彌漫性實(shí)質(zhì)性肺病詳解

1、間質(zhì)性肺疾病(DPLD),嘉魚縣人民醫(yī)院 呼吸科,間質(zhì)性肺疾病的有關(guān)概念,間質(zhì)性肺疾病(ILD)和彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病(DPLD)肺實(shí)質(zhì)： 解剖學(xué)上是指各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。肺間質(zhì)： 是指肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜之間的腔隙，包括血管和淋巴組織。,間質(zhì)性肺疾病的有關(guān)概念,間質(zhì)性肺疾病（ILD）也稱：彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病(difuse parenchymal lung disease，DPLD)DPLD指主

2、要累及肺間質(zhì)、肺泡和(或)細(xì)支氣管的一組肺部彌漫性疾病。累及范圍幾乎包括所有肺部組織，但除外細(xì)支氣管以上的各級(jí)支氣管。,漸進(jìn)性勞力性呼吸困難限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低低氧血癥影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變,間質(zhì)性肺疾病的臨床特點(diǎn),影像學(xué)特點(diǎn),磨玻璃樣陰影（肺泡炎）雙肺彌漫性斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影蜂窩肺,,,IPF,,間質(zhì)性肺疾病的分類（美國(guó)胸科協(xié)會(huì)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)）,,間質(zhì)性肺疾病的分類,已知病因的DPLD：藥物等

3、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）：7類肉芽腫性DPLD：結(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺泡炎、Wegener肉芽腫等其他少見(jiàn)的DPLD，如肺泡蛋白質(zhì)沉積癥、肺出血-腎炎綜合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥,原因明確的DPLD,職業(yè)／環(huán)境：無(wú)機(jī)粉塵包括二氧化硅、石棉、滑石、鈹、煤、鐵等引起塵肺；有機(jī)粉塵吸人導(dǎo)致EAA(霉草、蘑菇肺、蔗塵、伺鴿肺等)。藥物：抗腫瘤藥物(博萊霉素、甲

4、氨蝶呤等)；心血管藥物(胺碘酮等)；抗癲癇藥(苯妥英鈉等)；其他(呋喃妥因、口服避孕藥、口服降糖藥等)。治療誘發(fā)：放射線照射、氧中毒等治療因素。感染：TB、病毒、細(xì)菌、真菌、PCP、寄生蟲等。惡性腫瘤：癌性淋巴管炎、肺泡細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肺癌等。慢性心臟病所致肺淤血、急性左心衰導(dǎo)致肺水腫等。其他：慢性腎功能不全、移植排斥反應(yīng)等。結(jié)締組織病相關(guān)的ILD：包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、全身性硬化癥(PPS)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、

5、多發(fā)性肌炎／皮肌炎(PM／DM)、干燥綜合征(Sjogren綜合征)、混合性結(jié)締組織病(MCTD)、強(qiáng)直性脊柱炎(AS)等。,,藥物所致肺泡出血,,,粟粒性肺結(jié)核,,,呈間質(zhì)改變的肺結(jié)核,,類風(fēng)濕導(dǎo)致的肺部改變,,干燥綜合征導(dǎo)致肺部改變,肉芽腫性和其他DPLD,結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)。彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)。肺血管病相關(guān)的ILD：Wegener肉芽腫／Chu 一Strauss綜合癥、壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病(NSG)、肺

6、組織細(xì)胞增生癥X(PLCH)等。淋巴細(xì)胞增植性疾病相關(guān)的ILD：淋巴瘤樣肉芽腫等。肺泡填充性疾?。悍闻莸鞍壮练e癥(PAP)、肺泡微石癥、肺含鐵血黃素沉積癥、肺出血一腎炎綜合癥等。肺淋巴管平滑肌瘤病(LAM)。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。遺傳性疾病相關(guān)的ILD：家族性肺纖維化、結(jié)節(jié)性硬化病、神經(jīng)纖維瘤病等。,,肺淋巴管肌瘤 病,,,,結(jié)節(jié)病,PAP,,PAP:雙肺呈鋪路石征改變,,肺泡癌：雙肺彌漫性、多發(fā)結(jié)節(jié),,,DPB：雙

