血液透析裝置系統(tǒng)

1、解放軍腎臟病研究所第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科,血液透析裝置系統(tǒng),梅長(zhǎng)林,血透系統(tǒng)的組成,,血透機(jī) 水處理系統(tǒng) 透析液 透析器,血液透析機(jī)按其功能可劃分為三大部分 透析液供給系統(tǒng) 血循環(huán)控制系統(tǒng) 超濾控制系統(tǒng),透析機(jī),透析液供給系統(tǒng)反滲水預(yù)處理微孔濾器熱交換器 加熱器：一般為35～37℃除氣室透析液配比 進(jìn)水泵和流量控制裝置調(diào)節(jié)透析液的流量 一般為500 ml/min,透析液供給系統(tǒng)透析液

2、監(jiān)控電導(dǎo)度溫度：透析液溫度正常設(shè)置在36.5 c pH值：受透析液成分及濃度的影響，正常范圍6.0-8.0漏血探測(cè)旁路閥,血循環(huán)控制系統(tǒng)血泵動(dòng)、靜脈壺及壓力監(jiān)測(cè)器排出聚集在腔內(nèi)的空氣測(cè)定動(dòng)、靜脈壓力各種輸液、輸血的接口空氣探測(cè)部位空氣探測(cè)器和靜脈夾肝素泵,超濾控制系統(tǒng)超濾液的產(chǎn)生總是通過跨膜壓來(lái)實(shí)現(xiàn)的，跨膜壓的調(diào)節(jié)有兩種基本方式定壓超濾：通過控制透析液的負(fù)壓，直接改變跨膜壓的大小，從而產(chǎn)生相應(yīng)的超濾量定容

3、超濾：通過獨(dú)立的超濾泵，直接從水路中抽取所需的超濾量，而跨膜壓的大小則隨透析液負(fù)壓的改變而變化,常見的報(bào)警原因和處理電導(dǎo)度低報(bào)警原因濃縮液錯(cuò)誤或用完濃縮液管阻塞或漏氣水流量不足或水壓過低報(bào)警限設(shè)置過高,處理檢查濃縮液是否正確；提起濃縮液吸管，觀察濃縮液是否吸入吸則檢查：透析液流量是否正確；報(bào)警限設(shè)置是否正確不吸則檢查：濃縮液管有否扭曲打結(jié)；濾網(wǎng)是否堵塞；接頭是否漏氣以上如未見異常則請(qǐng)維修人員,靜脈壓高報(bào)警原因靜

4、脈腔濾網(wǎng)凝血靜脈回路管道受阻患者靜脈狹窄、血栓形成患者側(cè)臥位，靜脈受壓,處理觀察靜脈濾網(wǎng)有否凝塊，必要時(shí)調(diào)整肝素量檢查血液回路是否通暢，避免將靜脈管路接到動(dòng)脈針頭上移動(dòng)靜脈針位置或反轉(zhuǎn)針頭斜面，必要時(shí)重新穿刺靜脈用生理鹽水沖洗靜脈管路，可辨別凝血阻塞部位懷疑患者靜脈狹窄，可行血管造影或彩色多普勒超聲波檢查,靜脈壓低報(bào)警原因靜脈管與針頭連接松脫或靜脈針脫落泵后血路管破裂透析器嚴(yán)重凝血靜脈壓測(cè)定口連接不當(dāng),處理檢

5、查靜脈壓測(cè)定是否正確，其濾網(wǎng)是否堵塞透析器嚴(yán)重凝血，則更換透析器，加大肝素量如血路管破裂出血，即更換血路管不同機(jī)器的血路管不同，更換血路管原則：停泵，卸下血路管，依靠重力用空氣回血；同時(shí)將新血路以生理鹽水預(yù)充，接上透析器重新開始透析,動(dòng)脈壓低報(bào)警(泵前壓)原因患者血壓下降、心搏出量減小，或動(dòng)脈狹窄，致血流不足動(dòng)脈管路受壓、扭曲空氣進(jìn)入動(dòng)脈血路從動(dòng)脈端輸血、輸液,處理檢查動(dòng)脈管路是否受壓、扭曲，有無(wú)空氣進(jìn)入減小血流量

