慢性心衰指南解讀

1、最后的戰(zhàn)斗慢性心功能不全二級預防措施,中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科黃炫生,病例,丘某，54Y，男性，因“反復胸悶10年，加重1天”住院（10-04-22）。有吸煙史，無高血壓病史。PE：BP:169/81mmHg P:98bpm 雙肺底有濕啰音實驗室檢查：CHOL：5.55mmol/L, TG:2.06mmol/L TNT(+)EKG:v4-v6 ST段壓低0.2-0.3mv,胸 片,,UCG,主動脈AO32(

2、d) 左心房LA48(s) 右室流出道RVOT32(d)右心室RV16(d) 室間隔IVS7(d) 左心室LV85(d)左室后壁LVPW9(d) 右心房RA45x44(s) 肺動脈PA27(d)左室流出道LVOT43(d)左心功能測定心率HR82.2BPM 每搏輸出量SV128ml 心輸出量CO10.5L/M射血分數(shù)

3、EF0.32 左室縮短率FS15.9％ E/A<1CDFI示：房、室間隔未見異常血流征。 二尖瓣瓣膜未見增厚、脫垂及光團附著，瓣下結(jié)構(gòu)未見明顯異常，CDFI見少量返流，返流面積約2.2c㎡，Vmax:4.72m/s PG:89.1mmHg主動脈不寬，波幅正常。肺動脈主干及左、右肺動脈未見明顯異常。各瓣膜未見明顯增厚、脫垂。左房、左室增大。室間隔、左室后壁未見增厚，左室壁活動普遍減

4、弱，活動幅度約4mm。,CAG,診斷：1.冠心病 急性冠脈綜合征 兩支血管病變 全心擴大 心功能 Ⅳ級 2.高血壓病2級，極高危組,介入治療,治療方案,阿司匹林腸溶片 0.1 qd 氯吡格雷片 75mg qd 阿托伐他汀 40mg qn 曲美他嗪片 20mg tid 培哚普利片 8mg qd 美托洛爾片 37.

5、5mg bid 呋塞米片 20mg qd 螺內(nèi)酯片 20mg qd,1個月后癥狀消失1年后心功能NYHA 1級 BP:120/70mmHg P:60 bpm胸片：左心室增大，未見肺水腫,UCG,10-04-22左心室 85(d)EF：0.32左室壁活動普遍減弱，活動幅度約4mm。,12-09-14左心室 68(d)EF：0.45左室下壁活動減弱。,2014-12-13左心室 55(d)EF:0.52

6、 左室壁活動未見異常。,胸片,2010-04-30,2013-09-07,2014-12-13,病史資料,患者陳某，46歲，男性，因“活動后氣促1月余，雙下肢浮腫1周”入院?；颊?月前感冒后出現(xiàn)氣促，活動后加重，休息后可緩解，伴咳嗽、少痰，氣促癥狀逐漸加重，并逐漸出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸悶胸痛，無頭暈頭痛。既往史：否認高血壓、糖尿病病史，否認“甲亢、腎炎”病史；無吸煙史，少量飲酒，約2-3兩/日。體格檢查：T 36.5℃，

7、P 101次/分，R 20次/分，BP 110/66mmHg，心率101次/分，律齊，心音低鈍，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及明顯舒張期雜音，二尖瓣雜音不明顯。,檢查,WBC 12.86×10^9/L , NE,78.31%,HGB 161g/L,PLT 133×10^9/L ;心酶：AST 49u/l,LDH 283u/l,HBDH 221u/l,CKMB 22u/l;腎功：CR 93.5umol/l ,UA 579um

8、ol/l ; 離子：K 3.78mmol/l 。肝功：ALT 65u/l,AST40u/l 血脂（—），GLU 6.89mmol/l，餐后GLU 7.62mmol/l,ECG,X-RAY：,心胸比率約為0.72,MR:,心臟普遍增大，以左心增大為主，左心室壁增厚，左室側(cè)壁及心尖心肌內(nèi)層肌小梁粗大、紊亂呈網(wǎng)格、隱窩狀，其內(nèi)填充血液，舒張期左室側(cè)壁非致密化層厚度（1.9cm）/致密化心肌厚度（0.9cm）比值大于2，心肌相應比值也大

9、于2，,MR,電影顯示左室運動減弱，主動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣均見返流征象，以二尖瓣明顯.,DSA,,2012-02-16,2011-11-17,復查,2012-8-15,2014-11,2011-11-17：LA: 51mm LV：82mmEF：0.28,2014-11-11LA56mmLV86mmEF0.46,復查,2013-2-22LA:45mmLV:77mmEF:0.40,定 義,心力衰竭 (簡稱心衰) 是由于任何

