進(jìn)展,一、Hp概述,幽門螺桿菌(Helicobacter Pyloridis簡(jiǎn)寫Hp，最早譯為Campylobacter Pyloridis)自1983年由澳大利亞學(xué)者Warren和 Marshall從慢性活動(dòng)性胃炎患者胃竇粘膜活檢標(biāo)本中成功的分離、培養(yǎng)后，是這一領(lǐng)域的重要突破。H

2、p的發(fā)現(xiàn)對(duì)胃十二指腸病學(xué)的發(fā)展起到了極大推動(dòng)作用，并產(chǎn)生了新的胃炎分類法—悉尼系統(tǒng)。,一、Hp概述,Warren & Marshall獲2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),82年,2005年,一、Hp概述,電腦模擬Hp（?10,000）,電鏡下Hp,Hp的生物學(xué)特性,一、Hp概述,H. pylori 感染現(xiàn)狀,世界有近半數(shù)人口感染 Ｈ.pylori發(fā)達(dá)國(guó)家Hp感染率： 成人為 30%～50%

3、 兒童為 5%～15%年齡每增長(zhǎng)一周歲，感染率平均增加1%～2%多項(xiàng)流行病學(xué)研究資料表明,Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加6～8倍步曉華.中華消化內(nèi)鏡雜志. 1999,16(5):298.沈清燕.中華消化內(nèi)鏡雜志. 1999,16(1):44-45.任宏宇.中華消化內(nèi)鏡雜志. 2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬岱. 世界華人

4、消化雜志. 2001,9(9):1045-1049.,一、Hp概述,西 歐30-50%,東歐70-90%,美國(guó)/加拿大30-40%,亞洲70-80%,拉丁美洲70-90%,非 洲70-90%,澳大利亞 20%,世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率,一、Hp概述,對(duì)1763例胃病患者檢查Hp，總檢出率為66%, 其中：1997年，對(duì)我國(guó)16個(gè)地區(qū)2216位內(nèi)鏡檢查呈活動(dòng)性萎縮性胃炎患者行Hp檢測(cè)，其陽性率為92.5%。

5、活動(dòng)性胃炎870例，Hp感染率為79%；胃潰瘍92例，Hp陽性率81.2%。,我國(guó)部分地區(qū)H. pylori 感染現(xiàn)狀,一、Hp概述,潘占榮. 新消化病學(xué)雜志. 1997,5(1):49-50.郭廷民. 新消化病學(xué)雜 . 1997,5(2):127.,近期我國(guó)一項(xiàng)大規(guī)模多中心流行病學(xué)研究調(diào)查自然人群Hp感染率，涉及全國(guó)19個(gè)省、10個(gè)城市、39個(gè)中心。結(jié)果顯示：我國(guó)Hp感染率為40%-90%，平均為59% Hp感染率最低的地區(qū)

6、是廣東省，為42% Hp感染率最高的地區(qū)是西藏，為90%。,胡品津，中華消化雜志 2005，25（11）：698-9,我國(guó)部分地區(qū)H. pylori 感染現(xiàn)狀,一、Hp概述,,,,,傳染源,年長(zhǎng)兒童對(duì)于幼少兒童及母親對(duì)于Hp的家庭內(nèi)傳播意義更大。,,中Hp作為其傳染的來源尚無肯定的意見，但Hp球形體有一定的活力，并可在一定條件下回復(fù)典型形態(tài)，抗Hp治療后的Hp球形體可能在其復(fù)發(fā)中起一定的作用,在動(dòng)物體內(nèi)存在較多的螺桿菌屬細(xì)菌，但除雪

7、貂和非人靈長(zhǎng)類外，Hp很少能在動(dòng)物胃內(nèi)檢出。但目前發(fā)現(xiàn)豬、豚鼠和蒙古沙鼠是Hp較易感的動(dòng)物，適合用于建立Hp動(dòng)物模型,一、Hp概述,口－口 胃Hp 口腔 唾液傳播媒介糞－口 糞便Hp 外界存活 水源食物內(nèi)窺鏡 Hp 內(nèi)鏡，活檢鉗 患者間密切接觸 家庭聚集,,,,,,,傳播方式,一、Hp概述,,易感人群,一、Hp概述,兒童,消化科醫(yī)務(wù)人員,胃酸分泌少免疫功能低下衛(wèi)生條件差，居住擁擠為高危因素

8、接觸Hp陽性者的唾液胃液,所有的HP感染者均會(huì)發(fā)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎 15%-20%的HP感染者會(huì)發(fā)展成消化性潰瘍 HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)較未感染人群增高了2-6倍,世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國(guó)家幽門螺桿菌感染.胃腸病學(xué). 2007;12(1):40-52.,幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān),一、Hp概述,慢性胃炎的主要病因,消化性潰瘍的重要致病因子,胃

