新生兒先心病診治進(jìn)展

1、新生兒先天性心臟病診治進(jìn)展,山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院山東省立醫(yī)院 汪翼,主要內(nèi)容,先天性心臟病 概述新生兒先心病的篩查與診斷新生兒先心病的內(nèi)科治療進(jìn)展,出生前后血流動(dòng)力學(xué)改變,Prenatal,概述,,? 肺血管阻力 →動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉,? 右室負(fù)荷 →卵圓孔關(guān)閉,,體肺循環(huán)各自獨(dú)立,胎盤,卵圓孔,動(dòng)脈導(dǎo)管,非青紫型： 1. PS, AS

2、 2. ASD,VSD, PDA（潛伏青紫）,常見先心病類型,,,,概述,,青紫型：TGA, TOF, TAPVD , SV, PA, TA …,常見先心病類型,概述,,（極重度）,先心病分布,概述,先心病發(fā)病率,占活產(chǎn)新生兒 7‰ ～ 9‰發(fā)生率為出生缺陷兒的第1位 每年新增先心病患兒： 全球每年約150萬（WHO） 中國約(15～20)/2000（萬）

3、 山東省約1/120（萬）,,概述,其中復(fù)雜危重型CHD占1/3病死率：30%（<1個(gè)月）新生兒和嬰兒死亡主因之一,新生兒先心病特點(diǎn),復(fù)雜畸形較多見 臨床表現(xiàn)常不典型 急診發(fā)生率高 病死率高 手術(shù)難度大,2015-03-12,8,,,診斷有難度,治療有難度,概述,先心病篩查-診斷-評(píng)估體系,臨床指標(biāo) 篩查,超聲心動(dòng)圖 診斷,?？漆t(yī)師 評(píng)估,三級(jí)信息化 管理,,,,上海復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院

4、 上海閔行區(qū)婦幼保健院 江蘇昆山市婦幼保健院 山東泰安市婦幼保健院 北京大學(xué)第一醫(yī)院 重慶市兒童醫(yī)院,,,,,篩查/診斷,先心病家族史 呼吸急促 紫紺 特殊面容 心臟雜音 經(jīng)皮血氧飽和度 其他先天性畸形,篩查/診斷,臨床篩查指標(biāo),,,,,,,,,臨床篩查指標(biāo),先心病家族史,母女三人同患ASD,病因尚不完全明確 遺傳缺陷(染色體異常、單/多基因突變)是重要因素

5、遺傳度為55～65 ％ 若第一胎患先心病，則第二胎患病的可能性約為2% 若連續(xù)兩胎先心病，則再生子女患病可能性增至10% 若母親患先心病，則第二代患先心病的危險(xiǎn)性為1,雙胞胎兄弟同患TOF,篩查/診斷,臨床篩查指標(biāo),2. 呼吸急促,心源性 肺源性,,呼吸增快為主鼻扇、三凹征少見,氣促鼻扇三凹征,,明顯,篩查/診斷,3. 紫紺,— 時(shí)間、部位、SaO2 、吸氧反應(yīng)、,中央型：先心?。ㄓ蚁蜃蠓至鳎⒀?/p>

6、液病（血紅蛋白變性） 周圍型：肺炎心衰、休克、DIC 差異型：上肢＞下肢：TDA+PDA 下肢＞上肢：CoA+PDA,臨床篩查指標(biāo),篩查/診斷,,臨床篩查指標(biāo),4. 特殊面容,21-三體綜合征,貓叫綜合征（小頭、圓臉、扁鼻、低耳、眼距寬、內(nèi)疵贅皮、上眼皮下斜）,18-三體綜合征（小頭、小眼、小口、小下頜、唇裂、腭裂、 扁鼻、低耳、眼距寬、內(nèi)疵贅皮、白內(nèi)障）

7、,13-三體（小頭、小眼球、小頜、 前額缺陷、 唇腭裂、耳畸形）,篩查/診斷,DiGeorge綜合征（眼距寬、人中短、腭弓高、鼻唇裂、低耳）,正常新生兒可出現(xiàn)輕度SM ：生理性、PFO等PDA、VSD雜音可不典型、不穩(wěn)定許多新生兒先心病需在控制心衰后才出現(xiàn)心臟雜音多數(shù)嚴(yán)重復(fù)雜型先心病常不伴心臟雜音：如SV、TGA等,PDA雜音變化,臨床篩查指標(biāo),5. 雜音不典型,篩查/診斷,教學(xué)方法,臨床篩查指標(biāo),6. 經(jīng)皮血氧飽和度,血氧飽和

