機械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療ppt課件

1、機械通氣重癥患者的營養(yǎng)治療二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持麻醉技術(shù)輸血技術(shù)抗生素重癥監(jiān)護與支持體外循環(huán)免疫調(diào)控fromSabistonTextbookofSurgery危重癥治療理念營養(yǎng)支持治療循環(huán)、腎臟等……呼吸支持技術(shù)病因治療診斷、鑒別診斷以及病情評估國內(nèi)外文獻報道，機械通氣患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在20~70%之間，導致了患者的住院時間延長，醫(yī)療花費增加，病死率增加等不良結(jié)局。4綜合運用多種搶救措施關(guān)注重癥患者營養(yǎng)不良如營養(yǎng)狀況差、甲狀

2、腺功能低下肌無力、電解質(zhì)紊亂等COPD→CRBSI→SEPSIS→MODS6重癥患者營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損肌肉肺、心臟、大腦胃腸道、免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化免疫功能降低、繼發(fā)感染修復愈合延遲、病程延長甚至死亡率增加危重癥患者的肌肉功能狀態(tài)、BMI與營養(yǎng)支持相關(guān)CurrOpinClinNutrMetabCare201215:174重癥患者合并營養(yǎng)不良（SARS2003）21例、重癥SARS患者M14，F(xiàn)7，44.713.9

3、歲（2575）有基礎(chǔ)病6例（高血壓2例，COPD1例，肺癌1例，消化性潰瘍1例，II型糖尿病1例）發(fā)病至入ICU時間11.02.8天入ICU前，所有患者不能正常進食均超過1周無創(chuàng)通氣9例，有創(chuàng)通氣11例營養(yǎng)不良的發(fā)生率76％（1621、白蛋白10%）劉曉青等，中國醫(yī)學科學院學報，2003營養(yǎng)不良的“胃腸因素”攝入量不足：因病厭食、缺乏饑餓感、呼吸困難、咀嚼功能、老年病重導致消化酶分泌減少、進食加重低氧血癥（SaO2降低10%以上）且呼吸

4、負荷增加，機械通氣時RV和TLC增加，導致膈肌下降，胃容量受擠壓而降低。胃腸道功能紊亂：胃容量減少（膈肌下降、腸脹氣、腹水等）、藥物刺激胃粘膜（抗生素、茶堿等）、心衰呼衰酸血癥導致胃腸淤血蠕動排空減慢、低鉀血癥等動力障礙、胃腸衰竭腸梗阻和腸麻痹。能量需求增加：SIRS、發(fā)熱、呼吸功增加（肺順應(yīng)性差、氣道阻力高、肌力降低）營養(yǎng)消耗升高（Nutritionaldepletion）：導致體重降低和消瘦分解代謝增強：創(chuàng)傷、焦慮、炎癥、感染和機械

5、通氣等，引起機體應(yīng)激反應(yīng)增強，細胞因子和炎癥介質(zhì)釋放與應(yīng)激激素如甲狀腺素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素和兒茶酚胺等協(xié)同作用，使得能量消耗高、蛋白質(zhì)分解多、糖元異生增加和體脂動員增強。在VAP、VAT患者的痰液中檢出含氮量為0.360.19gd（4.3g蛋白質(zhì)天）。營養(yǎng)不良相關(guān)的“失衡因素”危重癥患者“高分解代謝特征”BMI喪失1015%，或低于90%（BMI＝體重(kg)身高(m)2）危重癥患者營養(yǎng)不良廣泛存在，且發(fā)生和進展快速應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和

6、臥床是高分解代謝的主要原因營養(yǎng)治療目的：減輕損傷，加快修復，改善功能，促進痊愈，降低病死率。COPD，1978、Thurlbeck、184例尸檢發(fā)現(xiàn)：膈肌重量降低與體重下降顯著正相關(guān)（膈肌厚度減少25%，導致跨膈壓降低66%）；體重降至理想體重的70%時，膈肌群纖維減少43%，膈肌厚度減少27%，面積減少23%，導致肌張力、收縮力和耐力均降低；無肺部疾病的營養(yǎng)不良患者，1982、Ara、呼吸肌肌力降低37%、最大自主通氣量降低40%及肺

