esc急慢性心衰診治指南要點詳解

1、北京醫(yī)院 楊杰孚,2016 ESC急慢性心衰診療指南要點,,內(nèi)容,一、心衰診治十大亮點二、急性心衰更新要點,,要點一,推薦應(yīng)用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心衰這種新流程主要基于疾病的臨床評估（病史、體格檢查和靜息心電圖）循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動圖評估,,慢性心力衰竭診斷流程,,4,正常,,,,要點二,推薦在疑診或已確診的心衰患者中進行經(jīng)胸超聲心動圖評估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時檢測左室射血分數(shù)（LVEF）。指南將心衰

2、分成三種類型：射血分數(shù)下降的心衰（HFrEF LVEF<40%）射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF LVEF 40%~49%）射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF LVEF≥50%）,5,,心力衰竭最新分類,6,,,要點三,為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，延長壽命推薦：治療高血壓在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他汀在無癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用ACEI在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受體阻滯劑,7,,要點四,有

3、癥狀的HFrEF患者推薦聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀推薦將ACEI替換為腦啡肽酶抑制劑Sacubitril/纈沙坦復(fù)方制劑。在有充血癥狀和體征的心衰患者中推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動耐量。,8,,癥狀性HFrEF治療流程,,9,ACEI和 β-受體阻滯劑治療，滴定到最大可耐受詢證劑量,加用醛固酮受體抑制劑，滴定到最大可耐受詢證劑量,ARNI

4、取代ACEI,考慮評估CRT治療,伊伐布雷定,,要點五,埋藏式除顫器（ICD)對發(fā)生過血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心衰患者→推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因為此時機不改善預(yù)后。,10,,要點六,心臟再同步化治療（CRT)最優(yōu)化藥物治療3個月以上：仍有癥狀且LVEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心

5、衰患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。QRS波群寬度<130 ms是植入CRT的禁忌證。,11,,要點七,對疑診為急性心衰的患者應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間。在起病初始階段，如果患者存在心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。,12,,要點八,迅速識別合并威脅生命的臨床情況和/或易感因素（簡寫為CHAMP），并給予指南推薦的流程處理。急性冠脈綜合征（acute C

6、oronary syndrome）高血壓急癥（Hypertension emergency）心律失常（Arrhythmia）急性機械并發(fā)癥（acute Mechanical cause）急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）,13,,要點九,在急性心衰早期階段，選擇何種最優(yōu)化治療策略需基于臨床特征的評估如是否存在充血和外周低灌注謹記低灌注不是低血壓的同義詞，但低灌注往往伴隨著低血壓。,14,,要點十

7、,推薦在多學(xué)科護理和管理體系中協(xié)作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。Multidisciplinary team management . . . . . . . . . . . . . . . . . 5914.1 Organization of care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5914.2 Discharge planning . . . . .

8、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6114.3 Lifestyle advice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6114.4 Exercise training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6114.5 Follow-up and mon

9、itoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6114.6 The older adult, frailty and cognitive impairment . . . . . 6214.7 Palliative and end-of-life care . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62,15,,內(nèi)容,一、心衰診治十大亮點二、急性心衰

10、更新要點,,What’s new in AHF?,早期啟動適當治療（an early initiation of appropriate therapy）遵循急性冠脈綜合征(ACS)確立的“最佳治療時間”（time to therapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程血管擴張劑的推薦使用指征更新：SBP＞90mmHg（2012版SBP＞110mmHg ）,,AHF新分

11、類,根據(jù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血（濕 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）將AHF分類以下四類：暖濕（灌注好，充血）最常見冷濕（低灌注，充血）冷干（低灌注，無充血）暖干（灌注好，無充血）代償這種分類方法有助于指導(dǎo)臨床治療,18,,基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征,,19,,,但低灌注常伴隨低血壓低灌注不等同于低血壓,,,急性心肌梗死血液動力學(xué)分級1977. FORRESTER,Ⅰ組:

