膿胸、肺部感染外科治療病人的護理

1、膿胸、肺部感染病人的護理,膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。,膿胸病人的護理,概述,1. 按病理發(fā)展過程分為： 急性和慢性膿胸按致病菌分： 化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸按波及范圍分： 全膿胸和局限性膿胸,致病菌,肺炎球菌、鏈球菌多見金黃色葡萄球菌（小兒多見）結(jié)核桿菌大腸桿菌、綠膿桿菌厭氧菌、真菌,感染途徑,肺部炎癥直接浸及、肺膿腫破潰至胸膜腔臨近器官感染:化膿性心包炎、縱隔膿腫胸部

2、創(chuàng)傷繼發(fā)感染手術(shù)并發(fā)癥：食管吻合口瘺、支氣管殘端瘺血行感染：敗血癥,致病菌隨血流侵入胸膜腔,,,病理,滲出期： 　膿液稀薄，呈漿液性，含白細胞和纖維蛋白纖維素期： 　膿液粘稠，含膿細胞和大量纖維蛋白機化期：　　毛細血管及炎性細胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機化，形成纖維板，構(gòu)成膿腔壁。,,急性膿胸,臨床表現(xiàn),發(fā)熱、脈快、氣促胸痛、乏力、食欲差咳嗽、咳痰、胸悶胸廓飽滿、肋間隙變寬、縱隔移位叩診濁音呼吸音減弱,病人

3、發(fā)熱、咳嗽、胸痛等；胸片見胸腔積液或液氣平面；B超見液性暗區(qū)；胸穿液涂片見膿球，培養(yǎng)有細菌生長。,診斷,治療原則,選擇有效抗生素徹底排凈膿液控制原發(fā)病灶,慢性膿胸,急性膿胸病程超過六周，膿腔壁堅厚，膿腔容量已固定不變者，稱為慢性膿胸。,原因,就診過遲治療不當異物存留原發(fā)病未處理特異病原菌存在,臨床表現(xiàn)和診斷,慢性全身中毒癥狀：長期低熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥氣促、咳嗽、咯膿痰肋間隙變窄、胸廓塌陷縱隔向患側(cè)移位

4、杵狀指（趾）穿刺抽膿確診膿腔造影檢查 X線、CT、B超、DSA、內(nèi)窺鏡檢查,治療原則,改善全身情況消滅病因和膿腔 盡早使受壓肺復(fù)張,治療方法,改進引流手術(shù)胸膜纖維板剝除術(shù)胸廓成形術(shù)胸膜肺切除,護 理,護理評估,病史情況、既往治療情況癥狀、體征營養(yǎng)狀況各種檢查結(jié)果心理狀況等,護理問題,營養(yǎng)障礙---急性或慢性感染消耗低效性呼吸型態(tài)---肺膨脹不全焦慮體溫過高---感染性中毒反應(yīng)潛在并發(fā)癥---支氣管胸

5、膜瘺,護理措施,心理護理：安定病人情緒，鼓勵樹立信心，積極配合治療。營養(yǎng)支持：囑病人進食高蛋白、高熱量、富含維生素，易消化的飲食，多飲水，適當補充電解質(zhì)。保持充分睡眠和休息以降低消耗。,護理措施,控制感染：根據(jù)膿液培養(yǎng)及藥敏試驗的結(jié)果，選擇敏感有效的抗生素治療，并保持有效的血藥濃度。注意口腔及上呼吸道衛(wèi)生。保持引流通暢：做好胸腔引流管的護理，保持有效引流。慢性膿胸當膿腔明顯縮小，膿液不多，縱隔已固定后，可將閉式引流改為開放引

