新生兒休克的診治

1、新生兒休克的診治進展,王慧,定義,休克是由各種病因引起的全身器官微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細胞缺氧缺血、代謝紊亂和臟器功能損害為特征的危重臨床綜合征。休克是新生兒常見的急癥，且是繼呼吸衰竭之后第2位最常見死亡原因。,病 因,心源性休克 常見原因有： ①缺氧性心肌損害：窒息，肺炎，呼 吸窘迫，呼吸暫停； ②代謝性心肌損害：低血糖，低血鈣等； ③嚴重心律失常：陣發(fā)性室上性或室性心動過速，嚴重心臟傳導(dǎo)阻滯；

2、 ④先天性心臟病； ⑤新生兒持續(xù)肺動脈高壓； ⑥低體溫與硬腫癥。,,低血容量性休克 各種原因引起的失血，腹瀉及嘔吐引起的脫水， 低血容量性休克雖占住院人數(shù)不多，但休克發(fā)生率高，應(yīng)引起重視，包括：①產(chǎn)時失血：前置胎盤，胎盤破裂，胎盤早剝，臍帶撕裂，胎兒—胎盤、胎兒—母親、胎兒—胎兒間輸血等；②新生兒期出血：顱內(nèi)出血，肺出血，胃腸道出血，腎上腺出血，腹腔內(nèi)臟破裂；③脫水：嘔吐，腹瀉，壞死性小腸結(jié)

3、腸炎，光療時不顯性失水，捂熱綜合征等。,,感染性休克 常見病因為敗血癥，重癥肺炎，宮內(nèi)或生后病毒感染。,發(fā) 病 機制,雖然引起新生兒休克的病因不同，但有效灌流量減少是多數(shù)休克發(fā)生的共同基礎(chǔ).各種病因一般通過血容量降低、血管床容量增加及心泵功能障礙3個環(huán)節(jié)影響組織有效灌流量,臨 床 表 現(xiàn),休克主要表現(xiàn):1.皮膚顏色蒼白或青灰，失去正常新生兒應(yīng)有的紅潤膚色;2.肢端發(fā)涼，上肢達肘部，下肢達膝部，指端與肛門溫度相差6℃或以上;

4、3.皮膚毛細血管再充盈時間延長(足跟部≥5S,前臂內(nèi)側(cè)≥3S);4.股動脈搏動減弱，甚至扣不到;5.心音低鈍，心率增快超過160次/m}。或心率減慢低于100次/min,,6.反應(yīng)低下，表現(xiàn)嗜睡或昏睡，也可有先激惹后轉(zhuǎn)為抑制的表現(xiàn)，肢體肌張力減弱;7.呼吸增快，安靜時超過40次/min，出現(xiàn)三凹征，有時肺部可聞及啰音，是因肺順應(yīng)性降低，肺水腫所致;8.全身皮膚，尤其肢體出現(xiàn)硬腫;9.血壓下降，早產(chǎn)兒<5.33 kPa(4

5、0 mm Hg)，足月兒<6.67 kPa (50 mm Hg)，脈壓差減少(正常時舒張壓為收縮壓的2/3);10.尿量減少，< 2 mL/ (kg·h)，連續(xù)8h，表示腎小球濾過率降低，腎小管上皮受損，可導(dǎo)致急性腎衰竭和電解質(zhì)紊亂,,休克的本質(zhì)是循環(huán)功能不能滿足機體代謝的需要，其臨床表現(xiàn)主要反映氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應(yīng)休克不是單純的心排出量不足，不能以血壓是否降低衡量有無休克切記血壓降低是晚期重癥

6、休克的表現(xiàn)，此時治療已較困難。,,輔 助 檢 查,1. 血氣分析 休克時首先出現(xiàn)的是代謝性酸中毒，常與休克程度呈正相關(guān)，臨床可根據(jù)血pH值來判斷休克嚴重程度。若paCO2升高和PaO2,下降同時存在，應(yīng)警提休克肺的可能。,,通過血乳酸濃度測定可協(xié)助診斷休克及休克程度，乳酸濃度的高低還能提示休克患兒的預(yù)后， 當乳酸濃度>2.5mmol/L 時，患兒病死率上升BE 值在-15 mmol/L 以上者提示休克程度為中至重度?？剐菘酥?/p>

7、療中BE 值如一直不見回升則也說明休克沒有得到改善,BE 是反映休克程度及休克轉(zhuǎn)歸的敏感指標。,,2. 胸 片 對有呼吸困難的休克患兒，胸片是必不可少的，既可明確無肺部病變，也可了解是否有心界擴大和肺水腫及休克肺3. 心電圖 可了解有無心肌損害、心律失常和心室肥大等，對疑為心源性休克患兒意義更為重要。4. 超聲心動圖 檢查有無器質(zhì)性心臟病和了解心功能情況，以便指導(dǎo)治療。,,,5. 中 心靜 脈壓(CVP) 是監(jiān)護休克

