兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識

1、兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識,,LOGO,,幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染是兒科的常見問題，與兒童慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病密切相關(guān)。 由于兒童自身生長發(fā)育及藥物代謝的特點(diǎn)，成人Hp感染的診治指南并不完全適用于兒童，為了規(guī)范中國兒童Hp感染的診斷與治療，特制定兒童Hp感染的診治專家共識。,2,兒童Hp感染的診斷,01,,兒童Hp感染的治療,02,,,,,CONTENTS,3,一、兒童Hp感染的診斷,(

2、一)Hp的檢測指征 1.消化性潰瘍。 2.胃黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa associatedlymphoid tissue，MALT)淋巴瘤。 3.慢性胃炎。 4.一級親屬中有胃癌的患兒。,4,,5.不明原因的難治性缺鐵性貧血。6.計(jì)劃長期服用非甾體消炎藥(non steroidanti.inflammatory drug，NSAID)(包括低劑量阿司匹林)。7.不建議常規(guī)檢測：目前尚無足夠證據(jù)顯示Hp

3、感染與中耳炎、牙周疾病、食物過敏、特發(fā)性血小板減少性紫癜及生長發(fā)育遲緩有關(guān)。臨床檢查的目的是尋找潛在病因，而不是檢測是否存在Hp感染。因此對于功能性腹痛患兒不建議行Hp檢測。,5,,(一)各種Hp檢測方法的特點(diǎn) 檢測方法包括侵入和非侵入性兩類。 侵入方法依賴胃鏡檢查級胃黏膜組織活檢，包括，包括快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、胃黏膜組織切片染色和胃黏膜Hp培養(yǎng)、核酸檢測等。 非侵入性檢測包括尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）、糞便Hp抗原檢測（

4、HpSA或SAT）和血清Hp抗體檢測等。,6,,1.RUT：敏感度75%-100%，特異度84%-100%，其操作間斷、費(fèi)用低、省時，但檢測結(jié)果易受試劑pH值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量及分布、觀察時間、環(huán)境溫度和胃炎嚴(yán)重程度等因素影響，故存在結(jié)果假陰性的情況。 同時取2塊組織進(jìn)行檢測（胃竇和胃體各一塊）可以提高檢測敏感性。,7,,2.組織學(xué)檢測：敏感度66%-100%，特異度94%-100%，檢測Hp的同時，可對胃黏膜病變進(jìn)行診

5、斷（HE染色），是唯一能確診Hp感染同時判斷其損傷程度的方法，但Hp在胃內(nèi)呈灶性分布，其檢出率易受取材部位及大小、細(xì)菌數(shù)量及一些疾病，如消化道出血、胃黏膜萎縮等的影響。,8,,3.Hp培養(yǎng)：敏感度55%-96%，特異度100%，是診斷Hp現(xiàn)癥感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，Hp培養(yǎng)可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究。但復(fù)雜、耗時，需一定實(shí)驗(yàn)室條件，標(biāo)本轉(zhuǎn)送培養(yǎng)需專門的轉(zhuǎn)送液并保持低溫。 4.UBT：敏感度75%-100%，特異度77%-100%，可反映

6、全胃Hp感染的狀況，不會出現(xiàn)因細(xì)菌灶性分布而造成的假陰性結(jié)果。13C尿素呼氣試驗(yàn)無放射性，適用于兒童，可用于診斷Hp現(xiàn)癥感染，還可用于治療后的復(fù)查。,9,,5.SAT：敏感度97%-98%，特異度95%-100%，檢查時不需要口服任何試劑，是唯一一項(xiàng)診斷準(zhǔn)確性不受患兒年齡影響的無創(chuàng)性檢測方法。該方法的準(zhǔn)確性，可與UBT相當(dāng)?？捎糜贖p治療前診斷和治療后復(fù)查。 6.血清抗體檢測：敏感度55%-100%，特異度70%-98%，檢測的抗

7、體反映一段時間內(nèi)Hp感染情況，Hp根除后血清抗體可以維持很久，因此不能用于診斷現(xiàn)癥感染，多用于流行病學(xué)調(diào)查。,10,,7.分子生物學(xué)檢測：可用于檢測糞便或胃黏膜組織等標(biāo)本。其中聚合酶鏈反應(yīng)試驗(yàn)（PCR），應(yīng)用較為廣泛。 目前主要用作分子生物學(xué)及分子流行病學(xué)研究，尤其適用于菌株的DNA分型、耐藥基因突變的檢測。,11,,(三)Hp感染的診斷 符合下述四項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：（1）細(xì)菌培養(yǎng)陽性；（2）組織病理學(xué)檢查和RUT