8、度(SpO2 ) = (氧含量/氧容量）×100% 氧含量：每升血液的實(shí)際含氧量 氧容量：每升血液中血紅蛋白所能含的最大氧氣量 正常值：動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)：95%～98% 　靜脈血：75% SaO2＜90%，應(yīng)排除先心病,篩查/診斷,,心外畸形有時(shí)與CHD同時(shí)存在，發(fā)生率約 25％

9、 手心綜合征 ASD/VSD 馬凡綜合征 主動(dòng)脈畸形 心脾綜合征 復(fù)雜CHD,,,,臨床篩查指標(biāo),7. 其他先天性畸形,篩查/

10、診斷,先心病篩查-診斷-評(píng)估體系,臨床指標(biāo)篩查,超聲心動(dòng)圖診斷,?？漆t(yī)師評(píng)估,三級(jí)信息化管理,,,,---《中國循證兒科雜志》2013，8(5),,,,,篩查0～3歲63 839名，應(yīng)答率96.9% ；陽性者736名（1.1%）,734/736名接受UCG檢查，確診先心病278例(發(fā)病率4.4‰),122/278例接受外科手術(shù)，效果理想；余156例內(nèi)科治療、隨訪中,,,,,篩查/診斷,蒼白肢軟 聲音嘶啞 喂養(yǎng)困難 吃奶嗆咳

11、 心力衰竭 心源休克,新生兒先心病早期診斷的其他線索,2015-03-12,19,篩查/診斷,新生兒期 心力衰竭 最常見原因,不典型、進(jìn)展快、全心受累、周圍循環(huán)衰竭多見,（1）新生兒心衰特點(diǎn)——,心率不一定快，呼吸不一定促頸靜脈怒張少見，而肝增大發(fā)生較早且明顯左心衰與右心衰不易明確區(qū)分，二者常同時(shí)存在容易出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象,先心病,,,篩查/診斷,1）提示心衰 具備以下三項(xiàng)者考慮心衰① 心動(dòng)過速＞160次/分

12、② 呼吸急促＞60次/分③ 心臟擴(kuò)大〔X線(C/T＞0.6 )及超聲心動(dòng)圖檢查〕④ 兩肺底部出現(xiàn)不固定濕羅音，X線肺血增多、斑片模糊陰影， 有時(shí)可見葉間積液 現(xiàn)象2）確診心衰 具備上三項(xiàng)加下任一項(xiàng)，或上二項(xiàng)加下二項(xiàng)可確診① 肝臟腫大≥3cm，短期內(nèi)進(jìn)行性腫大，治療后縮?、?奔馬律③ 明顯肺水腫 (急性左心衰竭的表現(xiàn))3）嚴(yán)重心衰：出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭,,,（2）新生兒心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,篩查/診斷,輔助檢查

13、,胸部X線 心電圖 多普勒超聲心動(dòng)圖 心導(dǎo)管及心血管造影,2015-03-12,22,篩查/診斷,,①直接觀察心臟解剖畸形: ※ 對(duì)單純左→右分流先心病(VSD/ASD)診斷符合率可達(dá)99% ※ 對(duì)包括復(fù)雜型在內(nèi)的先心病 診斷完全符合率79.4％ 主要診斷符合率99.8％②間接分析：

14、 ※ 測量心腔，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)推測心臟畸形 ※ 評(píng)價(jià)心臟功能 ※ 無創(chuàng)、重復(fù)性好,,多普勒超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖是診斷先心病的最佳方法,,篩查/診斷,,,,心臟超聲測量正常值（簡易記憶法）,2015-03-12,24,篩查/診斷,cm 新生兒 1歲 3歲 6歲 9歲 12歲 15歲LV 2.0&#

15、177;0.3 2.5±0.3 3.0±0.3 3.6 3.9 4.2 4.5RV (1/3~1/2)LVAO 0.8±0.1 1.0±0.1 1.2±0.1 1.6 2.0 2.4 2.8LA ＜1.3AOIVS

16、 0.25 0.5 0.8LVPW ≈IVS,,1993 . 山東省立醫(yī)院,有價(jià)值的特殊Ｘ線影像——靴形心：TOF “8”字形心：TAPVD（心上型） 卵圓形心：TGA 球形心（右房擴(kuò)大為主）：Ebstein’s畸形 心臟右位：右位心 不定位心：無脾

