新生兒感染性休克

1、新生兒感染性休克,學(xué)習(xí)課件青銅峽市人民醫(yī)院 兒科,新生兒感染與休克,感染是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因。新生兒嚴(yán)重感染可以感染性休克起病或進(jìn)行性加重發(fā)展為感染性休克，在起病開始即可表現(xiàn)為心血管功能不全需要液體復(fù)蘇或血管活性藥物治療。如感染進(jìn)程不能終止，則發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），甚至死亡。,新生兒感染性休克的現(xiàn)狀,由于新生兒出生時(shí)經(jīng)歷從胎兒到新

2、生兒的循環(huán)過渡，且各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，新生兒發(fā)生感染性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化尚未完全明確，臨床治療主要為經(jīng)驗(yàn)性治療或參考兒童治療方法。隨著對新生兒期各器官系統(tǒng)發(fā)育生理學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，以及近年來多普勒超聲心動(dòng)圖在新生兒的應(yīng)用進(jìn)展，對新生兒感染性休克的診治有了新的認(rèn)識(shí)，,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）定義,以下4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少滿足2項(xiàng)，且其中1項(xiàng)必須為體溫異?；蛲庵苎准?xì)胞計(jì)數(shù)異常：（1）核心溫度（肛溫、口腔溫度）＞38.5℃或<36

3、℃；（2）心動(dòng)過速：平均心率大于同年齡2SD，并除外外部及疼痛刺激、慢性藥物的影響，或不能解釋的心率增快持續(xù)超過0.5~4h；心動(dòng)過緩：平均心率小于同年齡第10百分位，并除外迷走神經(jīng)刺激、β受體阻斷劑、先天性心臟病等影響因素，或不能解釋的心率減慢持續(xù)0.5h；（3）呼吸：平均呼吸頻率大于同年齡2SD，或急性起病需機(jī)械通氣，并除外神經(jīng)肌肉疾病及全身麻醉藥物的影響；（4）外周血白細(xì)胞升高或降低（除外化療引起的白細(xì)胞減少）或幼稚中性粒細(xì)

4、胞比例（I/T）＞10%。,膿毒癥定義：,為由疑診或確診感染導(dǎo)致的SIRS。,感染性休克定義：,為膿毒癥伴心血管功能不全，指血壓低于同齡兒血壓第5百分位，或收縮壓低于同齡兒正常血壓2SD，或需要使用血管活性藥物（如多巴胺>5 ug/kg/min或任何劑量的多巴酚丁胺或腎上腺素）維持正常血壓，或具有以下任何2條：（1）不能解釋的代謝性酸中毒：BE>5.0 mEq/L;（2）血清乳酸升高，大于正常上限的2倍；（3）少尿：尿量5

5、s；（5）中心體溫和周圍體溫差3℃以上。對新生兒的心率、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、收縮壓的第5百分位水平或第95百分位水平進(jìn)行定義（表1）。,足月新生兒生理參數(shù)及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù),表 1 足月新生兒生理參數(shù)及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 心率(次/min) 呼吸頻率 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 收縮壓 年齡組 心動(dòng)過速 心動(dòng)過緩 (次/min)

6、 (×109/L) (mmHg)0~1 周 ＞180 ＜100 ＞50 ＞34 ＜651 周~1 月 ＞180 ＜100 ＞40 ＞19.5 或＜5 ＜75,新生兒感染性休克,,新生兒出生時(shí)可受到圍分娩期多種因素的影響，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)變異程度大，且胎齡、出生后日齡也可影響各種生理指標(biāo)，上述專家

7、共識(shí)仍然不能準(zhǔn)確定義新生兒膿毒癥。另外，早產(chǎn)兒發(fā)生感染時(shí)很少出現(xiàn)體溫＞38.5℃的發(fā)熱，不同胎齡的早產(chǎn)兒各種生理指標(biāo)也尚未完全確定。因此相關(guān)學(xué)者提出急需對新生兒的膿毒癥診斷定義進(jìn)行進(jìn)一步研究，以指導(dǎo)臨床診治及進(jìn)行相關(guān)研究[2-3]。此外，最近發(fā)表的第三版國際共識(shí)已對成年人膿毒癥及膿毒性休克進(jìn)行了重新定義[4]，將有助于對病例的準(zhǔn)確定義及開展相關(guān)研究。,流行病學(xué),有研究顯示，在入住NICU的新生兒中，感染性休克發(fā)生率為1.3%，其中早產(chǎn)兒