9、MALT淋巴瘤的誘發(fā)因素之一,,,,,,胃癌的起動(dòng)因子之一,增生性息肉的發(fā)病可能有關(guān),,,1 幽門螺桿菌（Hp）與上消化道疾病關(guān)系密切,一、Hp概述,“無酸則無潰瘍”，現(xiàn)要加上“無Hp則無潰瘍”,一、Hp概述,2 根除幽門螺桿菌是防治上述疾病的重要措施,3 對(duì)幽門螺桿菌感染必須及時(shí)診斷和治療,Hp與消化性潰瘍,消化性潰瘍 根治,促進(jìn)愈合減少復(fù)發(fā),,“ No Hp , no ulcer ”,一、Hp概述,Hp感染引起消化性

10、潰瘍的假說,漏頂學(xué)說：胃粘膜為屋頂,HP損害,,“泥漿水” （H+反滲）,粘膜損傷和潰瘍形成,,漏頂,一、Hp概述,Hp與慢性胃炎,幾乎所有的患者都存在Hp感染Hp定居在胃粘膜內(nèi)，伴有慢性炎癥所有的組織學(xué)改變志愿者攝入Hp或者由于疏忽而攝入Hp，都能夠?qū)е录毙晕秆孜粗委焺t發(fā)展為典型的慢性B型胃炎；用抗素治療后炎癥消失Hp感染可制成慢性胃炎動(dòng)物模型這些研究提示Hp是慢性胃炎的致病菌(?),一、Hp概述,Hp感染,正常胃粘膜,急性

11、胃炎,慢性胃炎,Hp感染與慢性胃炎,一、Hp概述,Hp感染胃粘膜固有層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),Hp根除后 胃粘膜炎癥細(xì)胞明顯減少,一、Hp概述,Hp感染與慢性胃炎,Hp與胃炎病理改變,一、Hp概述,Hp在胃癌發(fā)生中的作用？,廣東、廣西兩省Hp在人群中感染率相當(dāng)高，而胃癌的發(fā)生率甚低。對(duì)Hp與胃癌關(guān)系的研究尚待進(jìn)一步深入。從Hp、宿主及環(huán)境幾方面共同研究Hp的致癌機(jī)制。,一、Hp概述,Hp與胃癌(一）,流行病學(xué)資料顯示Hp感染在胃

12、癌的發(fā)生中是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。地理分布上：Hp感染率與胃癌發(fā)病率基本相一致。多中心調(diào)查研究顯示 胃癌死亡率與Hp感染率之間具有相關(guān)性。在病例配對(duì)研究中：性別、年齡配對(duì)后進(jìn)行胃癌與正常對(duì)照比較。在巢式配對(duì)研究中：性別、種族、出生地、出生日期、血清采集日期等配對(duì)比較。,一、Hp概述,Hp感染與萎縮性胃炎、上皮腸化生具有明顯的相關(guān)關(guān)系萎縮性胃炎、胃粘膜上皮腸化生是胃癌癌變模式中一個(gè)重要的中間病變，其癌前意義和胃癌發(fā)生中的作用已被確

13、認(rèn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示 Hp感染后產(chǎn)生慢性活動(dòng)性胃炎、胃潰瘍、萎縮性胃炎、腸上皮化生、胃腺癌1994年國(guó)際腫瘤研究機(jī)構(gòu)把Hp列為一類致癌物,Hp與胃癌(二）,一、Hp概述,盡管已有許多證據(jù)證明Hp是胃癌的一個(gè)致病因素，但胃癌仍然認(rèn)為是一個(gè)多因素作用的結(jié)果，Hp在其中所起作用有多大，仍不清楚。從Hp致胃癌的過程來看，常需數(shù)年，數(shù)十年時(shí)間，在這一過程中，一些病人表現(xiàn)為慢性胃病，這些病人無疑應(yīng)該通過抗Hp治療，終止Hp感染，治愈胃病。由于

14、普通人群中Hp感染率相當(dāng)高，約有40～60%，只有極小數(shù)人發(fā)展成胃癌，所以無癥狀的Hp感染者無需作Hp診斷治療。,Hp與胃癌(三）,一、Hp概述,幽門螺旋桿菌感染和胃癌,,Hp感染,慢性胃炎,萎縮型胃炎,腸上皮化生,不典型增生,,,,胃癌,,一、Hp概述,,Hp與MALT淋巴瘤,發(fā)病基礎(chǔ)，促進(jìn)MALT淋巴瘤發(fā)生發(fā)展Hp高發(fā)區(qū)其胃MALT淋巴瘤發(fā)生率高根治 低度惡性的獲緩解,潰瘍結(jié)節(jié)消失胃壁結(jié)構(gòu)正常,,,41％－100％,一、

15、Hp概述,,Hp與功能性消化不良FD,約70％ FD Hp陽性Hp陽性的胃黏膜慢性活動(dòng)性胃炎根治 胃黏膜炎癥消退 降低胃癌前病變發(fā)展成胃癌危險(xiǎn)性 部分病人癥狀緩解 炎癥程度重FD癥狀緩解率高,,一、Hp概述,消化不良（一）,消化不良定義為一組上消化道癥狀群，癥狀呈反復(fù)性及持續(xù)性，并將此分為器質(zhì)性和非器質(zhì)性兩大類，非器質(zhì)性即為FD ，病程超過12個(gè)月中有3