6、流，開放性引流者局部應(yīng)保持清潔，按時更換敷料，妥善固定引流管，防止滑脫。引流管口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，防止發(fā)生皮炎。,護理措施,保持呼吸道通暢：痰多者協(xié)助排痰和體位引流。支氣管胸膜瘺者取患側(cè)臥位。對癥護理：高熱者給予降溫，降溫時應(yīng)防止出汗過多而發(fā)生虛脫，鼓勵病人多飲水及時更換衣物，防止受涼。呼吸困難者給予氧氣吸入。胸痛劇烈者給予止痛劑。,護理措施,不同術(shù)式護理要點：⑴ 胸膜纖維板剝除術(shù)：①因手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后易發(fā)生大量滲血，且

7、有剝破肺組織的可能，應(yīng)嚴密觀察生命體征、引流液的性狀和量以及有無氣體逸出。②保持引流管通暢，應(yīng)用負壓吸引時，注意保持持續(xù)負壓的有效性，使解除纖維層束縛的肺盡可能復(fù)張。③指導(dǎo)并督促病人每日做腹式深呼吸、有效咳嗽排痰、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促使肺充分膨脹，增加通氣量。,,⑵ 胸廓成形術(shù)：①采取術(shù)側(cè)向下臥位。②患側(cè)胸廓用厚棉墊、胸帶加壓包扎3-4周左右，并按肋骨切除范圍，在胸廓下墊一硬枕或加沙袋1-3kg壓迫，以控制反常呼吸。并注意檢查加壓

8、包扎的壓力是否合適，有無滲血。③采用腹式呼吸，減少胸廓活動，減輕疼痛。④持續(xù)給氧3-5L/min，必要時鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。⑶ 胸膜肺切除術(shù)：術(shù)后按肺切除術(shù)護理,重點是觀察引流液的量及性質(zhì)并注意滲血情況。,護理措施,功能鍛煉：胸廓成型術(shù)后，由于手術(shù)切斷某些肌群，特別是肋間肌功能受損，容易引起脊柱側(cè)彎及術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的運動障礙。要求病人采取正直姿勢，堅持練習(xí)頭部前后左右回轉(zhuǎn)運動；練習(xí)上半身的前屈運動及左右彎曲運動。術(shù)后第1天開始上肢運動，如：屈曲

9、、旋轉(zhuǎn)、抬高上舉等，使之恢復(fù)到健康時的活動水平。,肺結(jié)核外科治療的護理,外科治療是肺結(jié)核綜合治療的一個部分，術(shù)前術(shù)后必須應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物治療，防止和減少術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)核復(fù)發(fā)。外科治療方法有：肺切除術(shù)、胸廓成形術(shù),肺切除術(shù)適應(yīng)癥,肺結(jié)核空洞：厚壁空洞、張力空洞，巨大空洞、下葉空洞結(jié)核球：大于2cm者，液化成為空洞，與肺癌鑒別困難，或并發(fā)肺癌毀損肺：肺葉或全肺肺功能基本喪失，藥物治療無效，反復(fù)發(fā)生感染,4.結(jié)核性支氣管狹窄或支

10、氣管擴張：狹窄致肺不張，擴張可繼發(fā)感染5.反復(fù)或持續(xù)咯血：經(jīng)藥物治療無效，經(jīng)纖支鏡確定出血部位的病情危急者6.其它病情變化：胸廓成形術(shù)后仍有排菌，有條件手術(shù)者；診斷不確定的肺部腫塊陰影；原因不明的肺不張。,肺切除術(shù)禁忌癥,肺結(jié)核活動期，癥狀重，血沉高；一般情況及心肺代償能力差；經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療，肺外結(jié)核病變?nèi)栽谶M展或惡化。,護理評估,心理狀況、社會支持、健康知識病人服用抗結(jié)核藥物種類、劑量及持續(xù)時間，了解治療效果及藥