7、肺多發(fā)小葉中央性結(jié)節(jié)、粘液栓,,,IPF,IIP,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎是彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病(DPLD) 中病因不明的一個(gè)亞群。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/ 歐洲呼吸學(xué)會(huì)共識(shí)聲明中列出的7種間質(zhì)性肺炎IPF是最常見(jiàn)的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎， 且預(yù)后差于其他大部分間質(zhì)性肺病。,特發(fā)性肺纖維化(IPF)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)隱源性機(jī)化性肺炎急性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺病脫屑性間質(zhì)性肺病淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺病,ATS/

8、ERS最新的臨床-影像-病理(CRP)分類,,病史、體格檢查、胸部 X 線檢查和肺功能測(cè)定,不是 IIP如：可能與膠元血管疾病、環(huán)境、應(yīng)用藥物有關(guān),可能是IIP,HRCT 能明確診斷 IPF ，并且有典型的臨床表現(xiàn),臨床上無(wú)典型的IPF表現(xiàn)或HRCT不典型,具有診斷另一種DPLD 的特征，如 肉芽腫性DPLD,懷疑其他?。模校蹋?TBLB或BALF ？,如果無(wú)診斷意義,TBLB, BALF或其它相關(guān)檢查,外科肺活檢,不能明確診斷的I

9、IP,,,,,HRCT,,,,,,,,UIP,NSIP,OP,DAD,DIP,RB,LIP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIP的診斷思路,第一步：必須明確是否DPLD第二步：需要排除那些可能找到原因的DPLD；如果屬于原因不明的DPLD，又必須先排除那些雖然原因不明，但屬于特殊的獨(dú)立疾病的DPLD第三步：然后在IIP的范圍內(nèi)，再劃分UIP或non—UIP；non—UIP還需進(jìn)一步分型，才能得到最后診斷。,IPF的定義,IPF

10、 被定義為一種特殊類型的慢性致纖維化間質(zhì)性肺炎，局限于肺部，病因未明，外科手術(shù)活檢(開(kāi)胸或胸腔鏡肺活檢) 呈現(xiàn)有UIP 的組織學(xué)改變。UIP組織學(xué)表現(xiàn)：“輕重不一，新老并存”是其特點(diǎn)。低倍鏡下表現(xiàn)為不均勻分布的正常肺組織、間質(zhì)炎癥、纖維化和蜂窩樣改變。即成纖維細(xì)胞灶、伴膠原沉積的疤痕化和蜂窩變不同時(shí)相病變共同構(gòu)成診斷UIP的重要特征，也是與其他IIP 相區(qū)別組成的的關(guān)鍵鑒別點(diǎn)。,IPF概述,IPF 確切的發(fā)病率尚不清楚，估計(jì)約為3～5

11、P10 萬(wàn)人，占所有ILD 的65%左右。IPF的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前尚無(wú)特效治療，平均5年存活率與肺癌相似。,病理機(jī)制,,IPF臨床表現(xiàn),多發(fā)生于中年以上人群，發(fā)病年齡為50～70 歲，男女比例為2 ∶ 1 。常發(fā)病隱襲，逐漸出現(xiàn)干咳和氣促。氣促常更明顯，多數(shù)進(jìn)行性加重。干咳呈陣發(fā)性，鎮(zhèn)咳藥療效不佳。體檢：80 %以上的患者可聞及呼吸性爆裂音，以雙肺底部最為明顯，25 %～50 %的患者可見(jiàn)杵狀指。此外，發(fā)紺、心肺損傷、

12、右心室肥大和水腫等在疾病晚期也可出現(xiàn)。不發(fā)生肺外受累?？沙霈F(xiàn)體重下降、不適、疲勞。,IPF的輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查： 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)疑及UIP／IPF病人的診斷無(wú)幫助，但可除外其他原因所致的彌漫性肺疾病?？沙霈F(xiàn)血沉增快、高丙球蛋白血癥、乳酸脫氫酶(LDH)升高、血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(sACE)、10 %～20 %的患者顯示抗核抗體(ANA)和類風(fēng)濕因子(RF) 陽(yáng)性。,UIP／IPF肺功能,UIP／IPF典型的肺功能改變?yōu)?/p>

13、限制性通氣障礙。彌散功能受損，一氧化氮彌散量(DLco)下降，且多早于肺容積的減少。肺容積縮小。靜息時(shí)動(dòng)脈血?dú)饪赡苷；蛴械脱跹Y(繼發(fā)于通氣／灌流比例失調(diào))、呼吸性堿中毒等，可在用力后出現(xiàn)或加重，因此，運(yùn)動(dòng)時(shí)的氣體交換是監(jiān)測(cè)臨床過(guò)程的敏感參數(shù) 。,IPF的輔助檢查,肺功能主要顯示限制性通氣功能障礙及彌散障礙。BALF：嗜中性細(xì)胞增多±嗜酸性細(xì)胞增多。胸部x線影像：所有UIP／IPF病人出現(xiàn)癥狀時(shí)均有胸片的異常。其特征