8、病死率高，超低出生體重早產(chǎn)兒病死率最高，達(dá)71%[5]。雖然單純皰疹病毒和腸道病毒也可引起新生兒感染性休克甚至死亡，但細(xì)菌仍然是引起新生兒感染最常見的病原。在發(fā)生新生兒感染性休克的病例中，革蘭陰性菌感染占38%，其導(dǎo)致的死亡占膿毒癥死亡病例的62.5%[5]。革蘭陰性菌感染在新生兒常導(dǎo)致暴發(fā)性感染性休克（起病48h內(nèi)死亡）。引起新生兒膿毒癥的革蘭陽性菌主要是B族鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌，其中B族鏈球菌感染可導(dǎo)致休克甚至死亡，但

9、凝固酶陰性的葡萄球菌感染較輕，幾乎不引起感染性休克[6]。真菌（主要是白色念珠菌）也可引起新生兒嚴(yán)重感染，導(dǎo)致感染性休克，但主要見于超低出生體重早產(chǎn)兒。,發(fā)病機(jī)制及病理生理,感染性休克是由病原微生物及其釋放的內(nèi)毒素和外毒素刺激單核吞噬細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，生成并激活各種內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，作用于心血管和血液中各種細(xì)胞成分，引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致休克。,新生兒感染性休克分類,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變，將感染性休克分為高動(dòng)力型休克

10、和低動(dòng)力型休克。高動(dòng)力型休克（暖休克）特點(diǎn)為外周阻力低，心輸出量增加，臨床表現(xiàn)皮膚紅色、溫?zé)帷⑸倌?，血壓下降，乳酸酸中毒。低?dòng)力型休克（冷休克）特點(diǎn)為外周阻力高，心輸血量減少，血壓下降。臨床表現(xiàn)皮膚蒼白、四肢冷、少尿、血壓下降及乳酸酸中毒。,發(fā)病機(jī)制及病理生理,感染性休克時(shí)，心輸出量減少和微循環(huán)衰竭，有時(shí)伴微血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血，可導(dǎo)致腎、肝、腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官系統(tǒng)灌注障礙。此外，臨床上大多數(shù)感染性休克屬于內(nèi)毒素休克，

11、內(nèi)毒素通過影響微循環(huán)血流灌注而使細(xì)胞代謝發(fā)生障礙，并可直接損傷細(xì)胞，引起線粒體腫脹，抑制氧化過程，導(dǎo)致細(xì)胞代謝和功能障礙。研究顯示：線粒體功能障礙導(dǎo)致氧利用減少是膿毒癥導(dǎo)致器官功能衰竭的重要機(jī)制，而非僅僅是組織供氧減少，可以僅存在線粒體功能障礙引起利用減少，也可同時(shí)發(fā)生組織供氧減少伴線粒體功能障礙引起氧利用減少[7],新生兒感染性休克的特點(diǎn),與兒童和成人相比，新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）膿毒癥的血流動(dòng)力學(xué)變化尚未完全明確。新生兒感染性休克時(shí)

12、血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜且多變[8]，這主要與新生兒特點(diǎn)有關(guān)。首先，多種因素使新生兒呈現(xiàn)出發(fā)育中血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，包括心血管系統(tǒng)發(fā)育未成熟，尤其早產(chǎn)兒，心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能均未成熟，每搏輸出量和心肌收縮力代償增加的能力有限；出生時(shí)胎兒到新生兒期的循環(huán)過渡，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和卵圓孔開放，感染時(shí)酸中毒、缺氧引起肺血管收縮，循環(huán)阻力升高，導(dǎo)致持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN），新生兒感染性休克伴PPHN時(shí)，右室后負(fù)荷增加，可發(fā)生右室功能不全；其次，在成人及兒童中應(yīng)

13、用的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法不適用于新生兒，因此不能進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測；再次，新生兒血壓不能很好地反映體循環(huán)血流灌注狀態(tài)，尚不明確“正?！毖獕汉妥銐虻捏w循環(huán)血流之間的關(guān)系。此外，盡管有時(shí)新生兒膿毒癥可同時(shí)伴發(fā)心肌損害和心功能不全，但新生兒不存在經(jīng)常在成人感染性休克時(shí)已經(jīng)存在的冠狀動(dòng)脈疾病或其他慢性心臟疾病。,新生兒感染性休克的特點(diǎn),成人感染性休克的特點(diǎn)為體循環(huán)血管阻力降低，心臟指數(shù)升高，呈高動(dòng)力狀 態(tài)，表現(xiàn)為暖休克。 兒童感染性休

