腦血管畸形介入治療進(jìn)展

1、腦血管畸形介入治療進(jìn)展,譚華橋 MD. Ph.D上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院介入影像科,云南.西雙版納.2012.12,腦血管畸形分類,傳統(tǒng)分類（1966）腦動(dòng)靜脈畸形海綿狀血管瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張癥靜脈血管瘤,新的分類血管畸形伴動(dòng)靜脈分流 動(dòng)靜脈畸形（AVM） 叢狀巢 混合型（叢狀-瘺道）巢 動(dòng)靜脈瘺（AVF） 單發(fā)或多發(fā)瘺 單蒂或多蒂

2、血管畸形不伴動(dòng)靜脈分流 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 靜脈畸形 海綿狀血管瘤,AVM流行病學(xué),發(fā)病率：0.005-0.6% 孤立性動(dòng)靜脈畸形：尸檢發(fā)病率 0.04-0.52%. 多發(fā)動(dòng)靜脈畸形：2%動(dòng)靜脈畸形多發(fā)AVM相關(guān)的出血發(fā)生率 0.51 /100,000人.年性別傾向 男女大致均等，但男性稍多見(jiàn)（55%） 發(fā)病年齡 大多數(shù)在<50歲發(fā)病，發(fā)病峰值年齡在20

3、-40歲之間，¼ 在<15歲發(fā)病，平均年齡 31.2歲,AVM血流動(dòng)力學(xué),低動(dòng)脈流入壓，高靜脈流出壓 血流分布異常 盜血現(xiàn)象 正常腦灌注不足 正常腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損,,AVM Spetzler-Martin分級(jí),AVM血管構(gòu)筑分型,終末供血型-供血?jiǎng)用}的末梢在供應(yīng)正常腦組織遠(yuǎn)端，終止于畸形血管團(tuán) 穿支供血型-供血?jiǎng)用}末梢發(fā)自供應(yīng)正常腦組織供血?jiǎng)用}主干，終止于畸形血管團(tuán) 直接瘺口型-供血?jiǎng)用}與引

4、流靜脈直接交通，無(wú)畸形血管團(tuán)伴有動(dòng)脈瘤的動(dòng)靜脈畸形-合并動(dòng)脈瘤伴有靜脈瘤的動(dòng)靜脈畸形-引流靜脈瘤樣擴(kuò)張 該分型對(duì)神經(jīng)介入治療具有重要指導(dǎo)意義。,終末型,穿支型,直接瘺口型,伴隨動(dòng)脈瘤,伴隨靜脈瘤樣擴(kuò)張,AVM栓塞治療發(fā)展史,1960年 Luessenhop采用硅膠微球栓塞AVM-開(kāi)創(chuàng)血管內(nèi)栓塞治療AVM 的歷史20世紀(jì)70年代(1970s),采用“calibrate leak balloon”技術(shù)使用顆

5、粒栓塞劑和球囊栓塞AVM20世紀(jì)80年代(1980s), 微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲設(shè)計(jì)改進(jìn)，使得采用PVA、絲線、無(wú)水酒精和IBCA超選擇性病灶供血?jiǎng)用}栓塞AVM成為現(xiàn)實(shí)，但I(xiàn)BCA毒性和致癌性，使其退市， 新引入nBCA20世紀(jì)90年代(1990s),采用以PVA和NBCA栓塞AVM成為血管內(nèi)治療AVM主流2000年，Trufill nBCA被FDA批準(zhǔn)用栓塞AVM，使其成為血管內(nèi)治療AVM的里程碑2003年，Onyx被FDA批準(zhǔn)用栓塞

6、AVM,AVM栓塞治療指征,適應(yīng)癥不適宜直接手術(shù)者 病變位于重要功能區(qū)、如腦運(yùn)動(dòng)區(qū)、語(yǔ)言區(qū)、腦干等，手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥者 高血流病變、盜血嚴(yán)重，手術(shù)切除出血多或手術(shù)后可能發(fā)生過(guò)度灌注綜合征者,禁忌癥微導(dǎo)管難以超選擇插管的AVM穿支動(dòng)脈供血型AVM區(qū)域性閉塞試驗(yàn)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損 全身狀況差，不能耐受介入治療 患者拒絕治療。,AVM栓塞材料,固體栓塞劑 顆粒-PVA 真絲線段 液體栓塞劑

7、 黏附性 IBCA （Isobutyl-2-cyanoacrylate） α-氰基丙烯酸丁酯 (n-butyl cyanocrylate, NBCA) Glubran(NBCA-MS)膠 非黏附性 Onyx（Onyx 18、Onyx 20 、Onyx 34）,,AVM栓塞微導(dǎo)管,漂浮微導(dǎo)管 Magic導(dǎo)管 Marathon導(dǎo)管Onyx兼容微導(dǎo)管