17、癥或多脾癥，常伴復(fù)雜心內(nèi)畸形,胸部X片的診斷價(jià)值,篩查/診斷,不能直接顯示心臟畸形只顯示肺血多少、心臟外形及其他內(nèi)臟的位置,有提示診斷價(jià)值的特征心電圖：左冠脈畸源：有ST-T改變及/或病理Q波（吃奶或哭鬧時(shí)）TA、PA、右室發(fā)育不良等：青紫 + 電軸左偏單心室：V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形一致,,,心電圖的診斷價(jià)值,篩查/診斷,心電圖不能直接診斷先心病解剖畸形,↙,心導(dǎo)管及心血管造影,有創(chuàng)檢查方法　復(fù)雜型CHD術(shù)前獲取全面的解剖和

18、生理資料　TGA或PA合并完整的IVS等嚴(yán)重青紫型先心病，　在新生兒早期行房間隔造口術(shù)等介入導(dǎo)管治療,2015-03-12,27,篩查/診斷,鑒別診斷,新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN） 肺源性疾?。簢?yán)重肺部疾患或先天性呼吸道發(fā)育畸形 如肺不張、氣胸、膈疝等,2015-03-12,28,篩查/診斷,,,發(fā)生率：1~6.8 /100010~20%死亡率（國外）,PPHN,肺血管張力、反應(yīng)性或/和結(jié)構(gòu)的改變生后右心和肺動(dòng)

19、脈壓力不能降低血流從動(dòng)脈導(dǎo)管或/和卵圓孔的R-L分流引起嚴(yán)重的低氧其他常見的、需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的疾病，如RDS、MAS等,,,,,,,,2015-03-12,29,篩查/診斷,,,在適當(dāng)通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)：嚴(yán)重發(fā)紺、低氧血癥胸片病變與低氧程度不平行除外氣胸及紫紺型CHD,2015-03-12,30,篩查/診斷,PPHN,考慮PPHN,,診斷試驗(yàn) — 高氧試驗(yàn)：,頭罩或面罩吸氧（100%）5～10min提示存在心臟/

20、大血管水平R→L分流,,缺氧無改善,,,超聲鑒別,,（一）急危重癥監(jiān)護(hù) - NICU,新生兒先心病內(nèi)科治療,溫度及環(huán)境：置紅外線床或監(jiān)護(hù)暖箱中心電、呼吸、血壓、動(dòng)脈血?dú)狻aO2監(jiān)測供氧：鼻導(dǎo)管或nCPAP供氧（PDA依賴者慎用！)液體管理，糾正水電解質(zhì)及代謝紊亂保證熱量供應(yīng)，必要時(shí)腸道外營養(yǎng),,診斷不明確時(shí) — 青紫者勿隨便吸氧！ 心衰者勿隨便應(yīng)用洋地黃！,2015-0

21、3-12,31,治療,（二）合并心力衰竭治療,一般治療,體位：打開氣道，半臥位，合理供氧鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：芬太尼，適用于伴有PH的CHD患兒，0.5~1.0μg/(kg.h)最大量2~4μg/(kg.h)，新生兒3~8μg/(kg.h)充足熱卡：150~160kcal/kg.d，可經(jīng)口喂養(yǎng)、間斷/持續(xù)鼻飼 必要時(shí)輔以靜脈營養(yǎng),2015-03-12,32,治療,卡托普利，0.5~6mg/(kg.d), 分1~4次口服依那普利， 0

22、.1mg/(kg.次), 每日1~2次口服,（二）合并心力衰竭治療,藥物治療：三大類,強(qiáng)心劑（速效）利尿劑減輕后負(fù)荷：ACEI（增加心排血量而不增加心肌耗氧量）,,2015-03-12,33,治療,口服 飽和量μg/kg 維持量μg/kg.d 早產(chǎn)兒 20 5 新生兒 30

23、 8 ＜2y 40~50 10~12 ＞2y 30~40 8~10,,,,注：維持量是飽和量的1/4并分兩次，靜脈劑量是口服劑量的3/4,負(fù)荷量12~18h內(nèi)給予，3~5d達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度；不予負(fù)荷量時(shí)，5~8d達(dá)穩(wěn)態(tài),強(qiáng)

