胰腺常見疾病的ct診斷

1、胰腺正常解剖,位于腹膜后，橫跨1、2腰椎之間前方，胰頭位于十二指腸圈內(nèi)，前方為網(wǎng)膜囊后壁，正后方為腹膜后大血管結構。長13-17cm，重60-140g，分頭、頸、體、尾，胰頭與頸以腸系膜上靜脈右緣為界，頭位于右方，頸位于前方，鉤突位于后方，體尾無明顯分界，一般認為腹主動脈前為體，左腎前為胰尾，且與脾門相鄰,胰腺血供,胰腺動脈無固有動脈胰十二指腸上、下動脈所形成的動脈弓、胰背動脈、胰橫動脈、胰大動脈、胰尾動脈以及發(fā)自脾動脈的多條細小

2、分支胰腺靜脈主要回流到門靜脈-腸系膜上靜脈系統(tǒng)；頭回流胰十二指腸上下靜脈，體尾回流脾靜脈,胰腺導管系統(tǒng),主胰管由胰尾開始，沿途接收胰小葉的小管，管徑從尾至頭逐漸增粗，直徑可達2-4mm，與膽總管下端匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭部副胰管主要接受胰頭前上部的胰小管，為局限于胰頭內(nèi)的導管，較細，在主胰管上前方，大多與主胰管相通。,正常胰腺解剖圖,一 正常胰腺CT表現(xiàn),帶狀，橫跨于腰1、2前，胰尾位置高，胰頭鉤突最低胰頭被十

3、二指腸圈包繞，外側十二指腸降段，下方為十二指腸水平段由頭向尾逐漸變細，頭、頸、體、尾在橫斷面平均前后徑分別為23±3mm、19±2.5mm、20±3mm、15±2.5mm,實質(zhì)密度均勻，30-50HU,增強掃描后密度均勻增高鉤突位于腸系膜上動、靜脈右后方，且靜脈在動脈右側，并列于鉤突的前方，這是鉤突重要解剖標志，另外在左腎靜脈平面也有助于認識鉤突位置,脾靜脈沿胰腺體尾部后緣走行，是識別胰腺的標

4、志，平掃時無脂肪間隙不要誤認為胰腺增大，有脂肪間隙時別誤認為胰管高分辨CT主胰管直徑可達5mm，表現(xiàn)為細線狀低密度影肥胖體型胰腺可顯示為羽毛狀結構,隨著年齡增長逐漸萎縮,正常胰腺與胰腺脂肪浸潤,二 胰腺炎,胰腺炎是一種常見的疾病，分為急性和慢性，其臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)均不相同，現(xiàn)將急性胰腺炎（單純型和壞死型）、慢性胰腺炎CT表現(xiàn)分述如下。,（一）急性胰腺炎,病理與臨床病因： 膽源性： 結石、炎癥、狹窄 酒精性：

5、 酗酒、暴飲、暴食感染性： 病毒、內(nèi)、外毒素代謝性： 高脂、高鈣、高糖手術后： 胃腸術、膽道術等,病理特點： 各種病因→胰管內(nèi)壓升高→胰液外溢→胰蛋白酶原→胰蛋白酶→胰組織自溶 → 膽鹽激活脂肪酶 →脂肪壞死 →，胰腺輕度腫脹、充血水腫(早期)→局灶或彌漫出血、壞死→胰內(nèi)、外脂肪壞死及液體積聚→炎癥被控制→纖維包繞→假性囊腫大多為單純水腫型，少數(shù)為出血壞死型壞死性者可并發(fā)蜂窩組織

6、炎和胰腺膿腫,臨床特點： 起病急驟，上腹部痛，多為持續(xù)性 有發(fā)熱，惡心、嘔吐等胃腸道癥狀上腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張血白細胞計數(shù)、血和尿淀粉酶升高,CT表現(xiàn)： 急性單純性胰腺炎少數(shù)輕型病人，可無陽性表現(xiàn)多有不同程度的胰彌漫性增大 胰密度可稍低，均勻或不均勻 胰腺輪廓可模糊、或少量滲液胰腺可均勻增強，無壞死區(qū)域,急性出血壞死性胰腺炎 胰腺體積常有明顯彌漫性增大 胰腺密度不均，增強后更明顯 周圍脂肪間隙消失，邊界