14、性表現(xiàn)為兩肺底部的、周邊的、胸膜下的網(wǎng)狀陰影。這種陰影常為雙側(cè)的、不對(duì)稱的、常伴肺容積的減少。融合陰影、胸膜和淋巴結(jié)受累較少見(jiàn)。但胸片正常并不能排除肺活檢有微小異常的UIP病人。高分辨力CT(HRCT)可以顯示胸片正常的大部分病例。,IPF的輔助檢查,HRCT的診斷價(jià)值,特征性表現(xiàn)為分布于兩肺周邊、基底部和胸膜下的網(wǎng)狀陰影，是UIP診斷的主要依據(jù)之一。在受累嚴(yán)重的區(qū)域，常有牽引性支氣管擴(kuò)張和細(xì)支氣管擴(kuò)張，和(或)胸膜下的蜂窩樣改變。毛玻

15、璃影有限。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)HRCT診斷UIP的正確性約為90％，還有約1／3的UIP僅靠HRCT則可能被漏診。HRCT的主要作用是將典型的UIP與non—UIP區(qū)分開(kāi)來(lái)。,,,,,,,UIP 的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),明顯纖維化 / 結(jié)構(gòu)破壞,伴或不伴有胸膜下/間隔周圍蜂窩樣改變肺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)斑片狀纖維化出現(xiàn)成纖維母細(xì)胞灶缺乏不支持UIP診斷的特征,IIP診斷標(biāo)準(zhǔn),僅IPF有臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 其余IIP均需要依靠病理,有肺活檢資料的UIP／IP

16、F診斷依據(jù)：,組織病理學(xué)表現(xiàn)為UIP特點(diǎn)；除外其他已知病因所致的間質(zhì)性肺疾病(ILDs)，如藥物、環(huán)境因素和膠原血管疾病所致的肺纖維化。肺功能異常：包括限制性通氣障礙和(或)換氣功能障礙；普通胸片或高分辯CT(HRCT)示兩肺基底部、周邊部的網(wǎng)狀陰影。需要說(shuō)明的是：第一，在UIP／IPF早期，肺功能和肺部影像上可能正?；騼H有輕微損害；第二，吸煙者可能同時(shí)存在COPD，因此，其肺功能和胸部影像學(xué)變化可能不典型。,缺乏肺活檢資料的UI

17、P／IPF診斷依據(jù),,NSIP非特異性間質(zhì)性肺炎,NSIP在1994年由Katzen·stein和Fiorelli提出，指不符合任一特定病理類型的IIP，預(yù)后較好，對(duì)皮質(zhì)激素等治療反應(yīng)佳。NSIP大多為炎癥型，也可表現(xiàn)為纖維化型或混合型，病變均一。支氣管肺泡灌洗液的NSIP有相當(dāng)多表現(xiàn)為CD8+淋巴細(xì)胞增多為主 。,NSIP影像學(xué),,NSIP影像學(xué),NSIP影像學(xué),NSIP病理組織學(xué)所見(jiàn),不同程度的間質(zhì)性炎癥或纖維化，不具有

18、UIP、COP、DIP或LIP的特征；纖維化改變均一，無(wú)成纖維細(xì)胞灶；肺泡隔以淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤(rùn)為主，但不及LIP密集；無(wú)OP、DAD和透明膜形成；無(wú)或極少嗜酸細(xì)胞診斷用排除法，病理定為NSIP后，應(yīng)再次評(píng)估病情，除外膠原血管病等已知病因的NSIP,COP隱源性機(jī)化性肺炎,閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)，稱為隱源性機(jī)化性肺(COP)。COP可與一些基礎(chǔ)疾病相關(guān)聯(lián)，如感染、結(jié)締組織病、誤吸、移植排異和毒性氣體吸人等，但多數(shù)