24、心劑1—洋地黃,西地蘭：iv；飽和量20μg/kg, ½--¼--¼，維持量1/10~1/8. q12h地高辛,2015-03-12,34,治療,（二）合并心力衰竭治療,藥 物 靜點(diǎn)劑量μg/(kg.min) 副作用腎上腺素 0.1~1 高血壓、心律失常異丙腎上腺素 0.1~0.5 舒張外周

25、和肺血管多巴酚丁胺 2~8 較多巴胺少引起心動(dòng)過速多巴胺 5~10 心動(dòng)過速、心律失常,,,,起效快，作用時(shí)間短，增強(qiáng)心肌收縮力、舒張血管,2015-03-12,35,治療,（二）合并心力衰竭治療,強(qiáng)心劑2—兒茶酚胺類,強(qiáng)心劑3—磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑（米力農(nóng)）,經(jīng)典非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物高效、低毒的第二代雙吡啶酮類正性肌力藥物具有

26、選擇性抑制磷酸二酯酶的作用血管擴(kuò)張效應(yīng)，介于硝普鈉和多巴酚丁胺之間利尿作用，增加腎小球率過濾增加腎臟血流，抑制RAAS活性,2015-03-12,36,治療,（二）合并心力衰竭治療,米力農(nóng)作用特點(diǎn),嬰幼兒負(fù)荷量：50～75μg/kg, iv, ≥15～60 min維持劑量：0.375 ～0.75μg/kg.min常用維持劑量：0.5μg/kg/min,37,治療,2增：同時(shí)增強(qiáng)心臟收縮功能、舒張功能 2不增：不增加心率、心

27、肌耗氧量 2降：降低肺循環(huán)阻力、外周血管阻力 2優(yōu)：對(duì)肺循環(huán)選擇性更好、改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能,米力農(nóng)兒童用法用量,Marcia L. Buck, Pharm.D. The Use of Milrinone in Infants and Children Pediatr Pharm. 2003;9(2),立即胸膝屈曲位吸氧嗎啡：0.1~0.2mg/kg，ih，抑制呼吸中樞、緩解過度呼吸心得安：0. 1~0.2mg/kg, iv，

28、減慢心率、逆轉(zhuǎn)缺氧發(fā)作5％SB：1~2ml/kg，iv，減輕酸中毒對(duì)呼吸中樞興奮作用氯胺酮：1~3mg/kg ，iv，鎮(zhèn)靜并增加體循環(huán)阻力禁用洋地黃類增強(qiáng)心肌收縮力的藥物,,,,2015-03-12,38,治療,（三）紫紺型先心病缺氧發(fā)作的緊急處理,,（四）降低肺動(dòng)脈高壓,高氧高通氣：重要的治療手段之一 非選擇性肺血管擴(kuò)張劑— MgSO4(25%)： 負(fù)荷量：200mg/kg (0.8ml/kg)，ivgt

29、t 20min 維持量：20～150mg/kg.h (0.08~0.6ml/kg.h) ，1～3d 監(jiān)測：血壓、血鈣　 iNO: 20ppm始，4～24h應(yīng)用5ppm，然后以1ppm遞減，直至1ppm 體外膜肺(ECMO): 療效良好，需特殊設(shè)備條件,,2015-03-12,39,治療,,,,（四）降低肺動(dòng)脈高壓——選擇性肺血管擴(kuò)張劑,內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦(全可利), 1mg

30、/kg.次， bid磷酸二酯酶Ⅴ抑制劑：西地那非(萬艾可), 0.3~1mg/kg.次，q6h　磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：米力農(nóng) 0.5~0.75μg/(kg.min)前列環(huán)素類似物：吸入型伊洛前列素(萬他維), 25ng/kg.min，日6~9次,2015-03-12,40,治療,,靶向治療,（五）藥物控制動(dòng)脈導(dǎo)管閉合與開放,胎齡越小 ，氧氣的收縮作用越小 對(duì)PGE2擴(kuò)張作用越敏感,影響導(dǎo)管

31、收縮和舒張的因素,收縮：PaO2??、乙酰膽堿?擴(kuò)張：PGE1和PGE2、前列環(huán)素,2015-03-12,41,治療,,PDA的預(yù)防性藥物關(guān)閉,關(guān)閉時(shí)間： 功能性：正常足月生后10~15h ，最晚72h 解剖性：生后2~3w，PDA發(fā)生相關(guān)因素： ①早產(chǎn)兒：發(fā)病率20％；與胎齡呈負(fù)相關(guān) 胎齡＜30w,約30%；胎齡＜28w,