12、 CICI≥2.2 L/min/m2PCWP≤18Ⅲ 組: CI＜2.2PCWP≤18右心衰或容量不足?,Ⅱ組:CI ≥2.2PCWP＞18 Ⅳ組:CI ＜2.2PCWP ＞18真性心源性休克死亡率50-90% PCWP,,,,,CI,,,心力衰竭的多種分類

13、（過去曾經(jīng)用過或現(xiàn)在還在用的）,慢性急性慢性+急性失代償性左心衰右心衰全心衰前向性（缺血型）后向性（淤血型）混合性,收縮性舒張性（射血分數(shù)保留？）收縮+舒張性心肌病損型負荷異常型混合型？梗阻型,,心功能損傷早期的代償機制,收縮/舒張時間的改變---先顯示的是舒張功能下降,心肌收縮力降低,收縮時間延長SV得到代償,舒張時間縮短,心率加快,心室充盈壓升高,,,,,,,疑診AHF的診斷方法推薦,23,,,,

14、,,,,,,診斷AHF的BNP閾值,以下值可以排除急性心衰：BNP ﹤100 pg/mLNT-proBNP ﹤ 300 pg/mLMR-proANP ﹤ 120 pg/mL,24,,BNP濃度升高原因,25,,,,AHF的誘發(fā)因素,,26,,疑診AHF的初期管理流程,,27,,,AHF基于臨床特征的早期管理流程,,28,,,,,,,,AHF患者主要藥物治療推薦,29,,,,AHF患者氧氣治療和通氣支持推薦,30,,心源性休克管理推

15、薦,,31,,,,,,,,,,,,AHF最佳治療時機,,32,,ICU/CCU入住標準,高危患者：持續(xù)顯著的呼吸困難、血流動力學(xué)不穩(wěn)、嚴重心律失常、ACS引起的AHF需要插管（或已插管）出現(xiàn)低灌注的癥狀/體征SpO2＜90%（盡管已給氧）呼吸時動用輔助呼吸肌，RR＞25/min心率＜40 或 ＞130 bpm，SBP＜90 mmHg,33,,AHF不同階段的治療目標,34,,中期目標（住院）：確定病因與合并癥逐

16、步調(diào)整治療方案，控制癥狀和充血狀態(tài)，優(yōu)化血壓開始并根據(jù)病情逐步調(diào)整藥物治療恰當患者選用醫(yī)療儀器治療,即刻目標（ED/ICU/CCU）：改善血流動力學(xué)和器官灌注恢復(fù)氧合緩解癥狀限制心臟和腎損傷預(yù)防血栓栓塞盡量縮短ICU停留時間,出院前和長期管理：制定周密計劃，提供a.制定藥物治療監(jiān)測和調(diào)整的計劃表b.審查儀器治療的需要和時機c.由誰及何時隨訪患者 參加疾病管理程序、培訓(xùn)、改變生活方式預(yù)防較早地再入院

17、改善癥狀、Qol和存活率,,,,Gaps in knowledge,AHF“最佳治療時間”概念的前瞻性評價AHF治療失敗的原因是否是表型不足利尿劑抵抗更好的定義和治療硝酸酯類在AHF治療中的角色改善發(fā)病率和死亡率的治療出院后預(yù)防早期再入院的策略與治療方法,35,,急性心力衰竭早期救治,2015心力衰竭大會 / 第二屆世界急性心力衰竭大會 亮點熱點匯總 歐洲心衰學(xué)會（ESC）2015年6月,,急性心力衰竭---概念、定

18、義,急性心力衰竭(AHF)通常指初次發(fā)生的或慢性心衰(CHF)的癥狀和體征迅速惡化，同時伴有腦利鈉肽(BNP/NT-proBNP)升高的臨床情況。首次將BNP/NT-proBNP納入了定義。急性冠脈綜合征(ACS)導(dǎo)致的AHF，應(yīng)突出“及時治療”的理念。其他因素導(dǎo)致的AHF也應(yīng)盡可能早的接受治療。,,院前階段的AHF處理：可能帶來早期獲益的措施,盡早（急救車內(nèi)）給予無創(chuàng)監(jiān)測，包括脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測等；若