19、原因不明。在病理上，COP的特征是細(xì)支氣管以下的氣道內(nèi)炎癥滲出物機(jī)化后形成肉芽組織。COP對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)很好。,,AIP彌漫性肺泡損傷、急性間質(zhì)性肺炎,早在50多年前，Hamman和Rich描述了4例死于原因不明的彌漫性肺間質(zhì)纖維化病例，他們的病程在4—24周。這種急性起病，病情兇險(xiǎn)的特征與常見(jiàn)的呈慢性進(jìn)展病程的UIP有著明顯的差異。Hamman—Rich病在現(xiàn)在的分類中被稱為AIP,AIP臨床表現(xiàn),平均發(fā)病年齡50歲，與吸煙無(wú)關(guān)，

20、往往先有病毒性上感史畏寒、發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、乏力數(shù)日后進(jìn)行性勞力性呼吸困難肺實(shí)變征及廣泛濕羅音迅速出現(xiàn)低氧血癥，呼衰，需MV維持多數(shù)病人符合ARDS診斷，病死率>50%，1?2月內(nèi)死亡,AIP影像學(xué)表現(xiàn),,AIP影像學(xué)表現(xiàn)（無(wú)特異性）,AIP影像學(xué)表現(xiàn),,AIP的病理組織學(xué)改變,病理為機(jī)化型彌漫性肺泡損傷(DAD)，彌漫性，輕重不一；急性期滲出為主，肺泡壁水腫增厚，透明膜形成(組織學(xué)標(biāo)志，與UIP、NSIP和COP鑒別

21、)，間質(zhì)炎癥；機(jī)化期肺泡隔纖維組織增生，肺小動(dòng)脈血栓形成；終末期為蜂窩肺,RBILD/DIP,Liebow等原認(rèn)為肺泡腔充填脫落的肺泡上皮細(xì)胞，定名DIP，現(xiàn)已證明是肺泡巨噬細(xì)胞。RBILD這個(gè)名稱來(lái)源于呼吸性細(xì)支氣管炎(RB)，因?yàn)檫@種病理改變常見(jiàn)于吸煙者，所以也稱為吸煙者細(xì)支氣管炎。RBILD被認(rèn)為是DIP的一種，以描述那些病變局限于呼吸性細(xì)支氣管及其周圍的DIP。90％ 的DIP和幾乎所有的RBILD有吸煙史，提示吸煙或其他環(huán)境因

22、素在DIP／RBILD 的發(fā)病機(jī)制中有一定作用。DIP和RBILD的診斷主要依賴病理診斷。,RB-ILD的影像學(xué)所見(jiàn)（呼吸性細(xì)支氣管炎）,中央及外周支氣管增粗及磨玻璃影，除以上表現(xiàn)，尚可見(jiàn)小葉中心性小結(jié)節(jié)(呼吸細(xì)支氣管慢性炎癥及巨噬細(xì)胞堵塞)，小葉中心性肺氣腫。,RB-ILD 影像學(xué),RB-ILD的病理組織學(xué)改變,片狀分布，呼吸細(xì)支、肺泡道和鄰近肺泡含成堆黃褐色巨噬細(xì)胞，胞漿豐富，支氣管粘膜下和細(xì)支氣旁淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，輕度

23、纖維化并向肺泡隔延伸，Ⅱ型上皮及細(xì)支氣管上皮增生，小葉中心性肺氣腫。,DIP影像學(xué)所見(jiàn)（脫屑性間質(zhì)性肺炎）,全部有磨玻璃影，下肺野73%，周圍59%， 均一18%，局限于肺底的線、網(wǎng)狀影59%，蜂窩狀影<1/3。,DIP 影像學(xué),DIP的病理組織學(xué)改變,遠(yuǎn)端肺泡大量巨噬細(xì)胞聚集；肺泡隔增厚并有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤(rùn)；與RB-ILD的區(qū)別無(wú)細(xì)支氣管中心性改變。,淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP),LIP由Liebow和Carring

24、ton于1969年提出，不少學(xué)者視LIP為淋巴增殖性疾病，盡管有爭(zhēng)論，LIP仍歸屬于IIPs，表現(xiàn)為以間質(zhì)為主的肺彌漫性淋巴增生，僅極少數(shù)發(fā)生惡性變。,,邊界不清的小葉中央性結(jié)節(jié)和胸膜下小結(jié)節(jié)、磨玻璃樣影、支氣管血管束增厚、小葉間隔增厚，以下葉多見(jiàn)。68%-82%的患者有薄壁囊狀氣腔,1mm-10cm者均有。,LIP影像學(xué),LIP 影像學(xué),,LIP病理組織學(xué)改變,肺間質(zhì)和肺泡隔淋巴浸潤(rùn)，常見(jiàn)具有生發(fā)中心的淋巴濾泡；Ⅱ型上皮增生，巨噬細(xì)胞