14、克特點(diǎn)最常見為體循環(huán)阻力升高，心輸出量降低，為低動(dòng)力狀態(tài)，表現(xiàn)為冷休克。 新生兒感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)與成人和兒童有明顯差異，新生兒發(fā)生感染性休克時(shí)，外周血管調(diào)節(jié)功能異常，伴或不伴心肌功能障礙是導(dǎo)致低血壓的主要機(jī)制，可表現(xiàn)為心率增快、循環(huán)灌注差、血壓“正?！保ǜ咄庵苎茏枇顟B(tài)），或低血壓伴循環(huán)灌注良好（暖休克，血管舒張），或循環(huán)灌注不足（冷休克，血管收縮）。 有關(guān)早產(chǎn)兒（尤其是極低和超低出生體重早產(chǎn)兒）感染性性休克的研

15、究極少，更多的研究是關(guān)注這些患兒的低血壓。正常情況下，在出生后24h內(nèi)的過渡期，從低阻力的胎盤循環(huán)過渡到出生后高阻力的體循環(huán)，可出現(xiàn)心輸出量降低和低血壓。,診斷及指標(biāo)評價(jià),早期識(shí)別感染性休克對降低患兒病死率有重要作用。在兒童進(jìn)行的研究顯示：出現(xiàn)低血壓和毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長時(shí)，患兒已進(jìn)入感染性休克失代償期，病死率明顯升高[9]。,表2新生兒心血管功能障礙（表2為根據(jù)國際膿毒癥專家共識(shí)及早產(chǎn)兒特點(diǎn)提出的對足月兒及早產(chǎn)兒心血管功能障礙的定義）

16、,診斷及指標(biāo)評價(jià),美國危重醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCM）在2007年更新的指南對關(guān)于足月兒感染性休克的診斷指南中強(qiáng)調(diào)，感染性休克早期識(shí)別，應(yīng)在發(fā)生低血壓前通過臨床表現(xiàn)早期識(shí)別，包括體溫高或低體溫、意識(shí)狀況改變、外周血管阻力變化引起CRT＞2 s等。新生兒發(fā)生感染性疾病，在有下列情況時(shí)應(yīng)注意發(fā)生感染性休克的發(fā)生：心率增快，、呼吸窘迫，、喂養(yǎng)困難、肌張力差、皮膚顏色差，。呼吸增快，為組織灌注不良的表現(xiàn)，尤其母親存在絨毛膜羊膜炎或胎膜早破時(shí)間長，應(yīng)考慮新

17、生兒發(fā)生早發(fā)型感染時(shí)。,鑒別診斷,此外，在發(fā)生早發(fā)型新生兒感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)與導(dǎo)管依賴的復(fù)雜先天性心臟病導(dǎo)致的心源性休克和某些遺傳代謝病鑒別。新生兒感染性休克通常伴肺血管阻力升高，肺動(dòng)脈壓力升高，右室功能衰竭，心房和導(dǎo)管水平血流發(fā)生右向左分流，導(dǎo)致青紫。,診斷及指標(biāo)評價(jià),對發(fā)生感染性休克的新生兒應(yīng)進(jìn)行全面評估，以指導(dǎo)臨床診治，評價(jià)指標(biāo)包括臨床、血流動(dòng)力學(xué)和組織氧合狀態(tài)。臨床指標(biāo)主要是心血管功能不全及組織器官灌注不良的表現(xiàn)，如心率增快、脈搏細(xì)

18、數(shù)、CRT延長，意識(shí)改變、呼吸改變、尿量減少、四肢冷、皮膚花紋等。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括心率、中心靜脈壓（CV）、 平均動(dòng)脈壓（MAP）、心輸出量（CO）、上腔靜脈血流（SVC）及體循環(huán)阻力（SVR）等。由于血壓不能反映CO，因此需要使用超聲心動(dòng)圖評價(jià)血流動(dòng)力學(xué)，以維持正常CO 和SVC作為治療目標(biāo)。早產(chǎn)兒腦血流變化與神經(jīng)損傷及發(fā)育有重要關(guān)系，但血壓與體循環(huán)血流的關(guān)系尚未完全明確。研究顯示，在VLBW早產(chǎn)兒，MAP 40 mL/kg/m