7、模糊 胰外積液，小網(wǎng)膜囊積液多見 兩腎前筋膜、腎周筋膜可增厚 炎癥可擴展到大網(wǎng)膜上部或胸腔病灶有氣泡提示產(chǎn)氣桿菌感染 假性囊腫多為單房，囊壁均勻,急性胰腺炎CT分級標準,Grand A:正常胰腺Grand B：彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰管擴展，胰頭內(nèi)小積液，不伴胰周積液Grand C：胰體內(nèi)異常伴胰周模糊，條片狀密度等表現(xiàn)，胰周脂肪組織炎性改變Grand D：單一、界限不明確的積液或蜂窩組織炎

8、Grand E：胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或兩處以上的境界不清的積氣或積液,鑒別診斷,慢性胰腺炎：大多有急性胰腺炎病史，胰管擴張達5mm ，呈串珠狀，沿胰管分布的鈣化是其特征性表現(xiàn)胰腺癌：胰腺腫塊密度均勻或不均勻, 邊緣可呈分葉狀, 較大的腫塊內(nèi)見低密度；胰腺炎經(jīng)抗炎治療后炎癥消退，形態(tài)可恢復正常,急性單純性胰腺炎,,急性單純性胰腺炎,急性胰腺炎，十二指腸水腫,急性壞死性胰腺炎,急性壞死性胰腺炎蜂窩組織炎,急性壞死性胰腺炎小網(wǎng)膜囊膿腫

9、，產(chǎn)氣菌感染,膽源性胰腺炎,（二）慢性胰腺炎,病理與臨床病理特點： 可分酒精性和梗阻性兩大類，均為胰腺纖維化，體積縮小，小葉結構喪失；晚期胰腺萎縮，酒精性：小導管和主導管均擴張，內(nèi)有蛋白類物質(zhì)或栓子，見胰管結石和胰體鈣化梗阻性：主導管常見有中度擴張， 小導管正常，上皮完整， 管內(nèi)無堵塞且很少鈣化,臨床特點：①上中腹部疼痛，飲酒和飽餐可誘發(fā)或加重②體重減輕，長期消化不良、腹瀉,CT表現(xiàn) 胰腺體積正常、縮小或增大鈣化，約

10、27%-65%，形態(tài)多樣，沿胰腺管分布胰管擴張，呈串珠樣改變，且擴張程度比胰腺癌輕，擴張的胰管內(nèi)也可見結石上述后兩者顯示對慢性胰腺炎診斷具有特征性,鑒別診斷,主要和胰腺癌：二者均可引起胰頭呈分葉狀增大，強化不明顯，但胰頭癌引起胰管擴展多較光滑和規(guī)則或呈截斷狀；胰腺癌鈣化少見慢性胰腺炎晚期所致胰腺萎縮，與糖尿病晚期所致胰腺改變相鑒別，CT不易鑒別，主要結合病史,慢性胰腺炎-胰腺萎縮,慢性胰腺炎 胰腺多發(fā)性鈣化,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎

11、 胰管擴張,慢性胰腺炎伴胰管結石,二 胰腺腫瘤,胰腺腫瘤分類外分泌性腫瘤胰腺癌 多起源于胰管上皮、少起源于腺泡細胞胰腺囊腺瘤 漿液性囊腺瘤(小囊性腺瘤，良性腫瘤) 黏液性囊性瘤(大囊性腺瘤，惡變傾向)胰腺囊腫 真性囊腫、假性囊腫,內(nèi)分泌性腫瘤功能性胰腺內(nèi)分泌細胞腫瘤包括 β細胞瘤 胰島素瘤 非β細胞瘤 胃泌素瘤 胰多肽瘤

12、 生長抑素瘤 胰高血糖素瘤 舒血管腸肽瘤無功能性胰腺內(nèi)分泌細胞腫瘤,（一）胰腺癌,病理與臨床病理特點： 胰頭癌最多，胰體癌次之，而胰尾癌最少胰頭癌易侵犯膽總管而引起阻黃而被發(fā)現(xiàn)多源于胰管上皮細胞，極少源于腺泡上皮富有纖維組織質(zhì)地堅硬，為少血供的腫瘤胰頭癌常直接侵犯膽總管下段、十二指腸胰體癌常侵犯腹腔動脈以及腸系膜上動脈胰尾癌常侵犯脾門，胰腺癌易轉移到肝臟胰腺癌易淋巴轉移到胰周及后腹膜淋巴