25、增多；可見(jiàn)蜂窩形成、非壞死性肉芽腫及肺泡腔機(jī)化；難與淋巴瘤、膠原病鑒別，活檢后仍需再評(píng)價(jià)，排除其他。,IPF與其它IIP的鑒別,,IPF與其它IIP的鑒別,,IPF與其它IIP的鑒別,,HRCT的鑒別診斷價(jià)值,石棉肺者如有肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的纖維條帶和胸膜斑塊出現(xiàn)，則易于與UIP／IPF鑒別。亞急性或慢性過(guò)敏性肺炎可出現(xiàn)與UIP／IPF相似的網(wǎng)狀陰影或蜂窩肺，但缺乏UIP／IPF兩肺基底部為主的特點(diǎn)。結(jié)節(jié)病或COP也有類似UIP／IPF的CT

26、表現(xiàn)。CT上表現(xiàn)為廣泛的毛玻璃陰影(≥30％的肺受累)應(yīng)考慮其他診斷，而不是UIP／IPF，尤其是DIP。具有相似的毛玻璃影，但并不以基底部和周邊為主，則應(yīng)考慮呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(RBILD)、過(guò)敏性肺炎、COP或非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)。如果以小葉中央結(jié)節(jié)、中上肺野為主，缺乏蜂窩肺改變，則傾向于過(guò)敏性肺炎非UIP／IPF。最重要的是，CT特征必須結(jié)合臨床來(lái)全面評(píng)價(jià)。,支氣管肺泡灌洗的診斷價(jià)值,對(duì)IIP/IPF沒(méi)

27、有確診作用主要起到排除其他疾病的作用,有助于鑒別如：感染、肺出血、肺泡蛋白沉著癥、肺郎漢細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥及一些職業(yè)性肺病。BALF對(duì)結(jié)節(jié)病和外源性過(guò)敏性肺泡炎有提示診斷作用。在間質(zhì)性肺炎，可幫助評(píng)估治療反應(yīng)和預(yù)后（淋巴細(xì)胞？中性粒細(xì)胞？）。,支氣管肺泡灌洗的診斷價(jià)值,此外，炎癥細(xì)胞類型對(duì)鑒別IIP的病理類型有一定幫助。 70％-90％的UIP／IPF，BAL嗜中性粒細(xì)胞>5％ ； 40％ ～60％EOS>

28、5％ ； 10％ ～20％的病人淋巴細(xì)胞升高。 BAL中淋巴細(xì)胞增加，更多的提示NSIP、肉芽腫疾病或藥物所致的肺疾病。,支氣管肺泡灌洗的診斷價(jià)值,肺孢子菌CMV包含體牛奶樣外觀，顯微鏡下背景臟亂，無(wú)形細(xì)胞殘?bào)w，泡沫樣巨噬細(xì)胞，PAS染色陽(yáng)性。含鐵血黃素沉著的巨噬細(xì)胞，吞噬紅細(xì)胞片段的巨噬細(xì)胞，游離的紅細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞石棉小體嗜酸粒細(xì)胞＞25%CD1a細(xì)胞增加超過(guò)總數(shù)的5%異形肺泡型上皮細(xì)胞增生,肺孢子菌肺炎

29、巨細(xì)胞病毒性肺炎肺泡蛋白沉著癥肺泡出血綜合征惡性腫瘤石棉沉著病嗜酸粒細(xì)胞肺疾病朗格漢組織細(xì)胞增多癥彌漫性肺泡損傷，藥物毒性損傷,支氣管肺泡灌洗的診斷價(jià)值,淋巴細(xì)胞增多嗜中性細(xì)胞增多±嗜酸性細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞增多混合細(xì)胞,過(guò)敏性肺泡炎 結(jié)節(jié)病 鈹病 結(jié)核 COP NSIP LIP HIV感染 病毒性肺炎 藥物性肺泡炎淋巴瘤 癌性淋巴管炎 早期石棉肺 硅塵肺 結(jié)締組織病 Crohn病 原發(fā)性

