肝癌綜合介入治療進(jìn)展

1、以TACE術(shù)為中心的肝癌綜合介入治療進(jìn)展,金華市中心醫(yī)院腫瘤與血管介入科郭曉華,,* 數(shù)據(jù)來(lái)源于2008—2009年的中國(guó)肝癌特征和治療分析調(diào)研,TACE 91.44%,N=2058,應(yīng)用比例（%）,中國(guó)肝癌患者治療現(xiàn)狀,介入治療是目前我國(guó)HCC患者最重要的治療手段TACE是最主要的介入治療方式,,,,‘80s,第一例TACE術(shù)在日本進(jìn)行,對(duì)不可切除的HCC無(wú)明確的可獲益的治療方法,1995,2002,香港及巴塞羅那研究重新

2、證實(shí)了TACE的療效,新英格蘭發(fā)文認(rèn)為TACE治療肝癌無(wú)效,1999,確立BCLC分期,TACE治療被打入冷宮,2011,2009,TACE逐漸成為肝癌主要治療方式,TACE成為B期肝癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療,,,,APASL指南,不可手術(shù)切除,JSH指南,,,JSH指南推薦Child Pugh A/B級(jí)、有血管侵犯或無(wú)血管侵犯但腫瘤數(shù)目＞4個(gè)或最大直徑＞3cm可給予TACE/TAI治療,,,APASL指南推薦Child Pugh A/B

3、級(jí)、腫瘤數(shù)目＞3個(gè)或最大直徑＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治療,,,A期 15.3,B期 27.1,C期 53.9,D期,按照BCLC分期方法分期，我國(guó)大部分肝癌患者為中晚期僅有20%的患者在診斷時(shí)可行根治性手術(shù)切除。大部分需要非手術(shù)治療非手術(shù)治療能使相當(dāng)一部分患者的生活質(zhì)量改善，生存期延長(zhǎng),2.6,,能接受根治術(shù)的少！大部分需要非手術(shù)治療,主要適應(yīng)證為不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙，包括：巨塊型肝癌：腫瘤占整

4、個(gè)肝臟的比例＜70%多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者肝功能分級(jí)（Child-Pugh）A或B級(jí)，ECOG評(píng)分 0～2分肝腫瘤破裂出血及肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可縮小腫瘤，有利于二期切除，同時(shí)明確病灶數(shù)目小肝癌，但不適合或者不愿意進(jìn)行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā),

5、TACE術(shù)適應(yīng)癥,肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級(jí)）凝血功能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少合并活動(dòng)性感染且不能同時(shí)治療者腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞白細(xì)胞<3.0×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板<60&#

6、215;109/L,TACE術(shù)禁忌癥,TACE為不能手術(shù)切除中晚期肝癌首選和最有效的治療方法,難以使腫瘤達(dá)到病理上完全壞死TACE治療后VEGF高表達(dá) 這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,TACE治療的局限性,改進(jìn)栓塞材料和技術(shù)與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，TACE與分子靶向治療藥物（如索拉非尼）的聯(lián)合應(yīng)用是近年來(lái)的研究熱點(diǎn),TACE是HCC非手術(shù)治療應(yīng)用最廣泛的方法TACE治療有局限性，如局部病灶難以徹底處理，不能處理全身情

7、況等,如何提高TACE治療肝癌的療效？,,栓塞材料的改進(jìn),1,,TACE栓塞材料及相關(guān)器材的發(fā)展,90Y微球,PVA,coil,Gelfoam,lipiodol,,,鐵磁微球,32P-玻璃微球,無(wú)水乙醇,白芨,土貝母皂甙微囊,ContourSe微球,海藻酸鈉微球,絲線,……,碘油磁液,DCB,,以微球?yàn)橹鞯幕熕ㄈ璂C Beads-藥物洗脫微球,1. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52

8、.; 2. Hepatology. 2010 Apr 19. [Epub ahead of print].,安全性：所有患者,與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組ALT平均最大增加值降低了50%（P<0.001）,與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組緩解率明顯增加（客觀有效率P=0.038 ，疾病控制率P=0.026）,,完全緩解,客觀反應(yīng),病情穩(wěn)定,,,,Child Pugh B,ECOG 1,Bilobar,疾病復(fù)發(fā),,,,藥物

9、洗脫微球組,傳統(tǒng)化療栓塞術(shù),化療栓塞過(guò)程,2,1,3,0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,治療過(guò)程中的最大值,谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高條件下化療栓塞術(shù),療效：較晚期的HCC患者,,,,,,,,,% 患者,栓塞技術(shù)的改進(jìn),2,超精細(xì)TACE術(shù)+碳酸氫鈉灌注,,TILA- TACE,靶向腫瘤內(nèi)乳酸陰離子和氫離子的動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù),C臂CT指導(dǎo)下的超選擇性精準(zhǔn)栓塞,治療策略的改進(jìn),3,TACE聯(lián)合RFA,介入科治療肝癌的左膀和右臂,兩組的無(wú)復(fù)

10、發(fā)生存率比較,TACE+RFA組的無(wú)復(fù)發(fā)生存率明顯優(yōu)于單獨(dú)RFA組,Zhen-Wei Peng, Min-Shan Chen，et al. J Clin Oncol 30. © 2012 by American Society of Clinical Oncology,TACE+RFA,如無(wú)法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進(jìn)行放療和/或門脈支架植入和TACE當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除時(shí)，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓、化療泵植