16、個(gè)月以上FD患者Hp感染率是否顯著高于健康者，Hp感染是否影響FD患者胃排空，Hp感染是否影響FD患者胃腸激素，抗Hp治療是否能改善癥狀等幾個(gè)方面都存在矛盾結(jié)果我們對(duì)350例Hp陽性FD患者進(jìn)行了抗Hp治療，發(fā)現(xiàn)Hp根除患者癥狀明顯緩解率顯著高于Hp沒有根除的患者,一、Hp概述,但總的來說，Hp與FD是否存在相關(guān)性國(guó)內(nèi)外沒有公認(rèn)結(jié)論。在亞太地區(qū)的Hp與FD會(huì)議上，建議對(duì)有危險(xiǎn)因素的FD病人采用內(nèi)鏡檢查，而對(duì)無危險(xiǎn)因素的給予2～4周

17、的抗泌酸及促動(dòng)力藥治療，無效時(shí)再采用非侵入性方法檢測(cè)Hp，對(duì)Hp(＋)進(jìn)行根除治療。,消化不良（二）,一、Hp概述,Hp與食管疾病,GERD 大多數(shù)觀點(diǎn)：根治Hp與多數(shù)GERD無關(guān)根治不加重已經(jīng)存在的GERD 與Barrett食管發(fā)生、發(fā)展、惡變無關(guān),一、Hp概述,Hp與其他胃腸道外疾病,冠心病，腦血管疾病缺鐵性貧血血管功能障礙性疾病原發(fā)性雷諾病原發(fā)性偏頭痛自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性血小板減少性紫癜,一、Hp概述,

18、Hp與皮膚病,慢性特發(fā)性蕁麻疹血管神經(jīng)性水腫酒糟鼻硬皮病銀屑病特發(fā)性皮炎,一、Hp概述,二、Hp根除治療適應(yīng)證,根除治療適應(yīng)證的總則,“治療所有Hp陽性者，但如無意進(jìn)行治療，就不要進(jìn)行檢測(cè)”。這是世界胃腸病組織制定的“發(fā)展中國(guó)家Hp感染臨床指南”中提出的良好實(shí)踐要點(diǎn)(good practice point)。因此必須根據(jù)根除適應(yīng)證進(jìn)行Hp檢測(cè)，不應(yīng)任意地?cái)U(kuò)大檢測(cè)對(duì)象。,廬山共識(shí)Hp根除適應(yīng)癥,---------------

19、--------------------------------------------------------------------------------,------------------------,Maastricht IV:推薦Hp治療指征,P Malfertheiner, et al. Gut 2007;56:772–781.,和Maastricht II、III保持一致,新共識(shí)推薦的根除H.pylori 適應(yīng)證和推

20、薦強(qiáng)度,全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)（2012年修訂）,三、Hp感染的診斷,Hp感染的診斷方法：侵入性方法,侵入性檢測(cè)方法:依賴于胃鏡活檢快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)胃黏膜直接涂片染色鏡檢胃黏膜組織切片染色鏡檢（如W-S銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、免疫組化染色）細(xì)菌培養(yǎng)基因檢測(cè)方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)免疫檢測(cè)尿素酶 (IRUT)(內(nèi)鏡與活檢鉗消毒不嚴(yán)格可造成醫(yī)源感染),三、Hp感染的診斷,Hp感染的診斷

21、方法：非侵入性方法,非侵入性檢測(cè)方法:不依賴內(nèi)鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)15Ｎ尿氨排泄試驗(yàn)糞便Hp抗原檢測(cè)、血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測(cè)基因芯片和蛋白芯片檢測(cè)(病人依從性較好),三、Hp感染的診斷,三、Hp感染的診斷,全國(guó)Hp專家初步共識(shí)Hp診斷標(biāo)準(zhǔn),Hp的科研診斷標(biāo)準(zhǔn)Hp培養(yǎng)陽性（需經(jīng)細(xì)菌學(xué)鑒定）下列四項(xiàng)中任二項(xiàng)陽性者，則診斷Hp陽性：Hp形態(tài)學(xué)（涂片或組織學(xué)染色） 尿素酶依賴性試驗(yàn)（快

22、速尿素酶試驗(yàn)－RUT、或 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)－UBT、或15N尿氨排泄試驗(yàn)）免疫學(xué)檢測(cè)（血清學(xué)ELISA、或免疫印跡試驗(yàn)、或口腔及胃液sIgA檢測(cè)等)基因檢測(cè)（特異PCR、或原位PCR、或原位雜交）,三、Hp感染的診斷,快速尿素酶試驗(yàn),有二種方法：離子測(cè)定法與pH法尿素酶顯示陽性需要標(biāo)本中有104個(gè)以上的細(xì)菌標(biāo)本的大小,反應(yīng)觀察時(shí)間,環(huán)境溫度可影響觀察結(jié)果快速簡(jiǎn)便,價(jià)格低廉,敏感性,特異性高,是目前臨床最常用的方法有