8、 Echelon? Rebar® Marathon® Ultraflow? SONIC,Brain Arteriovenous Malformation Treatment Using a Combination of Onyx and a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC: Short-Term Results AJNR Am

9、 J Neuroradiol 2010 31: 947,,a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC,AVM栓塞治療臨床應(yīng)用,輔助性治療 輔助顯微外科手術(shù)-大型、高血流盜血嚴(yán)重、術(shù)后發(fā)生正常灌注壓突破高度危險(xiǎn)的AVM 輔助立體定向放射治療-功能區(qū)、深部AVM根治性治療姑息性治療 -深部、大的、任何治療手段單獨(dú)或聯(lián)合均難以根治的AVM,第一次栓塞,第二次栓塞,根治性栓

10、塞,輔助外科手術(shù)切除,栓塞前,栓塞后,術(shù)中,術(shù)后,輔助立體定向放射治療,栓塞治療前,部分栓塞,立體定向放射治療后,AVM栓塞治療基本原則,栓塞范圍和部位取決于于治療目標(biāo) 對(duì)于多支供血?jiǎng)用}、高流量和大型AVM，應(yīng)嚴(yán)格限制一次性栓塞的范圍，分期分次栓塞。 立體定向放射治療前栓塞，不予區(qū)分深淺血管，盡量栓塞。 術(shù)前栓塞，應(yīng)優(yōu)先栓塞手術(shù)中不易到達(dá)的深部供血?jiǎng)用}，深部供血?jiǎng)用}較小微導(dǎo)管不易到達(dá)者,可先栓塞表淺血管 高流

11、量動(dòng)靜脈瘺,應(yīng)使用彈簧圈、球囊或血流控制導(dǎo)管控制血流速度后,再用液體栓塞劑栓塞 AVM合并動(dòng)脈瘤，應(yīng)首先處理動(dòng)脈瘤 微導(dǎo)管應(yīng)盡可能置于或靠近畸形血管團(tuán)，避免微導(dǎo)管置于正常血管端就注射栓塞劑。栓塞中，應(yīng)注意膠的彌散方向，僅能向安全區(qū)彌散,栓塞安全區(qū)域示意圖,微導(dǎo)管到達(dá)病灶后行超選擇造影評(píng)估AVM血管構(gòu)筑，測(cè)定A-V循環(huán)時(shí)間,根據(jù)循環(huán)時(shí)間選擇配置膠的濃度。栓塞前應(yīng)微導(dǎo)管內(nèi)注射行阿米妥試激發(fā)試驗(yàn)確定無(wú)神經(jīng)功能缺損栓塞前應(yīng)選取最佳栓塞

12、工作角度，適當(dāng)后撤微導(dǎo)管，減張防止微導(dǎo)管在在靶血管過(guò)度盤(pán)曲以及注射中微導(dǎo)管張力釋放頭端彈跳。栓塞前應(yīng)試驗(yàn)性注射，觀察微導(dǎo)管頭端位置穩(wěn)定性、是否有彈跳現(xiàn)象，估計(jì)膠注射壓力、注射速度、注射量。栓塞中應(yīng)注意觀察膠返流和進(jìn)入引流靜脈，根據(jù)膠的濃度和膠彌散入引流靜脈情況決定是否停止注射后撤微導(dǎo)管或繼續(xù)注射。 對(duì)于大型高流量的腦AVM，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓及顱內(nèi)壓、控制血壓，防止過(guò)度灌注綜合癥發(fā)生。,NBCA栓塞注意事項(xiàng),Onyx栓塞注意事項(xiàng),O

13、nyx栓塞允許有少量的返流，此時(shí)，可以等待30秒～2分鐘，待導(dǎo)管頭端完全封堵“block”血流后，再繼續(xù)注射Onyx。Onyx栓塞返流不能多于1.5cm，否則微導(dǎo)管被Onyx包埋過(guò)多留置體內(nèi)。對(duì)于大型高流量的腦AVM，應(yīng)注意控制一次治療栓塞的體積和術(shù)后的降壓處理，否則有導(dǎo)致正常腦灌注壓突破的危險(xiǎn)。栓塞不完全的病人，應(yīng)隔期再次栓塞或改行放射外科治療及開(kāi)顱手術(shù)治療。,AVM栓塞并發(fā)癥,非靶區(qū)域誤栓 過(guò)度灌注綜合癥： ⑴術(shù)前影像學(xué)

14、檢查灌注成像評(píng)估盜血患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能； ⑵嚴(yán)格限制一次性栓塞的范圍； ⑶在治療中或術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血壓； ⑷避免引流靜脈栓塞而分流仍然殘留 引流靜脈栓塞和血栓形成 急性或遲發(fā)性AVM破裂以及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫 ⑴引流靜脈流出道狹窄或閉塞 ⑵AVM部分栓塞，血流重新分布進(jìn)入不能耐受高血流量區(qū)域 ⑶栓塞后伴發(fā)動(dòng)脈瘤破裂遲發(fā)性血栓形成 微導(dǎo)管黏附血管留置或包埋留置,AVM栓塞治療典型病例,病例1.男，34歲,頭痛頭