19、in 與良好的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局相關(guān)[12]。,診斷及指標(biāo)評價(jià),近年來隨著功能超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用，研究顯示早產(chǎn)兒膿毒癥時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)更加復(fù)雜多變。在早產(chǎn)兒的研究顯示：發(fā)生膿毒癥時(shí)，呈現(xiàn)相對較高的左室心輸出量（LVO）和右室心輸出量（RVO），低血管阻力狀態(tài)，且在疾病變化中，如果LVO和RVO下降大于50%與死亡有關(guān)[13]，提示在嚴(yán)重感染患兒應(yīng)用心功能評價(jià)可能有助于預(yù)測預(yù)后。另外早產(chǎn)兒發(fā)生膿毒癥時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化個(gè)體差異較大，進(jìn)行個(gè)體化動(dòng)態(tài)監(jiān)測

20、評估有助于指導(dǎo)臨床治療，尤其在感染性休克，低血壓對液體復(fù)蘇和多巴胺治療效果不明顯時(shí)。另一項(xiàng)在早產(chǎn)兒感染性休克進(jìn)行功能超聲研究的結(jié)果顯示：早產(chǎn)兒發(fā)生感染性休克時(shí)，血管調(diào)節(jié)功能障礙是最重要的病理生理機(jī)制，左室輸出量增加[14],診斷及指標(biāo)評價(jià),乳酸和中心靜脈氧飽和度（ScvO2）可反映氧輸送與氧消耗，在感染性休克早期由于末梢循環(huán)障礙，血流緩慢，較正常情況下組織細(xì)胞從血紅蛋白可攝取更多氧，導(dǎo)致ScvO2降低（＜70％）；但是在感染性休克進(jìn)展到

21、發(fā)生組織氧利用障礙時(shí)，ScvO2可正常甚至升高。此外在新生兒存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉出現(xiàn)左向右分流時(shí)不準(zhǔn)確。ScvO2 值應(yīng)與其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)聯(lián)合用于評估。,治療,新生兒感染性休克的治療存在需要特殊考慮的方面，首先，在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的早產(chǎn)兒中，采用積極的液體支持治療低血壓可能導(dǎo)致液體超負(fù)荷，出現(xiàn)肺水腫或心衰。其次，在有嚴(yán)重持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的足月兒中，采用積極的容量支持和血管活性藥物治療可提高體循環(huán)壓力，有助于維持正常血壓以減少右向左分流。

22、另外，新生兒膿毒癥和壞死性小腸結(jié)腸炎引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，并導(dǎo)致細(xì)胞因子的釋放和血管舒張以及毛細(xì)血管滲出相關(guān)的內(nèi)皮功能的改變，導(dǎo)致低外周血管阻力和第三間隙液體增加，有效循環(huán)血容量不足。同時(shí)，新生兒嚴(yán)重感染時(shí)可能很快進(jìn)展為冷休克或開始就表現(xiàn)為冷休克，這種情況主要發(fā)生在嚴(yán)重感染時(shí)，此時(shí)循環(huán)系統(tǒng)血管收縮，將血液重新分配至心臟等重要器官，以應(yīng)對即將出現(xiàn)的循環(huán)衰竭。此外，由于發(fā)育極不成熟的特點(diǎn)，早產(chǎn)兒感染性休克時(shí)需要評價(jià)是否存在暫時(shí)性甲狀腺

23、、甲狀旁腺及腎上腺皮質(zhì)功能不足。,治療,有關(guān)足月兒感染性休克治療ACCM已有指南，并在2009年更新發(fā)表[15]。仍然強(qiáng)調(diào)：（1）第一小時(shí)液體復(fù)蘇和使用血管活性藥物，目標(biāo)為達(dá)到閾值心率，正常血壓，CRT小于2s；（2）血流動(dòng)力學(xué)支持，目標(biāo)為維持SCVO2大于70%，心臟指數(shù)（CI）3.3L/(min.m2)；可以經(jīng)外周靜脈使用血管活性藥物。早產(chǎn)兒因各器官功能尚未成熟，發(fā)生感染性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化與足月兒有差異，因此治療目前尚無共識(shí)