7、活量降低63%；營養(yǎng)不良的呼吸功能受損，包括終末細支氣管及肺泡腔增大、肺泡壁破裂、肺泡表面積減少，而死腔通氣增大、通氣量降低。通氣和換氣削弱，則組織供氧降低；而低氧血癥所引起的呼吸驅(qū)動能力降低，容易加重“泵衰竭”。營養(yǎng)不良對機體的損害（一）機體能量和蛋白質(zhì)攝入不足，可削弱抗氧化系統(tǒng)，表現(xiàn)為抗氧化酶形成減少和對氧自由基抑制及清除作用減弱，加重有害物質(zhì)對肺組織的損傷，影響重癥患者的預后；免疫功能異常：異型淋巴細胞、氣道粘蛋白合成減少，支氣管

8、肺泡上皮修復能力下降、肺泡巨噬細胞功能下降、T細胞功能降低、免疫球蛋白合成減少。營養(yǎng)不良的機械通氣患者二重感染發(fā)生率增高；1984、Niederman、長期氣切患者，銅綠假單胞菌感染與營養(yǎng)狀態(tài)指標異常有關(guān)（血清蛋白、三頭肌皮皺、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白及血淋巴細胞計數(shù)R=0.67，P=0.005）。營養(yǎng)不良對機體的損害（二）營養(yǎng)不良導致患者癥狀加重，活動能力降低，生活質(zhì)量下降；電解質(zhì)紊亂和微量元素缺乏，也可導致呼吸肌無力；ARF伴有低磷血癥患者的膈

9、肌功能顯著受損（Aubier1985）；Bassil發(fā)現(xiàn)，延遲脫機的患者中，能量供應(yīng)充足，順利脫機者可達93%，而膳食蛋白和能量提供不足，僅55%能夠脫機（p0.05）；血清白蛋白26gL的患者容易發(fā)生腹瀉，加重營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良對機體的損害（三）營養(yǎng)不良的ICU患者對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響呼吸中樞：通氣驅(qū)動呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能肺的防御機能呼吸肌纖維體積↓呼吸肌力↓呼吸肌疲勞↑通氣驅(qū)動力↓《實用臨床營養(yǎng)學》2006年2月吳國豪下呼吸道致病菌定植↑

10、呼吸中樞對低氧血癥的反應(yīng)↓Longtermmechanicalventilationnutrition。RespiratyMedicine。Volume98Issue5May2004Pages413–420呼吸重癥患者營養(yǎng)不良的相關(guān)臨床表現(xiàn)60%營養(yǎng)不良發(fā)生率100%80%60%40%20%0%住院的CF呼吸衰竭COPD35%21%74%74%機械通氣呼吸功能不全的ICU患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良《實用臨床營養(yǎng)學》2006年2月吳國豪“五大營

11、養(yǎng)素”與呼吸功能的關(guān)系碳水化合物：肌糖原，呼吸商（脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物等）蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良，影響呼吸肌氨基酸：支鏈氨基酸與色氨酸競爭性抑制，降低5羥色胺，改善呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能（中樞疲勞）；脂肪：能量密度高、呼吸商低（指營養(yǎng)物質(zhì)氧化過程中生成的CO2與所消耗的O2的容積比值低，即需消耗較多的氧，故呼吸商小于1，約0.70.8），提供必需脂肪酸，有利于脂溶性維生素吸收等。電解質(zhì)：磷、鎂、鈣、鉀、鐵等。危重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)的

12、“金標準”演變1970s：按需靜脈營養(yǎng)；1980s：按需外周靜脈營養(yǎng)（PICC）；1990s：腸道安全條件下按需行腸內(nèi)營養(yǎng)；新觀念：營養(yǎng)支持除供給營養(yǎng)外，兼免疫調(diào)節(jié)（免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護胃腸功能和結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善重癥患者的生存率等）新策略：nutritionsuppt，nutritiontherapynutritionsuppttherapy新方法：早期應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用（ENPN