23、作者認(rèn)為此法不宜單獨(dú)用于治療后Hp感染狀況的復(fù)查,抗Hp治療后,胃粘膜內(nèi)細(xì)菌只是數(shù)量減少時(shí),此法可能出現(xiàn)假陽性,三、Hp感染的診斷,三、Hp感染的診斷,13C-呼氣試驗(yàn),三、Hp感染的診斷,大便Hp抗原檢測(cè)(HpSA),無創(chuàng)傷性檢測(cè)快速方便特異性高, 由于大便Hp抗原量不確定性,敏感性稍差,三、Hp感染的診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,各種檢測(cè)方法均有不足之處,由于Hp在胃粘膜內(nèi)呈不均勻灶性分布,以活檢為基礎(chǔ)的

24、檢測(cè)方法有可能出現(xiàn)采樣誤差，而出現(xiàn)假陰性。,尿素呼氣試驗(yàn).血清學(xué)檢查,雖然反映了全胃的Hp感染情況,尿素呼氣試驗(yàn)盡管特異性很高,但可能由于胃內(nèi)其它尿素酶陽性細(xì)菌的存在,而出現(xiàn)假陽性結(jié)果。,此外, 由于近期使用了抗生素,PPI,鉍劑,可使Hp移位、菌量減少而出現(xiàn)假陰性。,三、Hp感染的診斷,多項(xiàng),多部位(兩塊以上的活檢組織) 檢測(cè),兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上檢測(cè)均為陽性,即可判為真陽性。細(xì)菌培養(yǎng)特異性為100%,只有細(xì)菌培養(yǎng)一項(xiàng)陽性也能判斷為真陽性

25、。所有檢測(cè)均為陰性,即為真陰性。在臨床常見檢測(cè)過程中,由于從簡(jiǎn)便出發(fā),一般一項(xiàng)檢查陽性診斷Hp感染是不可靠的。,目前認(rèn)為可靠的方法是:,三、Hp感染的診斷,目前認(rèn)為可靠的方法是,單項(xiàng)診斷不可靠,多部位活檢,細(xì)菌培養(yǎng),多方法檢測(cè),三、Hp感染的診斷,能否長(zhǎng)期保存,定性還是定量,在選用檢測(cè)方法時(shí),除了考慮特異性、敏感性外,還需考慮其它 一些因素,如:,操作方便程度,結(jié)果是否迅速,能否用于回顧性研究,是否有

26、其它價(jià)值等,檢測(cè)方法選擇考慮因素,三、Hp感染的診斷,如何選擇？,四、Hp根除治療方案,Hp治療現(xiàn)狀,20年來的根除經(jīng)驗(yàn)總結(jié)： 單用一種抗生素?zé)o效 聯(lián)合二種抗生素治療效果也不理想 國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐都主張三聯(lián)療法: PI+兩種抗生素／鉍劑+兩種抗生素,四、Hp根除治療方案,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗生素的耐藥性,初治失敗,方案選擇,根除率越來越低,潰瘍復(fù)發(fā),抗Hp指征,GI Doctor,PUD及Hp根除治療存在的問題,四、Hp根除治療方案,抗Hp治療的一般原則（一）,只有Hp感染診斷陽性時(shí)，才考慮抗Hp治療，難治性潰瘍，不能排除假陰性時(shí)，也可考慮。 是否有必要進(jìn)行抗Hp治療，除按治療指征外，還要看Hp 的根除能給病人帶來多大益

28、處，這可從患者年齡、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力、行為特點(diǎn)、是否伴有其它嚴(yán)重疾患， 以及可能發(fā)生再感染的頻率等幾個(gè)方面來考慮。治療Hp感染可促進(jìn)潰瘍的愈合,對(duì)無并發(fā)癥的潰瘍,1-2周的抗Hp 治療后,可以不再運(yùn)用其它潰瘍治療藥物。,四、Hp根除治療方案,4.選擇治療方案應(yīng)考慮治療效率，患者依從性，藥物副作用。5.治療療程7-14天，短之則根除率降低，長(zhǎng)之卻并不提高根除率。6.治療方案副作用較少，也比較輕微，如果較重，患者難以忍受，最好在治療滿1周

29、后停藥，因?yàn)榇蠖鄶?shù)Hp感染在1周內(nèi)被根除。,抗Hp治療的一般原則（二）,四、Hp根除治療方案,7.如治療失敗，提示可能存在耐藥，最好在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下，選擇第二治療方案，一般而言，第二方案的抗生素最好與第一方案不同。8.治療后在作根除效果監(jiān)測(cè)前，至少四周內(nèi)避免服用PPI及抗生素。,抗Hp治療的一般原則（三）,四、Hp根除治療方案,鑒于目前抗Hp治療方案的根除率很高，Hp復(fù)發(fā)率、再感染率又低，沒有必要每一個(gè)治療病人都進(jìn)行監(jiān)測(cè)是否治療失敗、

