肝癌介入治療概要

1、肝癌介入治療,,經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)( Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE）,,微創(chuàng)定位準(zhǔn)確，療效明顯重復(fù)性好副作用少，并發(fā)癥小,針對(duì)HCC的富血管性及主要通過(guò)肝動(dòng)脈獲取血供的特點(diǎn)，采用藥物與碘油乳化制成栓塞劑，或用明膠海綿等其他栓塞制劑，阻塞腫瘤血供從而誘導(dǎo)腫瘤死亡。 兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究和薈萃分析的結(jié)果證明，TACE治療可將中期HCC患者16個(gè)月的自然生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)

2、至20個(gè)月，成為這部分患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。,TACE理論基礎(chǔ)：血供,正常肝組織：15-25% 肝動(dòng)脈 75-85% 門靜脈 癌 組 織： 90-95% 肝動(dòng)脈 5-10% 門靜脈 側(cè)支循環(huán) 肝內(nèi) 肝外 43%,,TACE發(fā)展史,1951：Biermen切開肱動(dòng)脈插管

3、至腹主動(dòng)脈灌注抗癌藥物1953：Seldinger開創(chuàng)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管進(jìn)行血管造影1979：第一屆國(guó)際介入放射學(xué)大會(huì)1986：首屆全國(guó)介入放射學(xué)會(huì)1996：?介入放射學(xué)雜志?近來(lái)：超選擇性血管內(nèi)灌注化療栓塞,,治療前的準(zhǔn)備,1 確定合理的治療方案：腫瘤診斷和分期、重要臟器的功能、治療史2 病人的準(zhǔn)備：手術(shù)知情同意書、皮試、備皮3 器械和藥物的準(zhǔn)備,,操作程序和要點(diǎn),1. 肝動(dòng)脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法

4、，經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。動(dòng)脈期: 肝動(dòng)脈肝內(nèi)分支顯影,肝實(shí)質(zhì)不顯影(進(jìn)入肝竇內(nèi)的造影劑被門靜脈血稀釋)實(shí)質(zhì)期: 隨門脈血進(jìn)入肝實(shí)質(zhì),被肝動(dòng)脈血稀釋,仍能使肝竇顯影靜脈期: 肝組織不顯影,Seldinger Technique,,肝癌血管造影特點(diǎn),肝動(dòng)脈形態(tài)改變：肝癌供血?jiǎng)用}增粗，瘤血管，瘤染色，動(dòng)靜脈瘺門脈血管形態(tài)改變：瘤栓，壓迫，推壓移位，瘤區(qū)門脈不顯影，門脈

5、主干延遲顯影、不顯影,2. 灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療。,細(xì)胞周期非特異性藥物CCNSC,A 抗腫瘤抗生素 ADM EPI MMCB 亞硝脲類 卡氮芥C 烷化劑 馬利蘭 氮芥 環(huán)磷酰胺D 雜類 DDP CBP 草酸鉑

6、 可殺傷各增殖狀態(tài)的細(xì)胞,包括G0期,在大分子水平上破壞DNA的 雙鏈,與之結(jié)合成復(fù)合物,因而影響RNA轉(zhuǎn)錄與蛋白質(zhì)合成,作用與X射 線相似,,細(xì)胞周期特異藥物CCSC,M 期 喜樹堿 紫杉醇 泰素帝 長(zhǎng)春花鹼 G1期 門冬酰胺酶 皮質(zhì)類固醇 G2期 平陽(yáng)霉素 博來(lái)霉素 VP16 S 期

7、 5Fu 健擇 Ara 甲氨蝶呤 作用于細(xì)胞特定周期的藥物,,選 藥 原 則,細(xì)胞周期非特異性化療藥(ccnsc C是主 要因素，ccsc T是主要因素)特定腫瘤敏感藥: 單藥有效聯(lián)合用藥：作用機(jī)理不同，毒副作用不疊加機(jī)體功能，靈活調(diào)整

8、,,TACE理論基礎(chǔ)：藥物途徑,藥物→導(dǎo)管→肝動(dòng)脈（100%） →肝靜脈 右心房→右心室→肺動(dòng)脈→肺靜脈→ 左心室→ 左心房→ 主動(dòng)脈 腎、肝(10%) 和其他部位首 過(guò) 效 應(yīng),,,3. 肝動(dòng)脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握，栓塞時(shí)必須采用

9、超選擇插管。除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇插管。對(duì)于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長(zhǎng)，保護(hù)正常肝組織。,栓 塞 劑,碘油：長(zhǎng)效栓塞劑(1-2年)；副作用小，正常組織(1-2周)排空； 遠(yuǎn)端栓塞不宜形成側(cè)枝；化療藥載體；更準(zhǔn)確界定腫瘤；難以超選插管時(shí)， “飄”明膠海綿 中期； 4個(gè)月； 近端栓塞； 合用,術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng),1 所有技術(shù)操作，動(dòng)作要輕柔，避免動(dòng)脈損傷2 肝素化，預(yù)防血栓形成3 造影前，DMX；化療