8、病人液體需要量的重要指標。CVP反映右房充盈壓，生后24h 內(nèi)為(0.0 173±0.016)kPa，不受胎齡和出生體重的影響。在輸液過程中應(yīng)將CVP維持在0.667～1.067 kPa測量CVP有助于判定休克的種類，心源性和感染性休克時CVP增高，低血容量性休克則CVP降低。,,6. DIC的檢查主張早期做DIC相關(guān)檢查，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)或出血傾向。 新生兒更易發(fā)生DIC，生后最初幾天又常有各種維生素K依賴性疑

9、血因子缺乏，故新生兒休克更易并出凝血機制障礙，臨床一定要在明顯出血傾向出現(xiàn)前，采用防治措施。,,7. 血清電解質(zhì)測定 休克時由于組織缺氧，細胞膜鈉泵功能受損，通道性增加，致使Na+進入細胞內(nèi)，K+逸出，引起低鈉血癥，在應(yīng)用大量堿性藥物糾正酸中毒后，可使血清鉀下降。 輸液過程中需及時檢測血清電解質(zhì)以便及時補充電解質(zhì)。,診 斷,新生兒休克評分標準,,輕度:3分，中度:4-7分，重度:8-10分但早期診斷與評分的關(guān)系，目前尚無定論。

10、據(jù)報道新生兒循環(huán)功能不全評分為3分時，患兒血漿兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ水平已較正常高出2.5倍以上。說明此時已有交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，此時血壓不低或略偏高，血氣輕度異常。5項評分內(nèi)容中皮膚顏色、皮膚循環(huán)表現(xiàn)最早最明顯，四肢溫度次之，而血壓異常則是病情嚴重的標志,,對休克常伴不同程度的多器官系統(tǒng)功能損害的表現(xiàn)，如心功能、肺功能、腎功能、腦功能、肝功能等器官功能受損的臨床表現(xiàn)。,治 療,新生兒休克治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)

11、、積極治療。為防止發(fā)生不可逆的病理變化，一定要盡早改善循環(huán)、增加心排出量，使細胞功能恢復(fù)。,,1. 病因治療 引起新生兒休克的病因很多，而病因又決定了休克的種類和血液動力學(xué)改變特點。因此，針對病因積極治療原發(fā)病極為重要。,,確診后立即予擴容，采用生理鹽水15～20mL/(kg.h)，對心功能不全患兒予5～10mL/(kg.h)在30～60min 內(nèi)快速靜脈輸入，擴容總量控制在60mL/(kg.h)以內(nèi)。仍未糾正或有明確低血容量因素，

12、可予全血、血漿或人血白蛋白輸入，以提高血漿膠體滲透壓,,如為急性失血性休克，則需輸全血擴容20ml/kg,30 min輸完，擴容后按以下公式計算輸血量:Hb缺失(mg/dl) x 6 x 體重(kg)=所需血量 (1mg/dL=10m g/L),HCT降至35%以下，可使用濃縮紅細胞。擴容在治療開始后1h內(nèi)，輸人液體20ml/kg，后3-4h液體量可控制在10ml/(kg·h)，心功能極差者應(yīng)控制在5ml/(kg.h)左右

13、，膠體液的速度應(yīng)適當?shù)陀诰w液的速度，一般為5-10 ml/(kg·h),抗休克擴容階段一般4-6h酸中毒糾正后可用1/2張的含鈉液擴容，見尿補鉀,,擴容有效的指標是血壓上升、心率平穩(wěn)、皮膚灌注良好、每小時尿量> 1 mL/kg。但因超量補液會帶來肺水腫，動態(tài)觀察靜脈充盈程度、尿量、血壓和脈搏等指標，可作為監(jiān)測輸液量的參考指標。,,3. 糾正酸中毒休克時組織灌流不足，氧供給減少，體內(nèi)乳酸堆積引起酸中毒。酸中毒是臟器功能

14、損害，細胞代謝障礙的主要原因，必須盡快糾正，通常可根據(jù)血氣結(jié)果計算所需5%碳酸氫鈉量(mL)=[BE x體質(zhì)量(kg)x 0.5]，稀釋2倍后靜脈緩慢推注，通常先給1/2-2/3量,1-2h后再根據(jù)病情給其余量。一般如能補充血量和液量，即可改善酸中毒。通過監(jiān)測血氣酸中毒糾正程度，若pH> 7.25 則不必再補堿,,4. 血管活性藥物 血管活性藥物的應(yīng)用在糾酸擴容以后，方能充分發(fā)揮其藥效作用. 臨床上最常用的是多巴胺2-

15、10 ug (kg／min),維持至休克糾正后24h. 多巴酚丁胺是人工合成的多巴胺衍生物，直接作用于心臟β受體，增強心臟收縮力作用優(yōu)于多巴胺，對心率和周圍血管無明顯作用，主要用于心源性休克或多巴胺效果不明顯時，5-15 ug (kg／min), 持續(xù)靜脈滴注，用法與多巴胺相同。,,當重度休克需用較大劑量多巴胺>10 ug /(kg／min)時，可加用酚妥拉明以抵銷多巴胺的a受體興奮作用，并增強心肌收縮力，其劑量為多巴胺的1