30、Hp 再感染或復(fù)發(fā)，只有那些伴有并發(fā)癥，或者是復(fù)發(fā)性、 難治性的消化性潰瘍，需要明確根除是否成功。,抗Hp治療的一般原則（四）,四、Hp根除治療方案,歐洲工作組治療指征共識(shí),不確定治療的Hp感染有：用于御防胃癌；無癥狀患者；消化道外疾病。,四、Hp根除治療方案,一個(gè)理想的治療方案,Hp根除率≥90% 療程短 副作用少 病人依從性好 簡(jiǎn)單 效果持續(xù)不易復(fù)發(fā),四、Hp根除治療方案,如何選擇治療方案（一）,方案因病種

31、稍異：PU：PPI+兩種抗生素FD（有危險(xiǎn)因素者)：鉍劑（或粘膜保護(hù)劑)+兩種抗生素以療效為主：抗生素選用克拉霉素，可使Hp根除率提高10~20%。,四、Hp根除治療方案,考慮經(jīng)濟(jì)問題，照顧療效：H2受體拮抗劑（H2RA）（或鉍劑)+兩種抗生素（選價(jià)格便宜者，M、T、G、F、A）與抗酸劑合用可以提高病人依從性 PPI+兩種抗生素方法簡(jiǎn)單、短療程(1~2W),如何選擇治療方案（二）,四、Hp根除治療方案,,The Maas

32、tricht Consensus Report（Gut 1997;41:8–13）,,The Maastricht 2-2000 Consensus Report,（Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-180）,,The Maastricht III Consensus Report,（Gut 2007;56:772–781）,,Triple therapy using a PPI with cl

33、arithromycin and amoxicillin or metronidazole given twice daily remains the recommended first choice treatment,,,,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)鉍劑四聯(lián),四、Hp根除治療方案,,幽門螺桿菌若干問題的共識(shí)意見（中華消化雜志 2000; 20:117-118）,PPI+C+A/MPPI+A+MB+M+T/A/C, bid,7d,,幽門螺桿菌共

34、識(shí)意見(2003·安徽桐城),（中華消化雜志 2004; 24:126-127）,PPI/RBC+C+A/MPPI/RBC+A+F/MB+C+M/F, bid, 7d, B+M+A/T, bid, 14d,,第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告(2007年8月廬山)(中華醫(yī)學(xué)雜志 2008; 88:652-655),PPI/RBC+C+APPI/RBC+C/A+MPPI+B+C+A/M/FBid, 7d,

35、標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法(PPI+兩種抗生素)仍為首選,四、Hp根除治療方案,,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法Standard triple therapy,,鉍劑四聯(lián)療法Bismuth quadruple therapy,,序貫療法Sequential therapy,,伴同療法Concomitant therapy,,左氧氟沙星三聯(lián)療法Levofloxacin triple therapy,國(guó)際新共識(shí)：Maastricht IV,四、Hp根除治療方

36、案,,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法Standard triple therapy,四、Hp根除治療方案,全球標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的Hp根除率,Graham DY, et al. Helicobacter 2007,12:275-278,四、Hp根除治療方案,全球標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的Hp根除率,■ 符合Maastricht III標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)（PPI+A+C） ■ 成人初治,Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153,,80%,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)

37、已不再適合作為一線療法,四、Hp根除治療方案,中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的Hp根除率,,Chinese Hp study group, 2005-2006,Zheng Q, et al. J Dig Dis. 2010;11(5):313-318Chen LW, et al. Int J Clin Pract. 2010;64(11):1530-1534,,,四、Hp根除治療方案,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法還有價(jià)值嗎？,在克拉霉素耐藥率小于15%-20%的地區(qū)有

38、價(jià)值,四、Hp根除治療方案,,鉍劑四聯(lián)療法Bismuth quadruple therapy,四、Hp根除治療方案,,Malfertheiner P et al. Lancet 2011;377:905-913.,■ 歐洲含鉍劑四聯(lián)方案根除Hp研究 ITT ppA組（PPI+A+C×7d）：

39、 55% 70%B組（PPI+M+T+B×10d）：80% 93%,,鉍劑四聯(lián)　vs 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián),四、Hp根除治療方案,,Zheng Q et al. Journal of Digestive Disease 2010;11:313-318.,我國(guó)含鉍劑四聯(lián)方案根除Hp研究 ITT

40、 ppA組（PPI+A+C×7d）： 63.5% 65.1%B組（PPI+M+T+B×10d）：89.4% 91.6%,,鉍劑四聯(lián)　vs 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián),四、Hp根除治療方案,牟方宏, 胡伏蓮, 等. 胃腸病學(xué)　2007; 12: 531-534,,鉍劑四聯(lián)　vs 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián),四、Hp根除治療方案,■ 江西省含呋喃唑酮方案對(duì)Hp根除的多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照臨床研