10、前，止吐藥4 栓塞前造影，了解瘺、瘤栓？5 栓塞時(shí)要透視，了解流向，避免異位栓塞6 治療中密切觀察病人反應(yīng)7 拔管后加壓包扎，止動(dòng)8 術(shù)后保肝、消炎對(duì)癥處理，肢體末端動(dòng)脈搏動(dòng)、生命體征，觀察及早處理并發(fā)癥9 休息期營(yíng)養(yǎng)保肝扶正為主，定期復(fù)查,,隨訪和治療間隔,隨訪期通常為介入治療后35天至3個(gè)月，原則上自患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介入術(shù)后一個(gè)月影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃

11、密，腫瘤組織壞死且無(wú)新病灶或無(wú)新進(jìn)展，則暫不作介入治療。治療間隔應(yīng)盡量延長(zhǎng)。最初幾次治療時(shí)密度可加大，此后，在腫瘤不進(jìn)展的情況下延長(zhǎng)治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。,TACE次數(shù)對(duì)患者生存率的影響,介入治療療效,TACE完全壞死率9.1-26.1 %殘留癌細(xì)胞主要分布在腫瘤的邊緣、間隔包膜附近腫瘤的不完全壞死與腫瘤的多支血

12、供、側(cè)支循環(huán)、栓塞不完全有關(guān)，是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移重要因素,,介入治療療效,不能手術(shù)中晚期肝癌 1年 3年 5年 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院“95” 66.7% 18.4% 8.9% 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道 60.7%

13、 22.4% 12.9%小肝癌介入療效與手術(shù)切除相似 1年 3年 5年 介入治療 88% 74% 51% 手術(shù)切除

14、 93.8% 75.3% 52.8%,,,,,,影響TACE療效的因素,患者的肝功能狀況、腫瘤大小、血管浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況均可影響TACE治療的效果，并限制獲益人群；介入治療本身的栓塞不全和介入后側(cè)支循環(huán)的建立也可影響治療的療效；TACE后腫瘤局部缺氧反饋性誘導(dǎo)的新生血管增生也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要原因。,毒 副 作 用,栓塞后綜合癥：發(fā)熱、腹疼消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲不振

15、 膽管炎、膽囊炎、膽囊穿孔 上消化道出血、消化道潰瘍 肝臟損傷: 肝功能異常、肝膿瘍、肝硬化骨髓抑制腎功受損心臟毒性肺栓塞；血栓形成 因人、化療方案、栓塞劑而異,,問(wèn)題,復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、未控制 腫瘤完全壞死率低 多血供、 A PV 側(cè)支、 栓塞不完全、首次治療不徹底,,

16、TACE聯(lián)合索拉非尼,索拉非尼可顯著延長(zhǎng)HCC患者的中位生存時(shí)間（OS）和至疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）。其治療組和安慰劑組的OS分別為10.7個(gè)月和7.9個(gè)月（HR=0.69，P<0.001），提示治療組的死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了31％；兩組中位TTP分別為5.5個(gè)月和2.8個(gè)月（HR=0.58，P<0.001），治療組的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降了42％。,亞太人群肝癌研究在2005-2007年間入組了226例晚期HCC患者。研究結(jié)果首先在2

17、008年ASCO年會(huì)上揭曉，并隨后在《柳葉刀腫瘤學(xué)》雜志（Lancet Oncology）上正式發(fā)表。索拉非尼可顯著改善亞太患者的OS和TTP，其中位OS分別為6.5個(gè)月和4.2個(gè)月（HR=0.68，P=0.014），中位TTP分別為2.8個(gè)月和1.4個(gè)月（HR=0.57，P<0.001）。,TACE后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)可能與血管新生有關(guān)。VEGF不僅與腫瘤血管的發(fā)生及增殖有關(guān)，而且直接參與腫瘤的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移。腫瘤供血?jiǎng)用}被栓塞后導(dǎo)致

18、組織缺氧，反饋刺激缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）及VEGF等表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)腫瘤血管生成。VEGF等因子誘生的新生血管基底膜極不完整，腫瘤細(xì)胞極易透過(guò)基底膜進(jìn)入血循環(huán)而發(fā)生轉(zhuǎn)移。,國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，VEGF在TACE治療后表達(dá)增加，且基線高水平的VEGF是TACE治療效果不良的預(yù)后指標(biāo)。臨床應(yīng)用腫瘤血管抑制劑聯(lián)合栓塞化療可更好地阻斷肝癌血供，抑制腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。,肝動(dòng)脈栓塞化療的護(hù)理①術(shù)后禁食2-3天，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食，并注意少量多餐