30、膽汁性肝硬化IPF AIP DIP ARDS Wegner肉芽腫 結(jié)締組織病 石棉肺 塵肺 支氣管肺感染 DPB 藥物反應(yīng)嗜酸粒細(xì)胞肺炎 CSS IPF ABPA 藥物性肺泡炎 支氣管哮喘 COP NSIP 結(jié)締組織病 無(wú)機(jī)塵肺 藥物反應(yīng),支氣管肺泡灌洗的診斷價(jià)值-CD4/CD8,增高降低正常,結(jié)節(jié)病 鈹病 石棉沉著病 結(jié)締組織病 Crohn病 外源性過(guò)敏性肺泡炎 COP HIV硅沉著病 藥物性肺泡炎 正

31、常 結(jié)核 癌性淋巴管炎Hodgkin病,支氣管肺泡灌洗的診斷價(jià)值,CD4/CD8＞5+陽(yáng)性活檢結(jié)果：證實(shí)結(jié)節(jié)病診斷CD4/CD8＞3.6-5+陰性活檢結(jié)果：結(jié)節(jié)病臨床診斷CD4/CD8正常+陰性活檢結(jié)果：縱隔鏡或開(kāi)胸肺活檢。,IPF肺活檢,2001年，Hunninghake等就IPF的診斷是否都需要進(jìn)行外科性肺活檢這一問(wèn)題，將91例疑診為IPF患者的臨床和影像學(xué)的最終診斷與病理結(jié)果對(duì)比，進(jìn)行前瞻性的研究。結(jié)果顯示，59％ 患者的病

32、理表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)，臨床組和影像學(xué)組的準(zhǔn)確率均為75％ 。如果以診斷IPF或非IPF作為臨床診斷準(zhǔn)確性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，則臨床組和影像學(xué)組準(zhǔn)確率分別增至86％和90％。該項(xiàng)研究表明，若患者在臨床上不能確診是IPF或IPF可能性小時(shí)，應(yīng)積極做外科性肺活檢；而臨床上有把握診斷IPF時(shí)，可不行肺活檢。,IPF肺活檢,肺活檢：肺活檢是IIP確診的手段，但具有典型臨床和影像學(xué)特點(diǎn)的IPF不一定都需要肺活檢。經(jīng)支氣管鏡肺活檢和經(jīng)皮肺穿刺

33、活檢對(duì)于腫瘤、結(jié)核和肺泡蛋白沉積癥等有較高的診斷價(jià)值．但在區(qū)分IPF的病理類型方面由于標(biāo)本太小而難于判斷。開(kāi)胸或經(jīng)胸腔鏡肺活檢可提供最好的標(biāo)本，將UIP與其他特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分開(kāi)。還可區(qū)別其他不明原因的、與UIP／IPF相似的ILDs。DIP、RBILD、NSIP、LIP、AIP、COP均為獨(dú)立性疾病，不同于UIP／IPF。因此，除了臨床和影像學(xué)表現(xiàn)典型的UIP／IPF外，其他的IIP均應(yīng)經(jīng)肺活檢確診。,IPF治療,Nonspecif

34、ic Interstitial Pneumonia (NSIP),口服強(qiáng)的松40~60 mg/d 或1mg/kg (或等效劑量，最大不超過(guò) 80 mg/d), 1月。然后每15天減少5-10mg ，根據(jù)治療反應(yīng)決定維持時(shí)間。有效， 2~3個(gè)月后減至維持量10-15mg/d，總療程1年。無(wú)效：逐漸減少劑量，直至停藥。 如果患者對(duì)激素?zé)o反應(yīng)，加用硫唑嘌呤。,Cryptogenic Organizing Pneumonia （COP

35、）,糖皮質(zhì)激素起始劑量為0.75-1.0 mg/kg/d，2~4周后可以逐漸減量。一般激素治療48 h后可出現(xiàn)臨床癥狀的改善，肺部浸潤(rùn)影在治療數(shù)周后吸收消散，但激素減量或停藥后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)?？偗煶桃话阍?~12個(gè)月，復(fù)發(fā)病人治療時(shí)間可相對(duì)長(zhǎng)些。,Cryptogenic Organizing Pneumonia （COP）,對(duì)于發(fā)病急且出現(xiàn)呼吸衰竭的患者推薦使用靜脈甲基潑尼松龍，可以80~320 mg/d，在病情緩解之后改用口服潑尼松維