13、結,臨床特點： 多發(fā)生于40歲以上的中老年腹脹、腹痛、納差、體重減輕胰頭癌可早期出現(xiàn)梗阻性黃疸胰體、尾癌多因腫塊就診發(fā)現(xiàn),CT表現(xiàn)： 1 胰局部腫大 胰腺外形因局部隆起或腫塊變形平掃腫塊密度與正常胰腺等密度較大腫瘤內(nèi)發(fā)生壞死則見低密度增強掃描時瘤灶密度增加不明顯胰頭癌?？梢娨润w尾部萎縮表現(xiàn)胰頭鉤突癌表現(xiàn)為三角形態(tài)消失體、尾癌腫塊內(nèi)常見低密度壞死,2 胰導管阻塞 腫瘤遠端的主胰管擴張，

14、甚至形成潴留性囊腫 少數(shù)鉤突癌發(fā)生在導管開口下，無主胰管擴張3 膽總管阻塞 胰頭癌常早期侵犯膽總管下端引起膽總管阻塞 梗阻近端膽總管、膽囊、及肝膽管均可見擴張 胰管、膽總管均受累則可見所謂的“雙管征”,4 侵犯胰周血管胰腺與血管之間的脂肪間隙消失腫塊包繞血管，血管形態(tài)不規(guī)則血管內(nèi)有癌栓形成甚至完全阻塞,5 侵犯周圍臟器 胰腺癌易侵犯十二指腸、胃竇后壁、結腸、大網(wǎng)膜十二指腸及結腸受累，顯示局部腸管壁增厚、僵硬胃竇

15、后壁受累則增厚，且胃與胰腺的脂肪間隙消失侵犯大網(wǎng)膜致大網(wǎng)膜混濁、增厚形成“餅狀大網(wǎng)膜”常同時有腹膜種植性轉移，而合并有大量腹水征象6 腫瘤轉移征象a.血行轉移 肝臟常見b.淋巴轉移 腹腔動脈及腸系膜上動脈,鑒別診斷,慢性胰腺炎：鈣化多見，可有胰頭局限性增大，但密度均勻，形態(tài)規(guī)則，無惡性侵犯的表現(xiàn)，有反復發(fā)作的病史，血尿淀粉酶高胰腺內(nèi)分泌腫瘤：有內(nèi)分泌癥狀有特征，發(fā)病早，瘤體小，增強時明顯強化起源于間質(zhì)的腫瘤：如海綿狀血管瘤

16、、囊狀淋巴瘤等，一般較胰腺導管上皮癌體積大胰腺轉移瘤：尸檢率3%，以黑色素瘤、乳腺癌及肺癌多見，需結合臨床病史,胰頭癌,胰頭癌伴腹膜后多發(fā)淋巴結轉移,,胰腺癌：包繞周圍血管并肝轉移,胰體尾癌,,胰尾癌,胰尾癌伴肝轉移,胰腺癌：門靜脈海綿樣變,（二）胰腺囊性腫瘤,病理與臨床病理特點： 分為漿液性囊腺瘤和粘液性囊性腫瘤漿液性者多見于體尾部，老年女性多粘液性者包括粘液性囊腺瘤和囊腺癌漿液性者較少見，而粘液性者更多見漿液

17、性者多較小，而粘液性者多較大漿液性者為良性，粘液性者多為惡性兩者均多發(fā)生于體尾部、中老年女性,臨床特點： 漿液性囊腺瘤多一般無癥狀 粘液性囊性腫瘤可有腹痛等,CT表現(xiàn)： 漿液性囊腺瘤 腺瘤包膜光滑、菲薄，呈多房蜂窩樣 水樣密度，有時見條狀或放射狀鈣化 粘液性囊性腫瘤 腫瘤多為大單囊，也可幾個大囊組成囊壁厚薄不均、囊內(nèi)有線狀菲薄分隔囊壁可見壁結節(jié)、殼狀或不規(guī)則鈣化惡性者囊壁常較厚，可見壁結節(jié)強化,鑒別

18、診斷,非功能性胰島細胞瘤：有鈣化及囊變，但血供豐富，囊壁強化明顯胰腺假性囊腫：可鈣化，增強掃描時明顯不同，假性囊腫無壁結節(jié)，囊壁不強化胰腺囊性淋巴管瘤：罕見，亦可呈多囊性改變，常不強化或輕度強化胰腺畸胎瘤：罕見，腫瘤不僅有鈣化，還有脂肪成分,胰腺囊腺瘤,胰腺漿液性囊腺癌,胰腺囊性癌伴肝轉移,胰尾部囊性癌,胰腺粘液性囊腺癌,胰尾囊性癌,（三） 胰腺囊腫,病理與臨床病理特點：真性囊腫為先天性，其囊壁有上皮細胞覆蓋假性囊腫囊壁無上

