教育何禮賢機械通氣患者nfgnb肺部感染的抗菌治療

1、ET/MV：HAP的最危險因素,MV患者肺部感染：VAP ? CAP需要插管者按VAP處理 ?VAT（NTB）???,Chastre J. AJRCCM2002,165:867 ET：6-21 fold>risk >50%MICU Antibiotics Mortality:20-50％ Cost：＄15,000-40,000胡必杰,何禮賢,殷少軍,等.中國抗感染化

2、療雜志2002；11；177 HAP發(fā)病率：上海2.1% ET/MV>3d：OR16.7 LOS:31d 增加醫(yī)療費用1836.1元/例推算中國全國(保守) 住院：5000萬人 HAP：100萬例 增加醫(yī)療費：100億元,NTB=VAT,Nseir S （法國人）于2002年首次提出機械通氣患者醫(yī)院內氣管支氣管炎(nosocomial trancheo

3、bronchitis, NTB);2005年Nseir S 所在Lille大學醫(yī)院申請《抗生素對VAT結果的影響》臨床試驗時首次將NTB稱為ventilator associated trancheobronchitis（VAT),VAT與VAP相對應，應用趨多；VAT為細菌所致，沒有病毒、真菌和其他病原體。與社區(qū)罹患的氣管支氣管炎不同。,SICU-MV患者NTB中山醫(yī)院2002.1-04.4 SICU,診斷標準（全部條款）

4、1.無肺炎的影像學證據 2.T＞38ºC,咳嗽，痰量增加，肺部啰音 3.ETA培養(yǎng)陽性，菌量（半定量）≥（++）/連續(xù)2次培養(yǎng)到相同病原菌（除外奈瑟菌、草鏈）排除診斷 1.MV前已存在下呼吸道感染 2.MV?48h 3.基礎疾病COPD和支氣管擴張癥 4.已存在VAP。,中國抗感染化療雜志2005；5（2）；72,43例NTB患者ETA培養(yǎng),中國抗感染化療雜志2005；5（2）；72-76,NTB并發(fā)

5、VAP(n=11)的危險因素,MV時間(天） 29.4?16.9vs7.5?7.5 ?5.8 (P<0.05)ICU-LOS 34.2?18.4vs10.8?7.5 ?7.4 (P< 0.05)抗生素應用數 3.9?4.1vs2.3?0.9 (P< 0.05),中國抗感染化療雜志2005；5（2）；72,MV-NTB預后危險因素（單因素分析）,血清白蛋白?35g/L(63%vs49%,P<

6、;0.05) 鼻飼（43.5%vs19.7%,P<0.05) MV天數（13.1?4.2vs4.2 ? 2.7， P<0.05) 抗生素應用數（2.7 ?2.3vs1.8 ?0.6,P<0.05) ICU-LOS(16.7?15.1vs8.1 ?6.2,P<0.05),中國抗感染化療雜志2005；5（2）；72-76,MV老年患者NTB中山醫(yī)院2002.10-04.7 SICU,NTB發(fā)病多因素回歸分析

7、,劉慶華，何禮賢，諸杜明等。中國危重病急救醫(yī)學2006；18（6）：342-345,NTB對疾病結果的影響,,注：與NTB組比較：#P<0.05； 與并發(fā)VAP組比較：*P<0.05說明：本組患者氣管插管“常規(guī)”應用抗生素，故未能就抗生 素對結局的影響進行分析,劉慶華，何禮賢，諸杜明等。中國危重病急救醫(yī)學2006；18（6）：342-345,MV-ETBA細菌定量培養(yǎng)菌量＞105cfu/ml代表感染，VAT與VAP差別

8、是未侵犯肺實質。 Craven DE. Chest2009;135:135:521-528,,Clin Pulm Med.2009,悖論(1),認同VAT即意味著需要抗生素治療，與傳統(tǒng)的僅在肺浸潤性病灶（VAP）才使用抗生素的原則相違背；認同VAT即意味著需要抗生素治療，對

9、VAP而言是一種預防性用藥，與抗生素預防性使用現行原則相違背；認同VAT即意味著需要抗生素治療，勢必造成抗生素應用進一步增加，促進耐藥，對于ICU而言是更嚴重的災難。,悖論(2),認同VAT,早期治療，減少VAP的發(fā)生，從而降低病死率率，是最有價值的獲益；認同VAT,早期治療，縮短MV時間和ICU-LOS，減少醫(yī)療費用和醫(yī)療資源消耗；認同VAT,早期治療，相對于VAP，在總體上可望減少抗生素的用量， 加之ICU-LOS縮短，可能會