10、心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。 心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今最重要的心血管病之一。分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機理分收縮性和舒張性,《中國心血管病報告2012》,我國心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀,北京301醫(yī)院對1993-2007年因CHF住院的

11、6949例患者進行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因為左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。,,中國35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%,,心臟功能的生理基礎,心排血量,心肌收縮力,前負荷（舒張期容量）,后負荷（射血阻抗）,,,心率,房室收縮協(xié)調(diào)性,心臟機械結(jié)構(gòu)完整性,原發(fā)

12、性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌 病 心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,心臟瓣膜關閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢,,,,→心力衰竭的基本病因,,,,,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段,治 療,治療目的緩解癥狀----糾正血流動力學改善生活質(zhì)量----提高運動耐量、減少住院延長壽命----防止心肌損

13、害加重治療原則綜合多種治療措施、整體管理理念,治療概述,一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測體質(zhì)量調(diào)整生活方式藥物治療利尿劑ACEIΒ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB非藥物治療：心臟再同步化治療（CRT）、ICD,地高辛依伐布雷定神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物,心理和精神治療氧氣治療,心衰三大危險因素,冠心病冠心病是心衰最常見的病因。根據(jù)相應的指南治療基礎冠心病，改善其預后；伴心絞

14、痛首選BB（I類，A級），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（Iia類，A級）或尼可地爾（Iib類，C級）。如使用了BB，仍有癥狀，加用以上一種藥物；如仍有癥狀，選擇第三種藥物。有MI史但無心絞痛的心衰患者，ACEI和BB同樣可減少再梗死和死亡的危險。,高血壓約2/3的心衰患者有高血壓病史，有效降壓可減少心衰發(fā)生率達50%。慢性心衰合并高血壓：首先推薦ACEI/ARB、BB和醛固酮受體拮抗劑中的至少1種或多種聯(lián)合（I類，A級）

15、；如血壓仍高，可加用噻嗪類利尿劑（I類，C級）；如仍不佳，可再加氨氯地平（I類，A級）或非洛地平（IIa類，B級）。,糖尿病約1/3的心衰患者中有糖尿病病史。糖尿病可使心衰治療效果和預后較差，ACEI/ARB和BB可防止心衰發(fā)展，積極控制血糖水平。,心衰合并腎功能不全,心衰病程較長的患者常伴有輕-中度腎功能不全，也是患者預后不良的預測因素之一。血尿素氮、血肌酐輕度改變通常無臨床意義，無需停用改善心衰預后的藥物血肌酐增至265.2u

16、mol/l(3mg/dl)以上，現(xiàn)有治療的效果將受到嚴重影響且其毒性增加。約1/3的患者急性心衰引起急性腎功能惡化，可稱為I型心腎綜合征。,慢性心衰患者的臨床評估,判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴重程度其他生理功能評價 有無并發(fā)癥及其嚴重程度 臨床評估是治療的前提和基礎，貫穿于心衰的診斷、治療、預后評價。,29,心衰治療評估,治療效果的評估 NYHA心功能 6分

17、鐘步行 超聲心動圖 BNP/NT-proBNP 生活質(zhì)量,疾病進展的評估 癥狀、治療改變 再住院、死亡預后的評定 LVEF、腎功能 低鈉、低血壓 BNP/NT-proBNP,30,心衰患者需要完善的檢查,常規(guī)檢查—必做,特殊檢查—選擇,,,,,,,,慢性心衰的治療目標和推薦藥物,治療目標 改善癥狀: 防

18、止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率,*以前關注點都在生存率方面, 現(xiàn)在認識到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的,推薦藥物治療 ARB/ACEI β受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑,,,心衰治療的金三角針對心肌重構(gòu)機制（RAAS和交感興奮）,慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV級）處理流程,,一、改善預后的三種藥物—“金三角” （Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、β-受體阻滯劑

19、（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物，如血管擴張劑,心衰常用藥物,HF-REF的藥物治療,降低SCD,},實施慢性HF-REF新流程的具體建議,ACEI和β受體阻滯劑開始應用的時間ACEI與?受體阻斷劑誰先誰后的問題盡早形成“金三角”,避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害,3

20、5,兩藥孰先孰后并不重要，關鍵是盡早合用，,過去強調(diào)必須應用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。,慢性心力衰竭的治療新進展——限鈉，限水的觀念更新,限鹽：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預后心功能III-IV級患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d。限水：嚴重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應＜

21、2L／d。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。,適應證（從III/IV及擴大到II級心功能）所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA Ⅱ-Ⅳ級) （I類，A級）。AMI后、LVEF ≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。,37,HF-REF的治療新進展——醛固酮受體拮抗劑,禁忌證 血鉀>5.0 mmol/L 肌酐>2.5 mg/dL或e