41、 ITT ppA組（PPI+A+F×7d）： 73.8% 79.9%B組（PPI+A+F+B×7d）：82.8% 88.9%C組（PPI+A+F

42、×10d）： 79.3% 85.2%D組（PPI+A+F+B×10d）: 86.9% 91.3%,,NH Lv et al. Helicobacter 2011;16 (suppl.1):87,,含呋喃唑酮和鉍劑的四聯(lián)優(yōu)于三聯(lián),四、Hp根除治療方案,鉍劑四聯(lián)治療值得推薦嗎？,副作用：短期服用（1-2周）鉍劑有 相對(duì)高的安全性我國(guó)有鉍劑現(xiàn)有資料提示含鉍劑方案：療效確切,四、Hp根

43、除治療方案,,序貫療法Sequential therapy,四、Hp根除治療方案,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI bid阿莫西林　1000mg bid 5d,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI bid克拉霉素　 500mg bid甲硝唑　　 400mg bid 5d,經(jīng)典序貫治療,四、Hp根除治療方案,序貫　vs 標(biāo)

44、準(zhǔn)三聯(lián)（7d 對(duì) 10d）,Gut 2007;56:1353-1357,,序貫治療的根除率高于7天或10天標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián),四、Hp根除治療方案,Mata分析：序貫療法　vs 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián),,,Ann Intern Med. 2008; 148:923-931,,序貫治療可在一定程度上克服Hp對(duì)克拉霉素、甲硝唑耐藥,序貫療法　vs 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)：中國(guó)多中心研究（北京、上海、廣州、武漢）,周麗雅, 等. Helicobacter 201

45、1; 16(suppl 1): 87,四、Hp根除治療方案,序貫治療方案在我國(guó)值得推廣嗎？,現(xiàn)有大樣本、多中心研究未證實(shí)其療效，需進(jìn)一步研究。,四、Hp根除治療方案,,伴同療法Concomitant therapy,四、Hp根除治療方案,伴同療法,,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI克拉霉素　500mg阿莫西林 1000mg甲硝唑 400mg bid, 7-10d,,14d,WGO,Prof. Graham. Gut

46、2010; 59:1143,,,PPI加三種抗生素療法不含鉍劑的四聯(lián)療法,四、Hp根除治療方案,,伴同療法　vs 　序貫療法根除率的比較研究,Clin gastroenterol Hepatol 2010;8: 36-41,四、Hp根除治療方案,Review article: non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication of Helicobater pylo

47、ri.AIM: To critically review evidence on the role of non-bismuth quadruple therapy (PPI-clarithromycin-amoxicillin-nitroimidazole) in the treatment of H. pylori infection.METHODS: Bibliographical searches were perform

48、ed in MEDLINE and relevant congresses.CONCLUSIONS: Non-bismuth quadruple (concomitant) therapy appears to be an effective, safe, and well-tolerated alternative to triple therapy . OR=2.40(95%CI=1.63-3.55),Aliment Pharm

49、acol Ther. 2011 Sep;34(6):604-17.,,伴同療法的Hp根除率比三聯(lián)方案高，推薦的療程是10d.,Mata分析,四、Hp根除治療方案,伴同療法在我國(guó)有前景嗎？,我國(guó)沒有資料3種抗生素與目前衛(wèi)生部抗生素臨床使用有關(guān)規(guī)定有沖突同時(shí)用3種抗生素，不僅有可能增加不良反應(yīng)，還給治療失敗后抗生素選擇帶來困難,四、Hp根除治療方案,,左氧氟沙星三聯(lián)療法Levofloxacin triple therapy,四、Hp根

50、除治療方案,含左氧氟沙星方案：療程與劑量研究,Helicobacter 2011; 16(suppl 1):87,,P=0.908,P=0.729,79.4%,78.9%,84.2%,82.9%,含莫西沙星的三聯(lián)療法對(duì)幽門螺桿菌根除的多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照臨床研究中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)資金項(xiàng)目課題.曾志榮,胡品津,等. In press,如何評(píng)價(jià)左氧氟沙星三聯(lián)療法的效果？,目前我國(guó)的資料其根除率尚不夠高，資料也不多臨床運(yùn)用時(shí)

51、注意詢問以前的用藥史,四、Hp根除治療方案,,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法Standard triple therapy,,鉍劑四聯(lián)療法Bismuth quadruple therapy,,序貫療法Sequential therapy,,伴同療法Concomitant therapy,,左氧氟沙星三聯(lián)療法Levofloxacin triple therapy,×,×,×,×,√,我們?nèi)绾芜x擇方案？,

52、,對(duì)鉍劑有禁忌者或證實(shí)H.pylori耐藥率仍較低的地區(qū)，也可選用非鉍劑方案，包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案、序貫療法和伴同療法,四、Hp根除治療方案,鉍劑四聯(lián)療法Bismuth quadruple therapy,鉍劑+PPI+兩種抗生素,,阿莫西林,,克拉霉素,,四環(huán)素,,甲硝唑,,呋喃唑酮,,左氧氟沙星,？,四、Hp根除治療方案,中國(guó)Hp抗生素耐藥情況,n=400,n=397,n=393,n=399,n=398,n=401,n=400,n=3