19、氧飽和度＜90％，應(yīng)及時進行氧療；無創(chuàng)通氣也是呼吸窘迫患者的早期治療措施；根據(jù)患者血壓情況、充血程度決定血管擴張劑、利尿劑的應(yīng)用；盡快轉(zhuǎn)診至附近有完備心內(nèi)科和/或CCU/ICU的大中型醫(yī)院。早期行利鈉肽檢測也將帶來益處（包括指尖測利鈉肽）。一旦患者進入急診/CCU/ICU，需 立即同時開展確診和治療工作。,,,首診評估和記錄（急診室）,快速完善入院臨床評估及臨床調(diào)查；及時評估呼吸、血流動力學(xué)、心律；記錄：（1）呼吸困

20、難程度（頻率、深度、體位、缺氧程度）；（2）血壓；（3）心律及心率；（4）體溫，肢端皮溫，是否存在低灌注征象（如四肢闕冷、脈壓變窄或精神淡漠）。（5）反復(fù)評估。,重點輔助檢查,心電圖；實驗室檢查（cTn、BNP/NT-proBNP、Cr、BUN、D-二聚體、血糖、血常規(guī)等）；床旁X線胸片、超聲心動圖等；復(fù)查：注意應(yīng)重復(fù)檢查的項目，如Cr、BUN、電解質(zhì)、BNP/NT-proBNP；重癥患者持續(xù)生命監(jiān)測。,,急診護理,安全

21、適宜的診治環(huán)境；客觀記錄治療反應(yīng)和相關(guān)癥狀/體征；合理制訂處理計劃（會診、出院、轉(zhuǎn)診）。注重心理輔導(dǎo)和與家屬的恰當交流。嚴密監(jiān)測病情變化并及時與醫(yī)生溝通。,,氧療及輔助呼吸,連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度；入院后評估血液酸堿度，尤其適用于急性肺水腫或COPD病史患者；如果SpO2＜90％，應(yīng)予氧療；中度的AHF病人就可以檢測到SpO2下降，根據(jù)需要FiO2可以提高到100％；并根據(jù)SpO2調(diào)整；呼吸困難明顯者，特別提出應(yīng)盡早使用無創(chuàng)

22、通氣，甚至在轉(zhuǎn)運途中，就應(yīng)該盡早應(yīng)用， 并推薦PS-PEEP模式。,,早期給予利尿劑和血管擴張劑,起始劑量：靜脈注射呋噻咪20mg至40mg，對急性失代償?shù)幕颊邉t起始劑量不小于既往最大的口服量；如收縮壓正?；蚱撸⊿BP≥110mmHg），可以予靜脈注射血管擴張劑；靜脈利尿劑的最佳劑量及給藥時間尚無明確足夠的指導(dǎo)依據(jù)（額外的說明）；建議在合并快速房顫者，可靜脈注射洋地黃類，β受體阻滯劑此時也是一線推薦用藥。,,慎重使用的藥物

23、（不包括心源性休克）,不推薦將阿片類藥物作為AHF常規(guī)用藥*； * ADHERE，147 362 AHF患者，應(yīng)用嗎啡者（14.1%），機械通氣增多，住院時間更長，ICU時間更長，死亡率更高。SBP＞110mmHg的病人，沒有指征使用縮血管藥物；當?shù)托呐叛扛纳埔院螅?血壓穩(wěn)定，就應(yīng)停用擬 交感活性藥物。,,口服藥物,對于慢性心衰失代償而出現(xiàn)的AHF者，應(yīng)盡量維持改善患者預(yù)后和癥狀的口服藥物；對于新發(fā)AH