24、。有專家根據(jù)足月兒和早產(chǎn)兒特點(diǎn)，提出了新生兒感染性休克治療的建議,初步復(fù)蘇治療,與很多新生兒急癥的救治原則相似，發(fā)生感染性休克需要維 持呼吸道通暢、呼吸支持、循環(huán)支持。新生兒發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)常出現(xiàn)呼吸暫停或呼吸窘迫，因此呼吸支持尤其重要。進(jìn)行正確的呼吸支持后，應(yīng)即刻對循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行評估，同時(shí)建立靜脈通路，使用抗生素、擴(kuò)容及血管活性藥物。,治療終點(diǎn),治療后需要進(jìn)行密切監(jiān)測評估，決定治療，以維持正常的心率、血壓和循環(huán)。 器官灌注指標(biāo)：雖然

25、動(dòng)脈血壓不能準(zhǔn)確反映體循環(huán)血流量，但監(jiān)測血壓、 毛細(xì)血管充盈時(shí)間、尿量可間接反映器官血流灌注情況。在足月兒，治療的終點(diǎn)為：CRT＜2s，脈搏正常，四肢溫暖，尿量＞1ml/(kg.h)，意識(shí)恢復(fù)正常，血壓正常（同齡兒），血糖、血鈣正常，導(dǎo)管前后氧飽和度差?5%，乳酸、陰離子間隙正常，凝血功能顯示國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）正常，混合靜脈血氧飽和度＞70%，動(dòng)脈血氧飽和度95%，SVC上腔靜脈血流?40ml/(kg.min)，CI >3

26、.3 L/(min.m2)，超聲心動(dòng)圖檢查無右向左分流、三尖瓣返流、右室功能衰竭[17]，液體超負(fù)荷?10%。,治療終點(diǎn),早產(chǎn)兒治療終點(diǎn)未確定，可參考足月兒。但在極早產(chǎn)兒發(fā)生感染性休克時(shí)很難確定治療終點(diǎn)，因?yàn)槭褂闷骄鶆?dòng)脈壓、尿量、CRT不能準(zhǔn)確反映體循環(huán)灌注情況，尤其在出生后72h內(nèi)[18]，且因體內(nèi)胎兒血紅蛋白含量高，中心靜脈氧飽和度（ScvQ2）意義不大。,評價(jià)指標(biāo),治療中需要監(jiān)測的指標(biāo)包括：動(dòng)脈pH、氧飽和度、連續(xù)ECG監(jiān)護(hù)、體溫

27、、導(dǎo)管前后氧飽和度、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、pH、尿量、血糖、血鈣、CVP、CI、SVC、凝血功能、陰離子間隙、乳酸。 使用超聲心動(dòng)圖檢查評估心功能及血流動(dòng)力學(xué)改變有助于判斷容量、對血管活性藥物的治療反應(yīng)[19]，且可監(jiān)測上腔靜脈血流（SVC），反映腦血流，應(yīng)維持SVC＞40mL/(kg.min)。SVC持續(xù)降低與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局有關(guān)。研究顯示：在VLBW早產(chǎn)兒出生后第一天，CRT＞4s聯(lián)合乳酸＞4mmol/L預(yù)測SVC降低的特異度達(dá)97

28、%[20]。 NIRS可無創(chuàng)監(jiān)測器官血流灌注狀態(tài)，聯(lián)合使用功能ECHO、MAP、SaO2、尿量、CRT、組織灌注指標(biāo)、pH、混合靜脈氧飽和度、乳酸、BE等可評價(jià)感染性休克的嚴(yán)重程度及對治療的反映。,液體管理,感染性休克時(shí)由于毛細(xì)血管通透性增加引起液體丟失和低血容量，應(yīng)根據(jù)臨床評估進(jìn)行合理的液體管理，選擇晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。如Hgb <12 g/dL可輸注紅細(xì)胞。如液體負(fù)荷超過10%或常規(guī)治療不能維持液體平衡時(shí)，可使用利尿劑或連續(xù)