22、GFR <30 mL/min/1.73 m2)應用方法 小劑量開始,逐漸加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺內(nèi)酯10-20mg q.d,38,HF-REF的藥物治療——醛固酮受體拮抗劑,.WHO-誰適用于新活素？,急性左心衰慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征高血壓急癥,注意對新活素過敏的患者禁用對于心源性休克或收縮壓<90mmHg的患者糾正以上現(xiàn)象后方可使用,新活素在心內(nèi)科適用于以下患者,慢

23、性HF-REF治療流程—非藥物治療部分,,,射血分數(shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標準： 典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，LVEF ≥ 45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒張功能障礙。符合流行病學特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫。BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間。,射血分數(shù)保留性心衰,主要表現(xiàn),其他考慮因素,射血分數(shù)保留性心衰的治療,積極治

24、療基礎疾病控制血壓：收縮壓＜130/80mmHg（Ⅰ類，A級） ?優(yōu)選ACEI或ARB。改善心肌缺血：應考慮冠脈血運重建術(shù)（Ⅱa類，C級）控制慢性房顫的心室率(ⅠC)應用利尿劑：消除液體潴留和水腫(Ⅰ類，C級),治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療,42,關“心”不止于院內(nèi)，心衰患者社區(qū)心衰防治 的工作重點,心衰住院患者出院后可分為 3 個階段：易損期：過渡期（出院后短期）相對穩(wěn)定期：平

25、臺期惡化高危期：死亡前期。出院后短期和死亡前期再入院風險最高，而平臺期較低。,整體治療,1、運動耐量 .心衰患者應規(guī)律地進行有氧運動以改善心功能和癥狀（I類，A級） .臨床穩(wěn)定的心衰患者進行心臟康復治療是有益的（Iia類，B級）2、多學科管理方案將心臟?？漆t(yī)師、心理、營養(yǎng)、運動、康復師、基層醫(yī)師、護士、患者及其家人共同努力結(jié)合在一起。整體治療包括身心、運動、營養(yǎng)、社會和精神方面以顯著提高防治效果、改善預

26、后。應建立這樣的項目并鼓勵心衰患者加入以降低心衰住院風險（I類，A級）3、姑息治療評估患者生理心理精神方面的需要，著重于緩解心衰和其他并存疾病的癥狀，進一步的治療計劃包括適時停止ICD功能，考慮死亡和復蘇處理取向。,隨訪管理,一般性治療：1-2月/次，基本狀況和體檢重點隨訪：3-6月/次，EKG、胸片、UCG、血液生化檢查動態(tài)監(jiān)測：臨床評估和利鈉肽檢測患者及家庭成員教育了解心衰癥狀和體征掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法知

27、曉應避免的情況，如過度勞累、感冒等感染、擅自停藥/加藥等知道需要就真的病情變化,社區(qū)心衰防治的工作重點,明確心衰的定義熟悉心衰的診斷流程和方法能夠?qū)π乃サ膰乐爻潭茸鞒稣_判斷心衰穩(wěn)定期的患者生活，工作指導?；菊莆粘Ｓ玫目诜幬镏委熢砗退幬镏委煹墓芾怼Ｄ軌虼_定患者治療的恰當?shù)攸c（轉(zhuǎn)診）,心力衰竭的社區(qū)治療,經(jīng)治醫(yī)生應讓心衰患者掌握以下知識： 1．什么是心力衰竭？ 2．心力衰竭的危險因素有哪些？ 3．心力衰竭的主要癥狀

28、 4．心力衰竭的危害 5．心衰的治療方案,心衰的治療,,心衰的治療方案,（1）提倡用改善生活方式來預防和治療 心衰，控制危險因素（社區(qū)）（2） 藥物治療（社區(qū)）（3） 介入治療（上級機構(gòu)）（4） 手術(shù)治療（上級機構(gòu)）（5） 心理教育（社區(qū)與上級機構(gòu)共同）,心力衰竭的社區(qū)管理,1．建立登記制度 建立健康檔案并進行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2．建立隨訪制

29、度（1）心衰患者的治療方案確定后，應進行長期隨訪。（2) 患者出院后，低危險組患者應1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進行介入治療，都應至少1個月隨訪一次。（3）與患者預約下次復診時間,加強病人教育：包括對復雜治療的教育和生活方式改變的教育。 場所： 醫(yī) 院，門診，家庭等。 步驟：1 評價患者的知識，認知水平。 2 確定須教授的內(nèi)容及

30、可能出現(xiàn)的學習障礙。 3 制定教育計劃及最有效措施。 4 規(guī)劃如何進行強化教育 5 嚴格的評價。,實施病人自我管理(1) 有益心臟的飲食。輕，中度HF：限鈉水平3~4克/天。 重度HF：限鈉2克/天。每天入液量1.5L/D。(2) 戒