24、F者，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)盡力啟動標準口服藥物治療。特別指出β受體阻滯劑可以在除外心源性休克的其他AHF病人當中安全的使用。,,急診室出院注意事項,對于病因明確，反復(fù)住院的急性失代償部分的患者，經(jīng)過急診治療，符合以下條件即可出院：（1）患者主訴病情改善；（2）靜息心率＜100bpm；（3）無站立低血壓；（4）尿量正常；（5）室內(nèi)血氧飽和度＞95％；（6）無或中度腎功能惡化。特別強調(diào)急診快速通道出院后，應(yīng)立即啟動慢性疾病管理

25、計劃。新發(fā)生的AHF不能從急診直接出院回 家，需中間病房進一步明確病因繼 續(xù)治療，之后再進入管理計劃之中。,,ICU收治標準,呼吸頻率大于25次/分，血氧飽和度低于90％，輔助肌參與呼吸，收縮壓低于90mmHg。需要氣管插管（或已插管）、或低灌注征象（少尿、外周低溫、意識改變、乳酸大于2mmol/L，代酸、靜脈血氧飽和度低于65％）。,,,病房及ICU/CCU治療要點,特別強調(diào)AHF的復(fù)雜性和嚴重性，指出：（1）應(yīng)將患者安

26、置于可立即開展心肺復(fù)蘇的場所；（2）需?？谱o士護理及醫(yī)師治療；（3）推薦高?；颊呷隒CU?？浦委?；（4）應(yīng)設(shè)置AHF患者的綠色通道。,院內(nèi)監(jiān)測注意事項,需每天稱體重，并準確的體液平衡記錄表；標準的無創(chuàng)監(jiān)測，指標包括脈搏、呼吸頻率和血壓；每天檢測腎功能及電解質(zhì)；出院前檢測腦利鈉肽（BNP/NT-proBNP，有助于制定出院后治療方案）。,,,制定出院標準及高?；颊唠S訪計劃,出院標準：① 出院前24小時血流動力穩(wěn)定、

27、容量正常、有標準口服藥物治療且腎功能正常；② 已被告知自我護理相關(guān)內(nèi)容。隨訪計劃：① 入組疾病管理系統(tǒng)；② 出院一周內(nèi)主治醫(yī)生隨訪；③ 慢性心衰患者納入心衰隨訪隊列。,,心源性休克診療要點,定義為血容量充分，但仍存在低血壓（SBP＜90mmHg）及低灌注的疾病表現(xiàn)；疑似心源性休克的患者，應(yīng)立即進行心電圖及心臟超聲檢查；需動脈導(dǎo)管有創(chuàng)監(jiān)測；監(jiān)測心源性休克患者血流動力學(xué)狀態(tài)的最佳方式尚

28、無定論，包括肺動脈導(dǎo)管；如果無容量負荷過重的證據(jù)，推薦補充容量作為一線療法；可使用多巴酚丁胺增加心輸出量，可考慮左西孟旦，尤適用于口服β受體阻滯劑的慢性心衰患者；在收縮壓難以維持的情況下，可早期使用血管活性藥，去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺；及時轉(zhuǎn)診至?？茩C構(gòu)；不推薦給予主動脈球囊擴張難治性心源性休克可考慮短期機械循環(huán) 支持，但需綜合考慮患者年齡、合并癥 及神經(jīng)系統(tǒng)情況；且暫不確定何種機械 循環(huán)更優(yōu)。,,急性左心衰竭的診

29、斷步驟 2014中國心衰指南,,基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變血氣分析異常（氧飽和度<90%）超聲心動圖,考慮肺部疾病或其他疾病,初步診斷（擬診）,初始治療,BNP/NT-proBNP,明確診斷，作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因,進一步治療,,,,,,,,,懷疑AHF后30-60min的處理流程,,懷疑急性心力衰竭,休克,通氣支持-超聲心動圖-ICU/CCU,高危ACS,心導(dǎo)管實驗室,嚴重