36、持治療。對(duì)于病情較重且對(duì)激素治療反應(yīng)不好的COP患者可以加用細(xì)胞毒藥物（環(huán)磷酰胺）或免疫抑制劑（硫唑嘌呤）。,脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）,脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）與吸煙相關(guān)，部分患者戒煙后可以不經(jīng)治療自發(fā)緩解，因此糖皮質(zhì)激素僅用于緩解不理想的患者。常用口服潑尼松，每日40-60 mg/d，6~8周后緩慢減量，每10日減5 mg。至每日15-20 mg時(shí)至少維持2個(gè)月，以保持癥狀穩(wěn)定。然后緩慢減量至停用?？偗煶虘?yīng)在6-12個(gè)月。如果

37、癥狀嚴(yán)重，也可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療。約70%的DIP對(duì)激素治療有反應(yīng)，部分患者停用激素后可以復(fù)發(fā)。,RB-ILD,有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療RB-ILD的資料太少，難以驗(yàn)證其治療效果。有RB-ILD患者使用糖皮質(zhì)激素后，病情無(wú)改善甚至加重的報(bào)道。因此糖皮質(zhì)激素治療僅適用于戒煙后病情無(wú)改善或病情出現(xiàn)加重的患者。常用口服潑尼松，每日30~40 mg，療程4周，根據(jù)臨床反應(yīng)決定激素的用量和療程。,淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP),如果有基

38、礎(chǔ)疾病，應(yīng)該按照基礎(chǔ)疾病治療起始劑量范圍多在0.75-1mg/kg/d，病情重者可以選用靜脈給藥，每月隨訪，根據(jù)病情逐漸減量，通常每月減量1片甲強(qiáng)龍或潑尼松，直至病灶完全吸收。療程一般一年，也有需長(zhǎng)期維持者。LIP對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)個(gè)體差異很大，約25%治療反應(yīng)極好，可完全持續(xù)緩解，15%有部分改善，25%病情穩(wěn)定，總體約有38%的患者可進(jìn)行性進(jìn)展為蜂窩肺，最終死于呼吸衰竭、感染或惡性腫瘤。,Acute Interstitial P

39、neumonia(AIP),1.糖皮質(zhì)激素：主張盡可能在疾病早期應(yīng)用。一般采用激素沖擊療法：予以甲基強(qiáng)的松龍800-1000mg/d（對(duì)于病情較輕者，可以考慮甲基強(qiáng)的松龍320-500mg/d ）, 分2 ? 4次靜脈給藥，連用3天，以后可以根據(jù)臨床反應(yīng)以0.5-1.0 mg/kg/d潑尼松或等量藥物維持。療程須根據(jù)患者情況決定。,Acute Interstitial Pneumonia(AIP),2.細(xì)胞毒藥物：常用環(huán)磷酰胺600-1

40、000 mg靜脈注射，根據(jù)病情可以7-10天后，再給一次，以后可以根據(jù)病情改為200 mg隔日一次或100 mg每日一次。,Management of specific ILD entities on the ICU,AIP暴發(fā)COPNSIPCTD-ILDAEIPF肺泡出血等,Management of specific ILD entities on the ICU-1,靜脈甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療是首選方案通常750 mg

41、或 1 g 連用三天，第4天開(kāi)始根據(jù)療效決定皮質(zhì)激素用量，一般為每天1mg/kg強(qiáng)的松或等量藥物, 逐漸減量。療程須根據(jù)患者情況決定。 在首次劑量后5–7 天，對(duì)激素療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，無(wú)效時(shí)可加用免疫抑制劑。,Management of specific ILD entities on the ICU-2,免疫抑制劑常用環(huán)磷酰胺靜脈CTX較口服CTX毒性少。常規(guī)劑量 600–650 mg/m2（800-1000mg)。如果WBC允許

42、，7-10天后，可以給與第二次劑量。對(duì)于血管炎或高度懷疑為血管炎的病例，CTX可以作為一線藥物。,皮質(zhì)類固醇試驗(yàn)性治療,對(duì)于診斷不明的ILD，臨床可以進(jìn)行試驗(yàn)性治療，起始劑量為 強(qiáng)的松龍 0.5–1 mg/kg ，然后幾周或幾個(gè)月后減量（ 8–12周）.激素試驗(yàn)性治療不用于確診（definite ）和很可能（probable）的IPF 患者.臨床主要用于COP、NSIP、肺部首發(fā)CTD-ILD,Wells AU, et al. I