53、97,n=372,全國(guó)多中心研究（2009）,,,,含莫西沙星的PPI三聯(lián)療法對(duì)幽門螺桿菌根除的多中心研究 2009,,,,,四、Hp根除治療方案,中國(guó)Hp抗生素耐藥情況,Z Song et al. Helicobacter 2011;16 (suppl.1):117-118,北京、上海、廣州、武漢（2010）,,,,,,,,四、Hp根除治療方案,,阿莫西林,,克拉霉素,,四環(huán)素,,甲硝唑,,呋喃唑酮,,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐藥抗生

54、素,四、Hp根除治療方案,,,,,推薦的四聯(lián)方案中抗生素劑量和用法,*標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑 bid +兩種抗生素,四、Hp根除治療方案,,,這4種方案中， 3種治療失敗后易產(chǎn)生耐藥的抗生素分在不同方案中，僅不易耐藥的阿莫西林有重復(fù)。其優(yōu)點(diǎn)均有相對(duì)較高的根除率任一方案治療失敗后,不行藥敏試驗(yàn)，也可再選擇另一方案治療。方案①和②療效穩(wěn)定，廉價(jià)，潛在的不良反應(yīng)率可能稍高,根除Hp抗生素的選擇,四、Hp根除治療方案,,,青霉素過敏

55、者推薦的方案:四環(huán)素+呋喃唑酮或甲硝唑克拉霉素+呋喃唑酮克拉霉素+左氧氟沙星克拉霉素+甲硝唑,根除Hp抗生素的選擇,,青霉素過敏者初次治療失敗后，抗生素選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率,四、Hp根除治療方案,,根除治療療程,四、Hp根除治療方案,鉍劑四聯(lián): 療程 vs 療效,,,牟方宏, 胡伏蓮, 等. 胃腸病學(xué)　2007; 12: 531-534,療效: 10d療程優(yōu)于7d,四、Hp根除治療方案,鉍劑四聯(lián): 7

56、d vs 14d,療效: 14d療程優(yōu)于7d,Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-238,P<0.001,P<0.001,四、Hp根除治療方案,92.5%(50/54),100%(55/55),36.3%(4/11),84.69%(11/13),療效: 耐藥 vs 療程,延長(zhǎng)療程(14d)能在一定程度上克服克拉霉素耐藥對(duì)根除率的影響,Lu H, et al. H

57、elicobacter 2010; 15: 233-238,根除治療療程,推薦的療程為10天或14天,四、Hp根除治療方案,,,治療中應(yīng)注意的問題,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療 根除治療前停服PPI不少于 2周 停服抗生素、鉍劑等不 少于4周 如是補(bǔ)救治療，建議間隔2~3 月 告知根除方案潛在的不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高根除率,四、Hp根除治療方案,殺滅Hp的抗生素,

58、實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)Hp體外對(duì)許多抗生素敏感，這 些抗生素包括：氨基糖苷類(如慶大霉素)青霉素類(如羥氨芐青霉素)大環(huán)內(nèi)酯類(如克拉霉素、羅紅霉素、交沙霉素、阿 齊紅霉素)硝基咪唑類(如他咪唑、甲硝唑、替硝唑)呋喃類(如呋喃坦啶、呋喃唑酮)奎諾酮類(如氟嗪酸、環(huán)丙氟哌酸、氟哌酸)四環(huán)素類(如四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、強(qiáng)力霉素)等,四、Hp根除治療方案,質(zhì)子泵抑制劑( PPI),具有抗Hp作用，但不能清除HpPPI通過提高pH值，

59、可明顯增加抗生素的抗菌活性.與抗生素合用有很好的協(xié)同作用,四、Hp根除治療方案,抑制細(xì)菌生長(zhǎng),固定細(xì)菌,降低尿素酶,破壞三磷酸腺苷酶,升高胃腔 pH,增加胃腔內(nèi)的抗酸物質(zhì),加速幽門螺桿菌的清除,,,,,,,,,質(zhì)子泵抑制劑對(duì)Hp的作用,四、Hp根除治療方案,鉍 劑,體內(nèi)外均具有明顯殺Hp用阻礙Hp與胃上皮細(xì)胞的粘附不受pH值的影響和不產(chǎn)生耐藥以及不抑制正常菌群促進(jìn)粘膜再生，粘液合成和分泌, 具有粘膜保護(hù)作用,四、H

60、p根除治療方案,目前在根除判斷標(biāo)準(zhǔn)上存在3個(gè)問題,常規(guī)的檢測(cè)方法達(dá)不到足夠的敏感性,難以確定Hp是否真正被根除?？笻p治療后,細(xì)菌可從胃竇遷移至胃體,胃粘膜單位面積Hp數(shù)量降低,尤其胃竇部更為明顯, 因此在胃竇部活檢標(biāo)本檢測(cè)不到Hp,不能排除假陰性的可能。停藥多少時(shí)間復(fù)查才能真正反映出Hp是否被根除，也是值得探討的問題。因?yàn)橐寻l(fā)現(xiàn)許多患者在停藥1個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)復(fù)發(fā)。,四、Hp根除治療方案,藥物治療存在問題,Hp感染范圍廣,