30、程度分級（休克除外）,呼吸窘迫RR〉25/min 吸氧或呼吸做功增加時SpO2<90%,血流動力學(xué)不穩(wěn)定低血壓或高血壓嚴重心律失常HR130bpm,復(fù)蘇室/CCU/ICU穩(wěn)定生命體征（需要時做超聲）和/或立即無創(chuàng)通氣,診斷試驗心電圖實驗室檢查超聲（肺臟，心臟）胸部X線檢查,靜脈治療,SBP<110mmHg利尿劑：一線治療,SBP〉110mmHg血管擴張劑/利尿劑,先救命，再辨?。槐仨毾仍u估！,

31、后續(xù)120min的處理流程,,診斷試驗,沒有急性心力衰竭,確診急性心力衰竭,監(jiān)測呼吸困難（視覺模擬評分，呼吸頻率）血壓、血氧飽和度、心率、心律、尿量、外周灌注,預(yù)防器官損傷的治療目標改善癥狀，維持SBP〉90mmHg和外周灌注，維持SpO2>90%,再次評估受過培訓(xùn)的護士對臨床、心理和生理參數(shù)再次評估,入院/出院時的處理流程,再次評估受過培訓(xùn)的護士對臨床、心理和生理參數(shù)再次評估,觀察室（<24h）,病房（心臟病

32、房、內(nèi)科病房、老年病房）,ICU/CCU,出院回家,1-2周內(nèi)隨訪,康復(fù)計劃,姑息性護理醫(yī)院,處理呼吸窘迫的流程,,直立體位,呼吸窘迫？SpO2<90%、RR〉25、呼吸做功增加、端坐呼吸,傳統(tǒng)氧療,CPAP,插管,持續(xù)呼吸窘迫？,傳統(tǒng)氧療,插管,明顯的高碳酸血癥和酸中毒,PH和PCO2 正常,處理心血管不穩(wěn)定的流程,內(nèi)科治療正性肌力支持血管加壓素支持液體通氣支持復(fù)蘇,年齡合并癥神經(jīng)功能,患者不穩(wěn)定,患者穩(wěn)定,LV

33、AD支持,撤機,撤機,心臟功能恢復(fù),心臟功能恢復(fù),心臟功能 不恢復(fù),評估神經(jīng)/終末器官功能,標準治療,神經(jīng)功能受損,撤機,考慮外科LVAD/BiVAD,神經(jīng)功能正常,年齡、合并癥,年齡、合并癥,心臟移植,對癥治療,烏拉地爾和硝酸甘油在老年急性收縮性心力衰竭患者中療效和安全性——多中心隨機對照研究,納入120例患者，烏拉地爾50-300μg/min，硝酸甘油5-20μg/min，總給藥時間為48-140h，結(jié)果顯示，與硝酸甘油組相比，烏

34、拉地爾組給藥48小時后NT-proBNP降低更多。給藥7天后，烏拉地爾組的左心室射血分數(shù)高于硝酸甘油組。,與硝酸甘油組比較，烏拉地爾組治療后7d LVEF和LVEDV明顯改善,與硝酸甘油組比較，烏拉地爾組治療后（7d）： LVEF（55.05±1.47 vs. 62.22±1.23, P=0.032）顯著增加， LVEDV(162.56±21.23 ml vs. 145.23

35、±23.12 ml, P=0.043)顯著降低。,P=0.032,P=0.043,注：LVEF=左室射血分數(shù)，LVEDV=左室舒張末容積,楊偉，華琦. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2015.36(1)：17-22.,烏拉地爾：中樞和外周雙重降壓作用機制,Buch J. Adv Ther. 2010 Jul;27(7):426-43,亞寧定®特有的作用機制1,2,交感神經(jīng)節(jié),亞寧定® 降壓具有獨特的靶器官保護作用,*動

36、物研究,1.Anger C, et al.J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-S64. 2. Prehn JH et al.Eur J Pharmacol.1991,203(2):213-222. 3.Mollhoff T, et al. Br J Anaesth.1990,64(4): 493-497. 4.van