31、煙：催眠，針灸療法，尼古丁替代等。(3) 控制體重及適當?shù)捏w育鍛煉。(4) 規(guī)劃的體育鍛煉對無癥狀的患者控制體重非常重要。晚期HF患者 如心功能3—4級者，運動耐量是重要限制，但也鼓勵進行力所能及的平地走路。(5) 酒精控制：過量飲酒可降低心機收縮力和致心律失常。(6) 注意防寒保暖生活規(guī)律。(7) 控制血脂，血糖(8) 康復鍛煉，包括身體康復及心理康復。(9) 預防感染：感染是病情加重的主要誘因，應高度重視，注意預防感冒

32、，及時就診。,評價心衰嚴重程度和處理策略,分層：1級：有心梗，高血壓，糖尿病等基礎病，沒有心衰癥狀，能從事日?；顒雍凸ぷ?級：尚能生活自理，容易疲勞，稍重體力活動則誘發(fā)心衰癥狀。處理：此部分患者由社區(qū)服務站的全科醫(yī)生實施管理，督促病人堅持醫(yī)院的治療方案，強化患者的生活管理了，監(jiān)護患者的病情變化，如果加重，步入轉(zhuǎn)診處理,分層：3級：只能勉強生活自理，從事比較輕微的活動即出現(xiàn)心衰。4級：基本不能自理，休息時仍有心衰癥狀。處理：

33、 如果病情加重，通過社區(qū)醫(yī)療服務站的全科醫(yī)師的判斷，確認患者病情進入3—4級，即督促病人轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院進一步強化治療，切勿讓病人在家中自行處理。,社區(qū)醫(yī)生面對嚴重心衰的處理,當您所管理的病人出現(xiàn)急性情況時，如：發(fā)作性呼吸困難，不能平臥，咳嗽，咳痰，出汗，緊張，心率加快，肺部羅音時 ，可能出現(xiàn)左心衰，我們要立即電話召集急救車，將病人轉(zhuǎn)送到相關大醫(yī)院。,雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出

34、 轉(zhuǎn)入,社區(qū),綜合醫(yī)院,,,原有癥狀加重,出現(xiàn)新的癥狀,須進一步檢查及

35、治療,其他特殊情況,急性發(fā)作期后,,病情穩(wěn)定,治療方案確定,轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的診斷程序,,ECG，X線，BNP評價有無基礎疾病,檢查結(jié)果異常,UCG/核素/MRI,檢查結(jié)果異常,選擇治療,評價病因，程度加劇因素，類型,其他診斷檢查MDCT/CAG,檢查結(jié)果正常，無HF或LV正常,有懷疑左心功能異常的體征,有懷疑心衰的體征,,,,,,,,,,,,,,,?？妻D(zhuǎn)入社區(qū),,氣促，咳嗽減輕消失。心衰診斷明確

36、 水腫消退，體重穩(wěn)定 社區(qū)醫(yī)生 肺部羅音減少或消失,急性心衰,慢性心衰,,,,,,,出院后的心衰病人,（出院后）心衰患者的社區(qū)康復,一、 心衰病人出院后的定期隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪

37、,二、心功能運動康復指導,失代償期需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動，以防止肌肉“去適應狀態(tài)”(廢用性萎縮)。出院后首先由全科醫(yī)師進行心功能的評價（NY分級），NYHA Ⅱ～Ⅲ級患者可在康復專業(yè)人員指導下進行運動訓練 (Ⅰ類，B 級)，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。,三、心理的康復,壓抑、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用——主要的死亡預后因素；情感干預；心理疏導；

38、酌情應用抗抑郁藥物,出院后首先進行心衰病人危險因素的評估：可改變的危險因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險因素：如年齡等。,四、改變不良行為,五、營養(yǎng)支持,營養(yǎng)處方（1）,1．適當?shù)哪芰?心衰患者的能量需求取決于目前的干重（無水腫情況下的體重）、活動受限程度以及心衰的程度，一般給予 25- 30 kcal/kg 理想體重。嚴重的心衰患者，應按照臨床實際情況需要進行相應的營養(yǎng)治療。2．防止心臟疾病惡液質(zhì)發(fā)生：約 40% 的

39、患者面臨營養(yǎng)不良的風險。根據(jù)營養(yǎng)風險評估評分，確定進行積極的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。3．注意水、電解質(zhì)平衡：心衰時水潴留繼發(fā)于鈉潴留，在限鈉的同時多數(shù)無須嚴格限制液體量。,營養(yǎng)處方（2）,4．低脂膳食，建議每天從海魚或者魚油補充劑中攝入 1 g n-3 脂肪酸。5．充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，應占總蛋白的 2/3 以上。6．適當補充 B 族維生素：攝入較多的膳食葉酸和 Vit B6 與心衰及卒中死亡風險降低有關，同時有可能降低高同型半胱氨酸血癥