19、皮細胞，僅由纖維膜構成囊腫主要繼發(fā)于急性胰腺炎、手術、外傷等系胰腺炎的炎性積液未能吸收，被包裹而成囊腫可位于胰腺內(nèi)或胰腺外，可單發(fā)或多發(fā)以胰周、小網(wǎng)膜囊、左前腎旁間隙最為常見胰腺外囊腫尚可上達縱隔內(nèi)，下至腹股溝區(qū)可見于肝脾內(nèi)、胃腸道壁內(nèi)、腰大肌和髂肌,CT表現(xiàn)： 直接顯示囊腫呈均勻水樣密度真性囊腫壁菲薄，且厚薄均勻假性囊腫壁可厚可薄，可不均早期壁較薄、慢性囊腫則較厚伴感染時囊壁增厚，密度增高囊腫圓形或卵圓形，多

20、為單房對比增強囊壁有不同程度強化,鑒別診斷,非功能性胰島細胞瘤：可占胰腺內(nèi)分泌腫瘤15%，體積多較大，因出血壞死而呈囊性，囊內(nèi)有分割，增強掃描實性成分強化胰腺囊性瘤或囊性癌：囊內(nèi)有分割，囊壁上有壁結節(jié)，其囊變及囊內(nèi)分割均可強化，鈣化呈星芒狀或斑片狀,胰腺假性囊腫,胰腺假性囊腫,胰腺假性囊腫,胰腺炎伴多發(fā)性假性囊腫形成,外傷性囊腫,,真性囊腫,（四）胰島細胞瘤,病理與臨床病理特點：多發(fā)生在胰島組織較多的體、尾部通常是單發(fā)結節(jié)狀，

21、直徑不超過2cm一般為良性，對周圍組織壓迫不明顯部分尚可向周圍擴散，甚或遠處轉移分功能性和無功能性胰島細胞瘤兩類,臨床特點：表現(xiàn)以其分泌激素而定胰島素瘤可低血糖昏迷（最多）胃泌素瘤則消化性潰瘍內(nèi)分泌素檢查有助診斷,CT表現(xiàn) 功能性胰島細胞瘤 多數(shù)瘤灶較小，多數(shù)小于2厘米，胰腺形態(tài)和輪廓無改變瘤灶較大者呈局限性腫塊，少數(shù)可鈣化瘤灶強化早而明顯，強化持續(xù)時間較長少數(shù)腫瘤為少血管性，甚至為囊性改變惡性胰島細胞瘤

22、可發(fā)現(xiàn)肝或胰周轉移灶,非功能性胰島細胞瘤胰腺腫塊多較大，多發(fā)生在胰體、尾部密度可均一，少數(shù)病變內(nèi)有結節(jié)狀鈣化增強檢查均一強化，也可為不均一強化,鑒別診斷,胰腺癌：腫塊相對較小，增強后腫塊一般低于胰腺，鈣化較少，約2%，容易侵犯周圍結構，肝內(nèi)轉移不適表現(xiàn)血管性強化結構。胰腺囊腺瘤：無功能性胰島細胞瘤較大，容易囊變壞死，胰腺囊性瘤或囊性癌：囊內(nèi)有分割，囊壁上有壁結節(jié)，其囊變及囊內(nèi)分割均可強化，鈣化呈星芒狀或斑片狀,功能性胰島細胞瘤

23、,功能性胰島素細胞瘤,非功能胰島細胞瘤并肝轉移,非功能性胰島細胞瘤術后復發(fā),,三 胰腺發(fā)育異常,環(huán)狀胰腺 病理與臨床 病理特點環(huán)狀胰腺是在胚胎發(fā)育時由于腹側胰始基尖端固定，不能隨同十二指腸一起旋轉屬胰腺發(fā)育異常帶狀胰腺組織環(huán)，部分或完全包繞十二指腸第一段或第二段，使腸腔變窄胰頭呈環(huán)狀并包繞十二指腸降部，有一單獨導管單獨導管與膽總管匯合,臨床特點 以十二指腸梗阻為特征各年齡段均可發(fā)生，但以40-50歲為高峰段，男