10、減少耐藥菌的產生和傳播。,現場調查,A. 認同VAT,贊同早期治療。B. 不認同VAT,無需早期抗生素治療，因為違背預防性用藥原則，易造成耐藥。,我之管見,VAT客觀存在，是MV患者下呼吸道細菌定植到肺炎過程的中間狀態(tài)，不是一個疾病，而是肺部感染病譜中的一種過渡狀態(tài)或類型；VAT的抗生素治療應當強調： 1.感染的臨床表現 2.必須是目標治療，并參考細菌濃度關于VAT診斷、抗菌治療時機、療程…需要更多研究和

11、高級別循證醫(yī)學證據。,MV患者NFGNB肺部感染的挑戰(zhàn)：嗜麥芽窄食單胞菌？,既往或普遍的觀點： *抗生素選擇出來的 *絕大多數為定植菌 *真正的嗜麥芽窄食單胞菌肺炎？近年的研究提示: *本菌感染病死率相當高 *本菌肺部感染診斷治療難度大,Significance of （+）Stenotrophomona maltophilia culture in acute respiratory tract infect

12、ion,◆1995~2000年間89例罹患急性呼吸道癥狀的患者，92例次呼吸道標本（痰、ETA、支氣管沖洗或灌洗）分離到Stenotrophomona.ma ；52.2%患者本菌為唯一細菌，8.3%患者≥3種細菌。◆其中64例患者胸部X線沒有實變。51例（80%）給予抗Stenotrophomona.ma 治療。21例（32.8%）為醫(yī)院內分離株?！艨偛∷缆?0.3%；抗Stenotrophomona.ma 治療對結果未顯示任何影響

13、，生存組抗本菌治愈率27.5%，死亡組抗本菌治愈率30.8%.死亡相關唯一獨立危險因素是低蛋白血癥?！艚Y論：呼吸道標本分離到Stenotrophomona.ma，在沒有肺實變患者可能代表宿主功能削弱時的定植，而非侵襲性疾病。,ERJ 2005；25：911-14,CID 2002，35：228-35,,,A。與其他GN-VAP比較，SM-VAP需要MV幾率增加（P=0.025）B。與其他GN-VAP比較，SM-VAP仍住ICU幾率增

14、加（P=0.047）C。在SM-VAP，與不足ABT比較，足夠治療生存幾率增加（P0.021）,CID 2002，35：228-35,Stenotrophomonas maltophilia in the respiratory tract of medical ICU patients,回顧性分析大學醫(yī)院3個ICU2005.11-2009.12病例資料結果：64例（年齡中位數66歲）呼吸道標本分離到S.malt.36例符合肺炎診斷

15、標準。 ?肺炎組肺損傷計分顯著高于定植組 (P = 0.010). ? S. malt.相關肺炎獨立危險因素：Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score (P = 0.009) ；免疫抑制(P = 0.014).? ZCU病死率d28 : ?肺炎組>定植組 (P = 0.040) ?住院病死率：肺炎組>定植組 (P = 0.018)

16、 。 ?藥敏：SMZ/TMP,替加環(huán)素，莫西沙星敏感率最高；分離到S. malt時高SOFA 計分(P = 0.001)和腎功能衰竭 (P = 0.021) 是死亡的獨立危險因素。結論： S. malt肺炎病死率高。 SOFA和肺損傷計分及免疫抑制免疫抑制是S. malt肺炎的獨立危險因素。,Critical Care2011,15(S):182 doi:10.1186/cc9602,Attributable mo

17、rtality of Stenotrophomonas maltophilia infections: a systematic review of the literature,In 6 of 7 studies, mortality was significantly higher in cases than controls in 6 of these studies; it was lower in cases than con

18、trols in the one study where controls had Pseudomonas aeruginosa bacteremia. In 3 of 4 studies providing relevant data, mortality of cases treated with inappropriate initial antibiotic treatment was significantly higher

19、 compared with cases treated with appropriate initial antibiotic treatment. Conclusion: A considerable mortality rate (up to 37.5%) can be at tributed to S. maltophilia infection. Thus, clinicians should not underestima

20、te the clinical significance of S. maltophilia,Future Microb2009,4(9):1103,,呼吸道分泌物分離出S.malt需要治療嗎？,原則：治療感染，不是治療分離菌提倡：合格標本定量或半定量培養(yǎng)；臨床意義：參考標本來源 ?BALF>EAT>Sputum充分結合臨床： ?感染證據 ?影像學表現：VAP 必須治療

21、VAT 參考細菌濃度,S maltophilia 治療藥物TMP-SMX MinocyclineTicarcillin-Clav.+AztreonamMeropenemRespiratory quinolones, or Colistin/Polymyxin,Burke A Cunha, emedicine.medscape ? ... Bacterial Infections Updated: Oct 19, 2009

22、,S maltophilia感染推薦治療,Some experts recommend coverage with TMP/SMX plus ticarcillin/clavulanate due to concern for resistance. Multiply-resistant: colistin 2.5 mg/kg q12h IV. Remove catheter in catheter-related bac