16、/2,常用量為2一5ug /(kg／min),,5 .納 洛 酮 休克時內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)釋放人血中明顯增加，抑制前列腺素和兒茶酚胺的心血管效應(yīng)，使血管平滑肌松弛，血壓下降，血管通透性增加。無論哪種病因引起的休克，血漿β內(nèi)啡肽水平均增高，與休克的嚴重程度平行。 納洛酮是嗎啡受體拮抗劑，可有效地拮抗內(nèi)源性物質(zhì)β內(nèi)啡肽介導(dǎo)的休克使血壓迅速回升。,,應(yīng)用指征: 經(jīng)常規(guī)糾酸擴容后，在中等劑量血管活性藥物維持下仍有低血壓時應(yīng)盡早應(yīng)用

17、。 現(xiàn)主張劑量宜偏大，開始時0.05-0.10mg/(kg·次)，每隔10 - 30 min靜注可連用2,3次;血壓上升后可改為維持量0.01-0.04 mg/(kg·h)靜脈滴注。有報道，最大劑量可達0.4 mg/(kg .h)，也未見明顯不良反應(yīng),,6. 肝 素 治療休克時對疑有DIC的患兒目前主張早期應(yīng)用肝素，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)、DIC實驗室指標陽性時才用。且趨向超小劑量和皮下注射，皮下注射后30 -

18、 60 min血藥質(zhì)量濃度漸上升，24 h左右達峰值，可維持12h。,,中度以上休克、血小板數(shù)在80 x 109/L左右，可考慮用超小劑量肝素治療,1 U/(kg·h)靜脈滴注，或20一40 U/(kg·次)，1次/12h皮下注射。重度休克已有明顯微循環(huán)障礙，開始時肝素劑量0.50一0.75 mg/ (kg·12h)，用1,2次后再改為超小劑量。由于劑量小，滅活快，不良反應(yīng)甚少，應(yīng)用時安全。,,7.呼吸支

19、持，尤其是正壓通氣可明顯改善休克患兒呼吸困難狀況，改善肺循環(huán)障礙減少肺泡滲出，減輕心臟后負荷，增加心排出量，改善心功能。在選擇呼吸支持時應(yīng)放寬指征，且以呼吸困難是否改善應(yīng)作為判斷休克是否糾正的指標之一,,新生兒休克出現(xiàn)下列情況之一必須予呼吸支持治療:(1)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸淺慢或呼吸暫停等呼吸衰竭癥狀:(2)血氣paCO2 >8.0 kPa(60 mmHg)，吸人500 mL/L氧時paO2 <5.33 kPa (40

20、 mmHg) ;(3)肺出血機械通氣所用壓力以能使肺泡充分擴張而又不明顯影響心排出量為宜。呼吸器參數(shù)預(yù)調(diào)依原發(fā)病而異，但不主張吸人高體積分數(shù)氧因氧中毒時肺臟首先受累,預(yù)后影響因素,1　酸中毒程度 休克越重代謝性酸中毒越重, 預(yù)后不良。,,,2　器官功能衰竭 休克時組織器官微循環(huán)灌流量不足, 可導(dǎo)致多器官功能損害(MODS),病情進展時出現(xiàn)多器官功能衰竭(MOF),是新生兒休克導(dǎo)致死亡的主要原因,故治療休克時保護臟器功能尤為

21、重要, 在MODS發(fā)展至MOF前應(yīng)高度重視, 早期干預(yù)。,,3　血壓血壓下降是休克時心輸出量減少的表現(xiàn), 一旦懷疑休克要及時監(jiān)測血壓, 如足月兒收縮壓< 6.67kPa(50mmHg) , 早產(chǎn)兒收縮壓< 5.53kPa(40mmHg) 為低血壓, 同時脈壓差減小。休克患兒脈搏細速, 股動脈搏動減弱, 甚至摸不到。但新生兒休克時交感神經(jīng)興奮性較強, 能維持較長時間的血管收縮,故休克早期血壓可以正常, 血壓下降已屬中晚期表

22、現(xiàn), 提示休克進入中晚期, 病死率高。,,4　尿量減少 尿量減少是休克時臟器灌注不良的表現(xiàn)之一, 休克時腎血流量減少, 腎皮質(zhì)或髓質(zhì)受損出現(xiàn)腎功能衰竭, 可表現(xiàn)為少尿、無尿及血清肌酐、尿素氮升高、血鉀升高等。提示抗休克治療后6h 如尿量仍減少, 休克持續(xù)時間較長, 預(yù)后差。,小結(jié),休克是由多種病因引起的以微循環(huán)障礙為特征的危重臨床綜合征，為新生兒常見的急癥。是繼呼吸衰竭之后的第2個常見死亡原因，特點是病因更為復(fù)雜，病情進展迅速，癥