11、物的不良反應(yīng)。病人有無咯血、低熱、咳嗽等癥狀。有空洞或有肺毀損的病人，有無呼吸困難的癥狀。病人的全身營養(yǎng)狀況，有無貧血及低蛋白血癥，治療后營養(yǎng)不良是否得到糾正。評估心肺功能。有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。,護理問題,憂郁：與長期患肺結(jié)核病有關(guān)。有藥物反應(yīng)的可能：與長期服用抗結(jié)核藥物有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量)：與長期慢性消耗性疾病有關(guān)。有生命體征改變的可能：與肺切除術(shù)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：胸內(nèi)出血、支氣管胸膜瘺。,護理措施,心理護

12、理：　　　　肺結(jié)核屬于慢性特異性感染，需要長期治療，應(yīng)向病人及家屬說明，并作好細致的解釋工作，協(xié)助病人解除悲觀失望和厭倦治疾病療的情緒，著重說明外科治療的意義，以促進病人的心理適應(yīng)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。服藥指導(dǎo)及觀察：術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)病人按時服藥，堅持正規(guī)治療；治療過程中注意觀察藥物療效，同時密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如鏈霉素可損害第八對腦神經(jīng)，引起眩暈、耳鳴；聽力減退，甚至耳聾。異煙肼可致神經(jīng)興奮或引起末梢神經(jīng)炎。長期服用利福平可

13、致肝功能損害，一旦發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)要立即停藥或調(diào)整用藥。,,營養(yǎng)支持：　　　　指導(dǎo)病人進食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物，并鼓勵多進食。呼吸道護理： 嚴密觀察呼吸情況，勤聽呼吸音。 協(xié)助咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。病情觀察：　　　　生命體征的監(jiān)測：術(shù)后密切觀察生命體征；根據(jù)呼吸、心率、血壓、尿量及中心靜脈壓，調(diào)節(jié)補液速度，以免補液過快而造成心肺負荷過重而引起肺水腫。,,并發(fā)癥的觀察與處理 胸內(nèi)出血：肺

14、切除術(shù)后，出血多因剝脫胸膜粘連面所致，尤其是胸膜外剝離面，可能損傷肋間血管或支氣管動脈。術(shù)后定時擠壓胸腔引流管，保持通暢，重點觀察胸腔引流的量，如胸液量每小時超過200ml，連續(xù)3小時仍不減少，并出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、脈快而細弱、脈壓變小等休克前期癥狀；或胸液量不多，但生命體征不穩(wěn)定，縱隔移向健側(cè)，胸部X線檢查患側(cè)有積液，均證明有胸內(nèi)出血，有再次開胸止血的可能。支氣管胸膜瘺：肺結(jié)核病人作肺切除術(shù)后，支氣管胸膜瘺發(fā)生率較高。術(shù)后應(yīng)密切

15、觀察病人有無高熱、刺激性咳嗽、咯血和胸痛等癥狀。,,出院健康指導(dǎo)肺結(jié)核通過呼吸道傳染，傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人的痰液。為切斷傳染途徑，應(yīng)告誡病人勿隨地吐痰。外出時應(yīng)帶好口罩，以減少傳染他人的機會。出院后仍需進行一段時間的藥物治療，應(yīng)嚴格按醫(yī)囑服藥，同時觀察藥物的不良反應(yīng)。勞逸結(jié)合，合理營養(yǎng)，避免或少去公共場合。繼續(xù)肺部功能的鍛煉，每日練習(xí)深呼吸及呼吸新鮮空氣。定期門診隨訪。,支氣管擴張外科治療的護理,支氣管擴張癥是由于支氣

16、管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成的一種慢性化膿性疾病，多見于兒童和青壯年。,病因,主要病因為支氣管感染和阻塞，兩者互為因果。感染使支氣管粘膜水腫，分泌物增加；支氣管阻塞，使分泌物潴留又加重感染，支氣管壁因長期炎癥侵蝕，代之以纖維組織，失去彈性而擴張。,病 理,支氣管擴張多呈不規(guī)則的圓柱狀或囊狀擴大，有時兩者兼有之，伴肺不張。肺組織有炎癥和纖維化。病變可累及單側(cè)或雙側(cè)，下葉多于上葉，左側(cè)多于右側(cè)。,診斷,病史臨床表現(xiàn)：早期癥狀