8、均陽性；（3）若組織病理學(xué)檢查和RUT結(jié)果不一致，需進(jìn)一步行非 侵入性檢測，如UBT或SAT；（4）消化性潰瘍出血時，病理組織學(xué)或RUT中任一項(xiàng)陽性。,12,一、兒童Hp感染的治療,(一) Hp感染根除治療的適應(yīng)癥消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤必須根治。 以下情況可考慮根治： （1）慢性胃炎； （2）胃癌家族史； （3）不明原因的難治性缺鐵性貧血； （4）計(jì)劃長期服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）； （5）監(jiān)護(hù)人、年長

9、兒童強(qiáng)烈要求治療。,13,,(二) Hp感染的根除治療1、根除Hp的常用藥物： （1）抗生素：阿莫西林50mg/(kg.d),分2次（最大劑量1g,2 次/d）；甲硝唑20mg/(kg.d)，分2次（最大劑量0.5g,2次/d）；替 硝唑20mg/(kg.d) ，分2次;克拉霉素15-20mg/(kg.d) ，分2次（最 大劑量0.5g,2次/d）。（2）鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍劑（>6歲），6-8mg/(kg.d) ，分2 次

10、（餐前口服）。 （3）抗酸分泌藥：PPI：奧美拉唑，0.6-1.0 mg/(kg.d) ,分2次 （餐前口服）。,14,,2、根除Hp的治療方案： (1)一線方案（首選方案）：適用于克拉霉素耐藥率較低 （20%）的地區(qū)，含鉍劑的三聯(lián)療法（阿莫西林+甲硝唑+膠體次枸櫞酸鉍劑）以及序貫療法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作為一線療法。,15,,(2)二線方案：用于一線方案失敗者，PPI+阿莫西林+甲硝唑 （或替硝

11、唑）+膠體次枸櫞酸鉍劑或伴同療法（PPI+克拉霉 素+阿莫西林+甲硝唑），療程10或14d。,16,,3、根除Hp的個體化治療：個體化治療是針對Hp根除治療失 敗的患兒，分析其失敗原因和提出處理方法。具體建議如下： (1)了解患兒以前治療時用藥的依從性，判斷治療失敗的原 因。 (2)有條件者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素，無條件者 用分子檢測方法（如原位免疫熒光雜交）檢測克拉霉素的耐 藥性。,17,,(3)無條件行藥敏試驗(yàn)，再次

12、治療時應(yīng)盡量避免重復(fù)使用初次治療時的抗生素或加用鉍劑，對青霉素過敏的患兒可供選 擇的藥物有限，能否選用氟喹諾酮類等藥物，需根據(jù)兒童的 年齡來考慮使用。,18,,(4)延長治療時間或加大藥物劑量（建議不超過藥物說明 書用量）。 (5)抑酸劑在根除治療中起重要作用，但PPI代謝的CYP2C19基 因多態(tài)性會影響根除效果。因此，可選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。,19,,(6)

13、對多次治療失敗者，可考慮停藥3個月或半年，使細(xì)菌恢復(fù)一定的負(fù)荷量，以便提高下一次治療時Hp的根除率。 (7)根除治療失敗，但癥狀緩解者，可暫緩再次根除治療。,20,,4、根除Hp的輔助治療：國內(nèi)外成人Hp共識和Meta分析均指出聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑可輔助治療Hp感染，減少Hp根除過程中的不良反應(yīng)，提高患者的依從性。 微生態(tài)制劑是否可以提高兒童Hp 的根除率，目前沒有明確的結(jié)論。,21,,5、根除Hp的療效判斷：應(yīng)在根除治療結(jié)束至

14、少4周后進(jìn)行，即使患兒癥狀消失也建議復(fù)查，首選尿素呼氣試驗(yàn)。 符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp根除： （1）UBT陰性； （2）SAT陰性； （3）基于胃竇、胃體兩個部位取材的RUT均陰性。,22,,含鉍劑的三聯(lián)療法：阿莫西林+甲硝唑+膠體次枸櫞酸鉍劑；含鉍劑的四聯(lián)療法：枸櫞酸鉍鉀4-6周，+2種抗生素（阿莫西林4周、克拉霉素2周、甲硝唑2周、呋喃唑酮2周），或同時+H2RI 4-8周；序貫療法：PPI+阿莫西林5d，PPI