11、入＋術(shù)后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療,如癌栓是腫瘤增大壓迫引起，且無(wú)癥狀，可不放支架，僅采用TACE治療，觀察腫瘤能否縮小如癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放支架，并可聯(lián)合放射治療均建議聯(lián)合或序貫應(yīng)用系統(tǒng)治療（如索拉非尼等）,是TACE治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過(guò)性肝功能異常、腎功能損害以及排尿

12、困難等一般來(lái)說(shuō)，TACE后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)5～7天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù),栓塞后綜合征,建議第一次介入治療后4～6周復(fù)查 CT和/或MRI后續(xù)復(fù)查可間隔1～3個(gè)月介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定最初2～3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無(wú)進(jìn)展的情況下應(yīng)延長(zhǎng)治療間隔，以保證肝功能的恢復(fù)在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療經(jīng)多次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)

13、進(jìn)展，考慮換用或聯(lián)合其它治療方法,START研究是一項(xiàng)亞太I(xiàn)I期、開(kāi)放、單臂研究共有6個(gè)國(guó)家參與（中國(guó)，韓國(guó)，臺(tái)灣，新加坡，馬來(lái)西亞，泰國(guó)）中國(guó)共有12家中心參與，共入組70例患者,試驗(yàn)設(shè)計(jì),每6～8周重復(fù)一次,* 選擇性對(duì)腫瘤供應(yīng)的血管給予碘油乳劑(5-20 ml) 及阿霉素(30-60 mg) 化療，并利用明膠海綿進(jìn)行栓塞,START研究,中位PFS12.8月,中位TTP13.8月,終期結(jié)果來(lái)自于2012年7月越南研究者會(huì),S

14、TART研究終期結(jié)果,TACE治療HCC在我國(guó)非常普遍然而，單一TACE治療具有局限性，這一事實(shí)已被普遍接受改進(jìn)栓塞材料和技術(shù)可以提高TACE治療的效果此外，TACE與其他治療方法的聯(lián)合應(yīng)用在肝癌治療相關(guān)領(lǐng)域已廣泛開(kāi)展，聯(lián)合治療可能成為HCC治療的主要方法,小結(jié),CASE 1,患者，男性，71歲。因“右上腹痛2天”入院。AFP陰性，肝功能CHILD A級(jí)。影像學(xué)提示右肝巨大占位，考慮HCC。2014年8月5日,CASE 1

15、,CASE 1,2014年8月5日第一次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直徑350-560umPVA1瓶,CASE 1,2014年9月7日,CASE 1,2014年9月8日,CASE 1,2014年9月9日第二次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直徑350-560umPVA1瓶,CASE 1,2014年10月6日,CASE

16、1,2014年10月8日第三次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP30mg+LP30ml直徑300-500um微球1瓶,CASE 1,2014年11月10日,CASE 1,2014年11月9日,CASE 1,2014年11月11日第四次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直徑300-500um微球2瓶Bosphere,CASE 1,2014年12月17

17、日復(fù)查MRI,CASE 1,2014年12月19日第五次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、THP40mg+LP35ml+直徑100-300um載藥微球、300-500um微球,CASE 1,2015年2月1日,2015年2月3日第六次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、THP60mg+LP10ml+直徑100-300um微球、300-500um微球,CASE 1,2015年4月21日,CASE 1,2015年7月30日

18、,CASE 1,2015年11月11日,CASE 1,2016年2月29日,CASE 1,偶然?必然?,CASE 2,患者，男性，68歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位10天”入院。AFP陰性，肝功能CHILD A級(jí)。影像學(xué)提示右肝VII段3cm富血供占位，考慮HCC。2015年9月14日,CASE 2,2015年9月18日VII段直徑為3cm左右富血供占位,CASE 2,2015年9月18日行TACE術(shù)，術(shù)中用藥30mgHTP+5ml碘

19、油+100-300um微球,CASE 2,2015年9月18日術(shù)后1月復(fù)查MRI提示腫瘤壞死完全，進(jìn)一步行RFA。,CASE 3,患者，男性，72歲。因“腹痛腹脹3天”入院。AFP陰性，肝功能CHILD A級(jí)。影像學(xué)提示左肝腫瘤破裂，考慮HCC。2015年11月24日,CASE 3,2015年11月24日行急診TACE術(shù)，術(shù)中用藥30mgHTP+6ml碘油+100-300um微球2.5*3mmcoil2枚,CASE 3,2015

20、年12月26日術(shù)后1月復(fù)查CT,CASE 3,2016年2月27日術(shù)后5個(gè)月復(fù)查CT,CASE 4,患者，女性，43歲。因“上腹部疼痛1周余”入院。AFP5467.6ng/ml，肝功能CHILD A級(jí)。影像學(xué)提示肝內(nèi)多發(fā)腫瘤，考慮HCC。2016年1月17日,CASE 4,2016年1月20日肝內(nèi)多發(fā)病灶,,,,,CASE 4,2016年1月22日TACE術(shù)，奧沙利鉑100mg、THP20mg+碘油15ml，300-500um微球