13、）。從營養(yǎng)支持向營養(yǎng)治療的觀念轉(zhuǎn)變營養(yǎng)支持并不是單純地提供營養(yǎng)，而更重要的是使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物進行正?；蚪普５拇x，以維持其基本功能，這樣才能保持或改善組織、器官的功能及結(jié)構(gòu)，也能包含免疫功能在內(nèi)的各種生理功能，達到利于患者康復的目的。黎介壽《我國臨床營養(yǎng)支持的過去與未來》營養(yǎng)支持治療的目的和原則目的：發(fā)現(xiàn)和糾正已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良阻止進行性的蛋白、熱量消耗調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài)（包括給予液體和電解質(zhì)）減少并發(fā)癥的發(fā)生和縮短康

14、復時間。原則：急性期減輕呼吸負荷及減少瘦體組織丟失長遠目標使病者的體重及營養(yǎng)狀態(tài)恢復正常發(fā)現(xiàn)：營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）Step1如果，任一問題回答是則進入第二步；否，則每周復篩一次如果評分≥3分，即有營養(yǎng)風險存在營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）Step2營養(yǎng)不良的判定重癥患者的臨床營養(yǎng)狀態(tài)評定主觀評定：體重、食欲、胃腸道吸收功能和既往情況客觀評定：靜態(tài)（測量性指標）和動態(tài)（氮平衡、氨基酸譜）危重病狀態(tài)對代謝與營養(yǎng)的影響快速變化的信息

15、BMI、△BWPAB、CRP、IL6Indirectcalimetry特殊疾病狀態(tài)的影響肥胖（Obese）：BMI30AKICRRT治療的影響“個體化營養(yǎng)治療”相關(guān)注意事項正確評價營養(yǎng)狀況；避免碳水化合物攝入不足，或過多；治療方案的個體化；根據(jù)病情靈活調(diào)整營養(yǎng)支持方法；正確選好營養(yǎng)支持途徑和營養(yǎng)治療方法；恰當溝通以保證營養(yǎng)治療方案的實施。重癥患者的營養(yǎng)代謝特征（如ARDS）糖代謝：糖異生增強、血糖利用降低、大量激素釋放（糖皮質(zhì)激素、生長

16、激素）、總體趨勢血糖上升；脂肪代謝：分解加速；蛋白質(zhì)代謝：高分解代謝，蛋白質(zhì)消耗，尿素氮排出，負氮平衡；臟器蛋白下降，肌肉消耗，呼吸肌受損；血清蛋白水平下降，全身水腫，肺水腫，氨基酸比例失調(diào)，谷氨酰胺降低明顯；水電解質(zhì)失衡；抗氧化物質(zhì)大量消耗。應(yīng)激高代謝炎癥消化道吸收障礙基礎(chǔ)疾病狀態(tài)人機對抗導致呼吸做功增加等大多不能口服機械通氣患者的營養(yǎng)不良風險高代謝慢性炎癥狀態(tài)由于呼吸做功增加導致氧耗增加由于βR激動劑使用，導致兒茶酚胺分泌過多，能量

17、需求增加（兒茶酚胺對代謝的作用：兒茶酚胺參與生熱作用的調(diào)節(jié)，通過βR增加氧耗量而產(chǎn)熱。并可促進機體內(nèi)儲備能量物質(zhì)的分解。）糖皮質(zhì)激素使用導致蛋白丟失胃腸道潰瘍性疾病早飽癥急性加重期的表現(xiàn)更為嚴重COPD與AECOPD患者的營養(yǎng)不良風險ICU患者營養(yǎng)支持的指南推薦2012年拯救敗血癥患者運動（SSC）對于嚴重敗血癥敗血癥休克患者，明確診斷后48小時內(nèi)即應(yīng)開始口服或腸內(nèi)營養(yǎng)，這優(yōu)于完全饑餓和單純靜脈輸注葡萄糖(Grade2C)。Dellin

18、gerRPLevyMMRhodesAAnnaneDetalSurvivingSepsisCampaignGuidelinesCommitteeincludingthePediatricSubgroup.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesfmanagementofseveresepsissepticshock:2012.CritCareMed.2013Feb41(2):58063