37、 der Stroom, JG et al. Br J Anaesth.1996,76(5): 645-651.5. J Cardiovasc Pharmacol. 1994 Apr;23(4):517-24. 6.Kobrin I, et al.Am J Cardiol.1985,55(6):722-725.,16例高血壓急癥患者予烏拉地爾25-100mg靜脈推注

38、。結(jié)果顯示，靜注后10分鐘內(nèi)血壓即明顯下降，對于觀察到40分鐘的患者，血壓維持在正常血壓水平2。,亞寧定®，起效迅速且平穩(wěn),研究給予15例擇期冠脈搭橋手術(shù)合并高血壓患者亞寧定® 0.45 mg/Kg, 靜脈推注，給藥1分鐘內(nèi)，血壓迅速降低1。,1. Hess W, et al. Drugs. 1990;40 Suppl 4:77-9.2. Alijotas-Reig J, et al. Am J Emerg Med

39、. 2001 Mar;19(2):130-3.,烏拉地爾對肺循環(huán)的影響——無肺內(nèi)分流,30例CABG術(shù)后需要控制血壓的患者隨機分為烏拉地爾組、硝普鈉組和硝酸甘油組。烏拉地爾組25mg負荷量，30-90mg/h維持。硝普鈉0.5-2ug/kg/min持續(xù)輸注，硝酸甘油1-5ug/kg/min持續(xù)輸注。結(jié)果顯示，烏拉地爾組右向左分流顯著低于硝普鈉和硝酸甘油組（Qsp：Qt=右向左分流率）1。,1. Möllhoff T et al

40、. Drugs. 1990;40 Suppl 4:73-6.2. Alijotas-Reig J et al. Am J Emerg Med. 2001 Mar;19(2):130-3.,靜脈推注烏拉地爾后，血氧飽和度明顯改善2,烏拉地爾右向左分流顯著低于硝普鈉和硝酸甘油1,16例高血壓急癥患者予烏拉地爾25-100mg靜脈推注。結(jié)果顯示，血氧飽和度明顯改善2。,烏拉地爾對肺循環(huán)的影響——降低肺動脈壓,該研究入選8例COPD相關(guān)肺高

41、壓患者，平均靜息肺動脈壓力18mmHg。研究給予平均劑量44mg的烏拉地爾，緩慢推注超過10min。在患者耐受情況下，運動試驗從負荷25w，2分鐘內(nèi)增加至75w。結(jié)果顯示，烏拉地爾顯著降低肺動脈壓力和肺毛細血管楔壓。,Späh F, et al. Drugs. 1990;40 Suppl 4:69-70.,烏拉地爾對肺循環(huán)的影響——顯著改善肺水腫,高血壓危象合并肺水腫患者，收縮壓>200mmHg和/或舒張壓>100

42、mmHg，分別給予烏拉地爾（首次12.5mg，每隔15min重復(fù)，累積劑量為50mg）和硝酸甘油（初始劑量為0.8mg，每隔10min重復(fù)，最大劑量為3.2mg）。如果收縮壓仍>180mmHg和/或舒張壓>90mmHg,則給予硝酸甘油0.3-3mg/h或烏拉地爾5-50mg/h持續(xù)輸注，顯著改善肺水腫。,血壓降低,呼吸和代謝狀態(tài)顯著改善,Schreiber W, et al. Intensive Care Med. 1998

43、 Jun;24(6):557-63.,充血改善,前負荷對心輸出量的影響及硝酸酯的作用,左心衰治療往往先考慮降低前負荷；除非血壓很高，擴張動脈應(yīng)列為第二步治療措施；有時候降低前負荷也能降低血壓，但應(yīng)避免以降低CO為代價。,,硝酸酯的作用,后負荷對心輸出量的影響及烏拉地爾的作用,當動脈收縮壓大于160mmHg時，將明顯降低心輸出量（心衰時這個拐點更低?。?，此時應(yīng)將降低后負荷作為一線治療措施。血壓正常的頑固左心衰，可小劑量使用動脈