32、約60%； ② 疾病：感染、NRDS ③ 液體量過多：特別是生后3d內(nèi) ④ 缺氧環(huán)境：高原:平原 = 30:1 ⑤ 復(fù)雜CHD的一部分,治療,（1）吲哚美辛（消炎痛）對(duì)環(huán)氧化酶-1和環(huán)氧化酶-2均有抑制作用有效率： 66% ~ 98%副作用：胃腸道出血穿孔、腎功損害、低鈉血癥等； 長療程（≥4劑）易誘發(fā)NEC,藥物關(guān)閉：非限制性環(huán)氧化酶（PGE合成酶）抑制劑,（2）布洛芬主

33、要抑制環(huán)氧化酶-2有效率：95%副作用：對(duì)器官血流影響小、腎臟副作用?,PDA的藥物關(guān)閉,治療,※ 預(yù)防性用藥： 適應(yīng)證： BW 7d，或BW>1250g：0.2 mg/kg.次※ 晚期癥狀出現(xiàn)時(shí)：生后7～10 d有充血性心衰時(shí)，予0.2 mg/kg.次,吲哚美辛（消炎痛）,2015-03-12,44,治療,布洛芬,治療： iv，10mg/kg，qd，連用3d預(yù)防：iv，生后24hr內(nèi)起用口服,鼻飼：

34、10mg/kg，qd，連用3dPDA關(guān)閉率95.5％無出血傾向、腎功能好需大規(guī)模對(duì)照研究,2015-03-12,45,治療,有學(xué)者提出: ① PDA是早產(chǎn)兒生理狀態(tài)，自發(fā)關(guān)閉率高（生后7d可達(dá)80%） ② 目前尚缺乏,PDA治療爭議,血流動(dòng)力學(xué)顯著PDA的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估藥物關(guān)閉的副反應(yīng)評(píng)估手術(shù)治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,,早產(chǎn)兒PDA，治療還是不治療 ？ 尚無定論,,,治療,藥物控制導(dǎo)管

35、開放,肺循環(huán)依賴動(dòng)脈導(dǎo)管供血的先心病體循環(huán)依賴動(dòng)脈導(dǎo)管供血的先心病,導(dǎo)管的開放是患兒賴以生存的生命通道！,2015-03-12,47,治療,適應(yīng)證,肺循環(huán)依賴動(dòng)脈導(dǎo)管供血的先心病,,肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔完整（PA/IVS）極重型法洛四聯(lián)癥（TOF）重癥肺動(dòng)脈狹窄（PS）三尖瓣閉鎖（TA） Ebstein畸形（Ebstein anomaly）完全肺靜脈異位引流（TAPVD）,2015-03-12,48,治療,體循環(huán)依賴動(dòng)脈導(dǎo)管供

36、血的先心病,左心發(fā)育不良綜合征（ HLH）主動(dòng)脈弓離斷 （IAA）重癥主動(dòng)脈縮窄（CoA）重癥主動(dòng)脈瓣狹窄（ AS）,2015-03-12,49,治療,血管舒張藥，血小板聚集抑制劑青紫者用藥30min內(nèi)PaO2改善最明顯非青紫者常在1.5～3hr改善明顯 0.01~0.1μg/kg/min，以最低劑量維持3ng/kg.min(55/kg)不良反應(yīng)： 驚厥、抖動(dòng)、T?、低鈣、呼吸暫停、PLT?、BP ?禁忌：出血傾向者慎用

37、,10μg/支，55/kg（h）入,,開放導(dǎo)管——前列腺素E（保達(dá)新、凱時(shí)）,2015-03-12,50,治療,新生兒期介入治療,重度肺動(dòng)脈瓣狹窄重度主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈縮窄等,治療,球囊房間隔造口術(shù)：TGA、PA伴室隔完整經(jīng)皮球囊瓣膜(或血管)成形術(shù)：,※ 復(fù)雜型先心病：多數(shù)可于新生兒期早做手術(shù)， 如嚴(yán)重右室梗阻型先心病可行體循環(huán)分流術(shù)、 人造血管搭橋術(shù)或右室流出道擴(kuò)大成形術(shù)等※ 左-右分流先心?。捍蠖嘈律?/p>