19、7.較強的證據(jù)認為：對于低營養(yǎng)風險、ICU留住時間短的危重病人，強烈建議不推薦早期添加腸外營養(yǎng)（SPN）或／和靜脈補充大劑量葡萄糖制劑。對于不能耐受足夠腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量的重癥病人，尚無充分證據(jù)能夠明確推薦何時添加腸外營養(yǎng)，臨床上需要權(quán)衡這類病人添加腸外營養(yǎng)的安全性與可能的獲益，個體化評估再做選擇。TheCanadianCriticalCareNutritionGuidelines（2013）AnUpdateonCurrentecommen

20、dationsImplementationStrategiesDhaliwalRCahillNLemieuxMHeylDK.NutrClinPract.2013Dec2.[Epubaheadofprint]Feedthegutearlyifyoucan.Enteralnutritionwithin48hoursincriticallyillpatientsmayreducetheriskofhospitalacquiredinfecti

21、on.Earlyenteralnutritionreducedmtalityriskby50%Youusuallycan.Mostcriticallyillpatientswithimpairedgutmotilitycantolerate“trophic”enteralfeedings(tubefeedsprovidedat10mLhourso)duringcriticalillness.Oneromizedtrialsuggeste

22、dmonitinggastricvolumesmaybeunnecessaryinmostpatientsreceivingmechanicalventilation.Ifyoucan’tfeedthegutwaitbefestartingTPN.TPNalmostdoubledtheinfectionratecomparedtotubefeedings.StartingParenteralNutritionEarlyMayBeHarm

23、ful營養(yǎng)相關(guān)指南解讀營養(yǎng)途徑的選擇ENPN低蛋白血癥風險存在血糖管理問題選用通用型營養(yǎng)產(chǎn)品是營養(yǎng)支持不超過7天、營養(yǎng)不耐受有水分攝入限制（如心肺功能不全，顱內(nèi)高壓等）高能濃縮纖維型產(chǎn)品長期使用、心腦血管風險的患者糖尿病專用型產(chǎn)品高氮高能型產(chǎn)品是是否肌體有特殊營養(yǎng)代謝需求？選用特殊疾病型營養(yǎng)產(chǎn)品否否無膳食纖維，吸收完全免疫功能受損免疫型產(chǎn)品是否存在營養(yǎng)不良胃腸道是否有功能腸外營養(yǎng)適應(yīng)證：預計經(jīng)口進食量小于能量需求的60%時間10天預計7

24、天以上不能進食EN減少應(yīng)激減少高血糖發(fā)生增加內(nèi)臟蛋白水平性價比高降低感染概率提高患者的生存率腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢喂養(yǎng)不足肺生理和解剖方面的變化下呼吸道細菌的定植粘附感染的發(fā)生率增加表面活性物質(zhì)減少過度喂養(yǎng)液體超負荷高脂血癥高血糖氮質(zhì)血癥過度增加機體應(yīng)激反應(yīng)增加的能量消耗增加CO2產(chǎn)生，增加呼吸肌做功呼吸商增加，導致呼吸機需求增加準確計算營養(yǎng)需求量避免喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)ARDSMV營養(yǎng)治療原則的特殊性盡早開始（2448hrs）允許性低攝入營養(yǎng)合

25、適、避免過度喂養(yǎng)兼顧補充性、治療性和藥理性營養(yǎng)注意營養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥ARDSMV的營養(yǎng)素和搭配方法營養(yǎng)素：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物等；基本搭配方法：營養(yǎng)素比例：蛋白質(zhì)1820%、脂肪3035%（40%）、碳水化合物50%（55%）；維生素：適當增加維生素C、維生素A；礦物質(zhì)：適當補充鈣、鎂、鐵、磷等。腸道功能存在且安全時，早期應(yīng)用；肺水腫需要高能量密度配方；ARDS患者普遍存在胃腸動力降低、胃癱、胃潴留、反流，所以需要酌情采用胃管、