29、性腎臟替代治療（CRRT）。使用10%的葡萄糖維持血糖正常，必要時(shí)使用胰島素。,液體管理（低血壓治療及血管活性藥物的應(yīng)用）,足月兒可參考足月兒感染性休克指南[15] 進(jìn)行低血壓的治療，但早產(chǎn)兒由于其特殊的生理特點(diǎn)及容易發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評估及治療。早產(chǎn)兒剛出生時(shí)，血壓不能反映體循環(huán)血流，且無公認(rèn)的正常血壓。在治療新生兒低血壓伴或不伴休克時(shí)，首選使用晶體液擴(kuò)容，在足月兒或較大的早產(chǎn)兒，總量可使用20~40mL/kg，必要時(shí)可增加，

30、總量最大不超過60mL/kg。早產(chǎn)兒與足月兒不同，缺乏證據(jù)支持早產(chǎn)兒早期使用積極的液體復(fù)蘇，因可增加發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早產(chǎn)兒發(fā)生低血壓，液體治療推薦10~20mL/kg，在30~60min內(nèi)輸入，如果未見好轉(zhuǎn)，考慮使用血管活性藥物。,低血壓治療及血管活性藥物的應(yīng)用,液體管理,新生兒首選血管活性藥物仍然是多巴胺，但需要注意其對肺血管阻力的作用，開始劑量5~10ug/(kg.min)，可聯(lián)合使用多巴酚丁胺[5~10ug/(kg.min)

31、]，1h后如休克未糾正，可使用腎上腺素[0.05~0.3 ug/(kg.min)]。多巴胺升高血壓較明顯，但新生兒血壓與體循環(huán)血流量相關(guān)性差。多巴酚丁胺增加體循環(huán)血流量的作用更明顯，在心肌功能受損的患兒，使用多巴酚丁胺具有正性肌力和擴(kuò)血管作用，但需要注意，高劑量多巴酚丁胺可增加心肌氧耗，且使心率增快，嚴(yán)重時(shí)可使心輸出量減少，降低劑量可緩解。盡管多巴胺及多巴酚丁胺仍然是新生兒低血壓最常使用的藥物，但隨著對新生兒低血壓及感染性休克血流動(dòng)力學(xué)

32、變化的深入認(rèn)識(shí)，這些藥物的使用有下降趨勢[21]。,液體管理,新生兒低血壓對擴(kuò)容及多巴胺治療無效，可考慮增加其他藥物，如糖皮質(zhì)激素、正性肌力藥物、擴(kuò)血管藥物。有研究顯示，在使用常規(guī)治療（液體復(fù)蘇、多巴胺或多巴酚丁胺）后的難治性休克患兒使用去甲腎上腺素可升高血壓、降低乳酸水平[22]。也有研究顯示，在VLBW早產(chǎn)兒，使用小劑量腎上腺素在升高血壓、提高腦血流、增加氧輸送等方面與小到中劑量的多巴胺效果相似[23]，且不良反應(yīng)（如高血糖、乳酸升

33、高等）較少[24]。,液體管理,在新生兒發(fā)生感染性休克早期，血?dú)浠傻乃伤矫黠@升高，但在極早產(chǎn)兒，因腎上腺皮質(zhì)功能尚未成熟，容易發(fā)生相對腎上腺皮質(zhì)功能不全，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及低血壓。在臨床上，氫化可的松常用于液體復(fù)蘇和使用多巴胺后效果不佳的患兒，為第三線藥物，除具有抗炎作用外，氫化可的松可增加機(jī)體對內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺的敏感性，提高心肌收縮力、每搏輸出量、有效循環(huán)血容量、體循環(huán)阻力，增加尿量。在新生兒，其可升高血壓、降低心率，

34、減少血管活性藥物使用[25]。最近研究發(fā)現(xiàn)，足月兒感染性休克時(shí)，血清皮質(zhì)醇前體脫氧表雄酮（dehydroepiandrosterone, DHEA ）水平明顯升高，提示皮質(zhì)醇合成障礙[26]，可使用氫化可的松治療。使用前檢測血清皮質(zhì)醇水平。,,在新生兒很少使用血管擴(kuò)張藥物，III型磷酸二酯酶抑制劑（PDEIs）如米力農(nóng)具有增加心肌收縮力和降低體循環(huán)阻力的作用，用于CO降低而SVR升高時(shí)，這常見于對液體復(fù)蘇無效、多巴胺抵抗的患兒。PDE