17、為反復(fù)發(fā)作性呼吸道感染，常有高熱、氣急、咳嗽、咳痰等。病程長久者，晨起時?？却罅奎S色膿痰或咯血；感染加重時，痰量增多，肺部?？陕牭絾?，病人同時有缺氧、消瘦、貧血或杵狀指(趾)。胸部X線檢查：可有肺紋理增粗，不規(guī)則網(wǎng)眼樣透亮區(qū)，其周圍有代償性肺氣腫征象。支氣管碘油造影：可明確病變部位及范圍，為手術(shù)切除提供可靠的依據(jù)。,治療原則,最有效的治療方法是手術(shù)切除病肺組織。一般作肺葉或肺段切除，少數(shù)病人需作全肺切除。 （支氣管擴張的管壁破壞是

18、不可逆的病理改變，抗感染治療可改善炎癥，但不能逆轉(zhuǎn)病理改變。）,患者一般情況較好，心、肝、腎等重要臟器功能正常。病變局限于一段，一葉或多段者，可作肺段或肺葉切除。病變?nèi)羟址敢粋?cè)多葉甚至全肺，對側(cè)肺功能良好，可作多葉甚至全肺切除。雙側(cè)病變，若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另一側(cè)病變輕微，估計痰或血來自病重一側(cè)，可作單側(cè)肺段或肺葉切除。雙側(cè)病變范圍不超過總肺容量的50％，切除后不致嚴重影響呼吸功能，可酌情一期或分期雙側(cè)手術(shù)，先切除病

19、重側(cè)，分期間隔半年。雙側(cè)病變范圍廣泛，不宜手術(shù)治療。若反復(fù)咯血，內(nèi)科治療無效，明確出血部位，切除出血病肺。,手術(shù)指征,手術(shù)禁忌癥,一般情況差，心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者；病變范圍廣泛，切除病肺可能嚴重影響呼吸功能者；合并肺氣腫、哮踹或肺源性心臟病者。,護理評估,病人心、腎、肝等重要臟器的功能有無異常。病人咳痰量、痰的顏色、氣味，有無惡臭。痰中有無帶血。治療后痰液是否減少。病人有無咯血史。有無貧血，有無杵狀指及營養(yǎng)狀

20、況。支氣管碘油造影結(jié)果。病人術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)。病人及家屬是否獲得有關(guān)支氣管擴張術(shù)后的健康指導(dǎo)。,護理問題,機體活動耐受力降低：與長期慢性疾病有關(guān)?？┭号c支氣管擴張后感染引起小動脈破裂有關(guān)。 有感染的可能：與支氣管擴張后引起肺部感染有關(guān)。氣體交換受損：與支氣管擴張術(shù)后有關(guān)。,護理措施,咯血搶救及處理 觀察咯血先兆癥狀；病人咯血時，囑病人頭低位，并偏向一側(cè)；保持呼吸道通暢；嚴密觀察生命體征變化；保證靜脈通路

21、暢通，及時補液、輸血；防止大咯血時發(fā)生窒息。,,控制肺部感染 體位引流，每日2～4次，每次15～30分。霧化吸人，每日2次；觀察并記錄痰液的性質(zhì)、氣味和量；合理安排使用抗生素營養(yǎng)支持鼓勵進食高蛋白、營養(yǎng)豐富，易消化飲食必要時給予靜脈營養(yǎng)支持,,呼吸道護理及呼吸功能監(jiān)測持續(xù)或間斷吸氧監(jiān)測血氧飽和度勤聽呼吸音，觀察呼吸情況指導(dǎo)協(xié)助咳嗽排痰，保持呼吸道通暢,出院健康指導(dǎo),冬季避免寒冷等刺激，預(yù)防感冒，防止肺部并發(fā)癥發(fā)