26、空腸管或造瘺；EN種類及實施注意（漸進遞增、排空、添加益生菌酪酸梭菌與雙歧桿菌）。ARDSMV的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療腹脹、腸鳴音、腸形、排氣、排便、床旁X片胃潴留量：鼻飼前排空（100200ml）抬高床頭，優(yōu)化輸注方法：注射或調(diào)速連續(xù)空腸營養(yǎng)（置管、造瘺）制劑、配方（短肽）與消化酶、腸道益生菌發(fā)現(xiàn)處理：嘔吐、返流誤吸、腹脹、腹瀉、便秘注意防治：心衰、低蛋白、缺氧、廣譜抗菌素頑固性腹瀉（艱難梭菌）、腸病和腸衰竭低鉀、鎮(zhèn)靜、抗膽堿藥影響腸功

27、能注重品質(zhì)，保障食品安全ARDSMV的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療注意事項能量計算（能量需求=能量消耗）：公式計算：基礎(chǔ)代謝計算（HarrisBenedict）公式男：BEE=66.513.75（W：kg）5.003（H：cm）6.775（A：yrs）女：BEE=65.19.563（W：kg）1.85（H：cm）4.676（A：yrs）總能量=BEE活動系數(shù)應(yīng)激系數(shù)體溫系數(shù)估算：2530kcalkg.d1營養(yǎng)素供給：糖45gkg.d1，蛋白12

28、gkg.d1，脂肪1gkg.d1ARDSMV的腸外營養(yǎng)（PN）治療方法不同疾病的矯正系數(shù)（C）作者原發(fā)疾病矯正系數(shù)MannS急性疾病1.16LongCL外科：小手術(shù)1.20骨折1.35敗血癥1.60嚴重燒傷2.20HeymsfieldSB體溫升高1F(98.6F以上)0.07重癥患者糖脂代謝特點高脂低糖營養(yǎng)支持降低呼吸商，改善肺功能JournalofChongqingMedicalUniversity2011.Vol.36No.10免疫

29、腸內(nèi)營養(yǎng)對ICU患者營養(yǎng)支持的臨床優(yōu)勢與治療前比，P=0.05P0.001P0.001含免疫組分的腸內(nèi)營養(yǎng)改善肺功能加速脫機縮短ICU和總住院時間ARDSMV患者營養(yǎng)治療之“過尤不及”過量碳水化合物：增加二氧化碳生成量誘發(fā)或加重呼吸衰竭誘發(fā)胰島素釋放誘發(fā)或加重低磷血癥過量蛋白質(zhì)：增強中樞的通氣驅(qū)動作用誘發(fā)或加重腎功能損害過量脂肪：加重肝臟負擔脂肪肝合并癥可能原因處理呼吸性酸中毒碳水化合物供給過多增加通氣量組織產(chǎn)二氧化碳過多替代部分碳水化

30、合物不能及時排出二氧化碳（25克公斤天）肝功能異常營養(yǎng)過剩，加重已受損減少能量攝入（34天）害的肝功能減少脂肪攝入，輸注低蛋氨酸，低芳香族氨基酸的特種氨基酸水電解質(zhì)失衡腎功能損害醛固酮及重新結(jié)合臨床需要來選擇供的抗利尿激素活性增高，量及途徑補充磷酸緩沖液糾正體內(nèi)水重新分布，胃腸低磷血癥功能欠佳致滲透性腹瀉神經(jīng)精神異常水電解質(zhì)異常，監(jiān)測電解質(zhì)（鉀、鈉、磷）高血糖癥控制血糖ARDSMV存在并發(fā)癥或合并癥的營養(yǎng)治療足夠的攝入良好的激素：生長激

31、素（GH、rHGH）胰島素樣生長因子（IGF1）性激素（sexhmones）胰島素等（insulin）甲狀腺素（T3）恰當?shù)幕顒雍湾憻扐RDSMV患者康復治療的營養(yǎng)觀念總結(jié)：重癥患者機械通氣普遍存在營養(yǎng)不良高代謝、消耗增加和攝入不足是主要原因營養(yǎng)不良嚴重影響ARDS患者的呼吸、免疫及組織修復功能營養(yǎng)支持應(yīng)滿足病者機體的能量及蛋白質(zhì)需要，需要個性化高脂、低碳水化合物營養(yǎng)可以減輕呼吸負荷營養(yǎng)治療中需要注意減少相關(guān)并發(fā)癥營養(yǎng)支持治療能夠改善患