61、總體治療費(fèi)用較高 藥物存在一定不良反應(yīng) 抗生素廣泛應(yīng)用，耐藥菌株逐漸增多 停藥后易復(fù)發(fā)或再感染,四、Hp根除治療方案,Hp根除失敗的可能原因,病人依從性欠佳 抗生素耐藥 胃內(nèi)酸度過高 細(xì)菌密度過高 其他因素 Hp異位寄生（Existence of sanctuaries） Hp休眠狀態(tài)（Bacteria in dormant forms） 宿主免疫功能低下,四、Hp根除治療方案,臨床研究表明細(xì)菌密度

62、過高與Hp根除失敗有關(guān),Moshkowitz M, et al. Gut 1995;36:845-7Sheu BS, et al. Gastrointest Endosc 1996; 44:683-8Perri F, et al. Ital J Gastroenterol Hepatol; 1998;30:146-50Masconi G, et al. Am J Gastroenterol; 2001;96:359-66,鉍劑為基

63、礎(chǔ)三聯(lián)[1,2] PPI為基礎(chǔ)三聯(lián)[3,4],四、Hp根除治療方案,病人依從性欠佳,組方復(fù)雜 副反應(yīng):總體發(fā)生率約 30% Wermeille’s 研究發(fā)現(xiàn)： 11.5% 病人未能完成療程 2/3病人因?yàn)楦狈磻?yīng) 提早停藥與治療失敗有關(guān),Wermeille J, et al. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26:216-9,四、Hp根除治療方案,患者

64、依從性(compliance),有研究表明,服用處方量60%以上的病人，根除率為96%，而服用不足處方量60%的患者，根除率僅為69%，因此患者治療的依從性是影響Hp根除效果的一個(gè)十分重要的因素。,四、Hp根除治療方案,藥物毒副作用(side effects),以鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法毒副作用發(fā)生率可達(dá)30～50%，以PPI 為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法則少得多。毒副作用主要是硝基咪唑類及大環(huán)內(nèi)酯類所引起，以胃腸道反應(yīng)為最多見，主要有惡心/嘔吐、腹

65、瀉/稀便、 口腔燒灼感，偽膜懷腸炎，金屬味，上腹部疼痛，便秘， 其它毒副作用有頭痛/頭暈，全身不適，念珠菌病，皮疹等過敏反應(yīng)。大多數(shù)癥狀通常是自限性的，不需特別處理， 但是較嚴(yán)重的毒副作用常需中斷治療，給予對(duì)癥處理。,四、Hp根除治療方案,Hp的耐藥(drug resistant)（一）,Hp原發(fā)性耐藥可能與種族有關(guān)繼發(fā)性耐藥常因用藥而引起因?yàn)橄趸漕惤?jīng)常用于寄生蟲感染治療， 以及手術(shù)前后感染的預(yù)防，所以硝基咪唑類繼發(fā)性耐藥是非常

66、常見的這是Hp根除失敗的一個(gè)重要原因,四、Hp根除治療方案,在我國(guó)Hp對(duì)抗生素耐藥情況,在我國(guó)Hp對(duì)抗生素耐藥情況甲硝唑的耐藥率>70%克拉霉素的耐藥率>20%阿莫西林的耐藥率為2.7%,2005年-2006年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組組織進(jìn)行的全國(guó)Hp對(duì)抗生素耐藥菌株流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,四、Hp根除治療方案,胡品津《中華消化雜志》2003年9月第23卷第9期,Hp對(duì)抗生素耐藥--國(guó)內(nèi)相關(guān)研究:,四、Hp

67、根除治療方案,Hp對(duì)抗生素耐藥--國(guó)外抗生素耐藥情況：,張萬岱《中華消化雜志》2003年9月第23卷第9期,四、Hp根除治療方案,Hp 抗生素耐藥率逐年上升 甲硝唑耐藥率在大多數(shù)地方超過 50% 克拉霉素耐藥也有上升趨勢(shì) (6%-25%) 耐藥導(dǎo)致根除率下降,我國(guó)Hp抗生素耐藥發(fā)生的特點(diǎn),四、Hp根除治療方案,如何避免Hp 耐藥菌株的產(chǎn)生,嚴(yán)格掌握Hp 根除治療的適應(yīng)癥合理選用抗生素,聯(lián)合用藥治療療程規(guī)范化尋找新的不易耐藥

68、抗生素二線療法和補(bǔ)救療法,四、Hp根除治療方案,目前抗生素治療Hp的缺點(diǎn),1。只對(duì)部份人有效，副作用大，不能長(zhǎng)時(shí)間用藥；2。藥物聯(lián)用可引起肝損傷； 3。中和胃酸對(duì)消化不利，對(duì)于消除其它病原體不利；4。殺死了腸道內(nèi)正常有益的微生物；5。Hp桿菌會(huì)產(chǎn)生抗抗菌素菌株，使之很難再被消滅。6。某些人對(duì)使用的抗菌素過敏；7。藥物治療并無暫時(shí)和永久性的保證；8。這種感染易重復(fù)感染，一旦復(fù)發(fā)，又必須再重頭開始治療。,四、Hp根除治療方案