35、Is的作用非受體介導(dǎo)，因此不因受體下調(diào)或反應(yīng)性降低而影響效果，但米力農(nóng)使用時(shí)需要注意腎功能是否正常（經(jīng)過腎臟清除），且在使用時(shí)注意評估體循環(huán)容量，常需要擴(kuò)容。注意監(jiān)測血壓，如果下降，可使用生理鹽水?dāng)U容。在心輸出量降低，左室功能差但血壓正常的患兒，在使用腎上腺素[0.05~0.3 μg/(kg.min)]時(shí)加用米力農(nóng)可有效，但需要密切監(jiān)測不良反應(yīng)，需要注意在維持體循環(huán)容量的基礎(chǔ)上使用這類藥物，因可擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管，降低體循環(huán)壓力。,液體管理

36、,存在持續(xù)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，足月兒使用iNO降低PPHN，一般需要20ppm。對足月兒難治性休克，如表現(xiàn)高輸出量，低血壓，在維持SCVO2?70%時(shí)可考慮使用去甲腎上腺素。 己酮可可堿具有血管擴(kuò)張和抗炎作用，研究顯示其在治療新生兒膿毒癥及感染性休克中的作用及安全性[27]，尚需要進(jìn)一步開展大樣本研究明確其療效及指導(dǎo)臨床應(yīng)用。 經(jīng)上述治療無好轉(zhuǎn)的難治性休克，如CO足夠, 在進(jìn)行心臟功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下，可使用血管加壓素。,液體管理,在使

37、用血管活性藥物時(shí)需要注意，感染性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)是在發(fā)生變化的，因此藥物的選擇及劑量應(yīng)根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室和超聲心動(dòng)圖評估的結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，以維持組織器官的灌注。另外需要注意的是不同的血管活性藥物的特點(diǎn)不同，如血管加壓藥和血管擴(kuò)張藥物對體循環(huán)和肺血管阻力產(chǎn)生作用，正性肌力藥物作用影響心肌收縮力，心率變律性作用與心率。此外，這些藥物的作用決定于其藥代動(dòng)力學(xué)和患兒對藥物的反應(yīng)，在感染性休克患兒，肝臟和腎臟功能均可能受損害，此時(shí)藥物代謝發(fā)生

38、改變，藥物血液濃度常超過預(yù)期。因此可從推薦的起始劑量開始使用，根據(jù)患兒反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。,液體管理,目前臨床上多巴胺仍然是最常應(yīng)用的治療新生兒低血壓的血管活性藥物。但仍然是根據(jù)臨床常規(guī)評估指標(biāo)指導(dǎo)治療，未充分考慮早產(chǎn)兒未成熟的特點(diǎn)、疾病發(fā)展過程中血流動(dòng)力學(xué)變化的特點(diǎn)及不同血管活性藥物的作用特點(diǎn)[29]。在感染性休克發(fā)生發(fā)展過程中，心臟超聲可動(dòng)態(tài)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化，對患兒進(jìn)行個(gè)體化評估，提供客觀的血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策及合理使用血管活

39、性藥物，提高救治成功率[30]。在對兒茶酚胺治療無反應(yīng)的感染性休克，建議使用超聲心動(dòng)圖全面評價(jià)心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)以指導(dǎo)臨床合理治療。,支持治療,在危重新生兒應(yīng)積極進(jìn)行呼吸支持，維持接近正常的pH和氧飽和度，不考慮允許性高碳酸血癥和低氧飽和度目標(biāo)值，因正常的pH和血氧含量可提高心肌收縮力和組織氧供，從而降低發(fā)生MODS和PPHN的風(fēng)險(xiǎn)，部分患兒因PPHN需要一氧化氮吸入。如經(jīng)上述積極治療，患兒仍無好轉(zhuǎn)，在無ECMO禁忌癥時(shí)，給予ECM

40、O治療。發(fā)達(dá)國家使用ECMO治療新生兒難治性感染性休克已有多年的經(jīng)驗(yàn)，存活率達(dá)到80%~84%[31]。國內(nèi)近年來在這一領(lǐng)域有突破，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院于2015年在中國大陸首次成功應(yīng)用ECMO治療新生兒早發(fā)型B族鏈球菌膿毒癥[32],支持治療,難治性休克時(shí)需要考慮以下問題：是否同時(shí)存在其他需要治療的重要問題，如心包積液、氣胸、活動(dòng)性出血、腎上腺皮質(zhì)功能不全、遺傳代謝病、復(fù)雜先天性心臟病、分流量大的PDA。當(dāng)排除上述因素，可使用ECMO