15、暈兩月余。,Spetzler Ⅲ級(jí)，左側(cè)額頂葉AVM，多支供血?jiǎng)用}，單支引流靜脈,NBCA栓塞,,ACA,,MCA,NBCA栓塞,病例2. 男，28歲，CT示左側(cè)頂枕部腦出血破入腦室、入院10天后再次出血,Spetzler Ⅳ級(jí)，左側(cè)頂枕部AVM，多支供血?jiǎng)用}，經(jīng)上矢狀竇、直竇回流至竇匯,NBCA栓塞,MCA分支,ACA分支,PCA分支,NBCA栓塞,,,,,,,病例3. 男，49歲，雙側(cè)側(cè)腦室、三、四腦室內(nèi)出血。,胼胝體AVM， Sp

16、etzler Ⅲ級(jí),雙側(cè)大腦前動(dòng)脈供血,NBCA栓塞,病例4. 男，21歲，頭痛伴嘔吐十天 。SpetzlerⅣ級(jí)，左側(cè)頂枕部AVM，多支供血?jiǎng)用}，經(jīng)深靜脈引流入大腦大靜脈、直竇及淺靜脈回流入皮層靜脈，上矢狀竇。,NBCA栓塞,,,,NBCA栓塞,,,,病例5. 男，62歲，CT示右側(cè)側(cè)腦室出血,Spetzler Ⅲ級(jí)，右側(cè)頂枕部AVM，多支供血?jiǎng)用}，通過(guò)大腦上靜脈及大腦下靜脈引流入上矢狀竇及乙狀竇。,NBCA栓塞,,,,,,NBCA

17、栓塞,,,,,,,,病例6. 男，32歲，癲癇發(fā)作一次。Spetzler Ⅱ級(jí)，右側(cè)顳葉AVM，右側(cè)大腦中動(dòng)脈、右側(cè)大腦后動(dòng)脈供血，經(jīng)皮層靜脈向深靜脈引流。,NBCA栓塞,,,,,Spetzler Ⅱ級(jí)，左側(cè)頂枕部AVM，多支供血?jiǎng)用}，頂枕部皮層靜脈匯入上矢狀竇，經(jīng)乙狀竇回流至竇匯,病例7. 男，30歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血，環(huán)池、側(cè)腦室、三、四腦室內(nèi)出血,NBCA栓塞,,,,,,,,,病例8. 女，37歲，突發(fā)頭痛、頭暈伴嘔吐一次，CT示第

18、四腦室內(nèi)點(diǎn)狀高密度影,Spetzler Ⅲ級(jí)，左側(cè)頂枕部CAVM，多支供血?jiǎng)用}，經(jīng)直竇回流至竇匯,NBCA栓塞,,,,NBCA栓塞,病例 1. 男,44歲,反復(fù)癲癇發(fā)作,Spetzler Ⅳ級(jí),左側(cè)頂部AVM,大小約3.5cm,多支供血?jiǎng)用},淺靜脈和深靜脈引流,Onyx栓塞,Y-刀后 2年,Onyx栓塞,病例2. 女,37歲,高流量AVF,16minute 3.4ml Onyx 34,Postprocedure 6w-follow-up

19、,病例3. 女， 28歲，右顳AVM， 反復(fù)癲癇發(fā)作,Onyx栓塞,12minute,28minute,62minute,病例4 .女, 31歲,右顳AVM, 反復(fù)癲癇發(fā)作,Onyx栓塞,3days,手術(shù)切除后,病例5 . 男，33 歲，頂葉AVM破裂,Onyx栓塞,病例6 . 男， 28歲， 右側(cè)頂枕部3cm AVM,Onyx栓塞,Onyx栓塞,病例 7. 男,37歲，右枕葉AVM,S-M3級(jí),6m Follow-Up,6m Fol

20、low-Up,Onyx栓塞,病例8 男，35歲，右頂葉AVM, S-M3級(jí),栓塞后腦出血,左側(cè)偏癱,雙動(dòng)脈插管onyx栓塞,女，51歲， 右側(cè)額葉AVM NBCA栓塞、立體定向放射治療后,雙動(dòng)脈插管onyx栓塞,女， 13歲， 右側(cè)額葉AVM破裂血腫，S-M3級(jí),2次栓塞后,6m FU,6m FU,巢周 Onyx栓塞,Onyx栓塞,男， 23 歲，左側(cè)枕葉AVM,Onyx栓塞,Onyx栓塞,男,53歲,右側(cè)額葉AVM，反復(fù)癲癇發(fā)作,On