6、，動(dòng)脈壓不繼續(xù)下降，說(shuō)明動(dòng) 脈血流不足從動(dòng)脈端輸血或輸液、抽血標(biāo)本時(shí)，先調(diào) 節(jié)動(dòng)脈壓報(bào)警限,空氣報(bào)警原因管道外空氣進(jìn)入血路管道破損與穿刺針接頭松脫動(dòng)脈測(cè)壓口漏氣輸液口未夾緊動(dòng)脈壓低產(chǎn)生氣泡透析液氣泡進(jìn)入血中靜脈管路與超聲探頭之間有空隙靜脈管路老化,處理檢查血泵前動(dòng)脈血路有無(wú)上述情況在檢查原因并糾正后，應(yīng)減慢血流，彈擊靜脈管路，使氣泡上升到靜脈管路內(nèi)抽出如血中未見氣泡，重新安裝靜脈壺和管路，改變探測(cè)部位，

7、使靜脈壺或管路與空氣探測(cè)器探頭貼妥,處理（續(xù)）用少許水滴入管壁與探頭之間，如能糾正，說(shuō)明有空隙，可用超聲耦合劑或替代物涂在接頭表面如靜脈管路老化，則更換血路管道,漏血報(bào)警原因透析器破膜空氣大量進(jìn)入透析液超濾率過大透析液管與透析器接頭未接緊透析液除氣不良漏血探測(cè)器有臟物沉積探測(cè)器故障,處理 觀察出口處透析液顏色是否變紅，必要時(shí)取樣測(cè)定。如破膜，應(yīng)即更換透析器 檢查空氣或氣泡產(chǎn)生部位超濾率過大引起者，通常在透析器內(nèi)

8、形成小氣泡重裝透析液管接頭，必要時(shí)更換透析液除氣不良，透析液進(jìn)水管內(nèi)即可見氣泡 若無(wú)漏血亦未見空氣或氣泡，則應(yīng)暫停透析，沖洗機(jī)器，必要時(shí)將漏血探測(cè)器卸下清洗,機(jī)器的日常維護(hù)原則醋酸鹽透析后，先用化學(xué)消毒或加熱消毒，然后用反滲水沖洗碳酸氫鹽透析后，先用反滲水沖洗，再用酸沖洗去除沉淀，然后進(jìn)行化學(xué)消毒或加熱消毒，最后用反滲水沖洗同日兩次透析之間應(yīng)用反滲水沖洗，有些機(jī)器要求在碳酸氫鹽透析后加酸沖洗定期(每周或每月)進(jìn)行12-2

9、4小時(shí)的機(jī)內(nèi)保留消毒,血透系統(tǒng)的組成,,血透機(jī) 水處理系統(tǒng) 透析液 透析器,水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展 消毒清洗自動(dòng)化 雙反滲透處理 降低透析用水內(nèi)毒素的方法,主 要 內(nèi) 容,水處理的目的,自來(lái)水中含有懸浮物、膠體、各種化學(xué)物質(zhì)、微生物及內(nèi)毒素。如不處理直接用來(lái)透析，將引起嚴(yán)重的臨床后果。因此水需要經(jīng)過處理后，才能使用。,自

10、來(lái)水中的污染物,水的污染物及其毒性,污染物 毒 性 作 用鋁 透析腦病、骨病、小細(xì)胞性貧血鈣、鎂 硬水綜合征、惡心、嘔吐、肌無(wú)力、 頭痛、高血壓、疲乏氯胺 溶血、貧血、高鐵血紅蛋白血癥銅 惡心、怕冷、頭痛、嚴(yán)重溶血、肝炎氟

11、 骨病、骨軟化,,,,水的污染物及其毒性 (續(xù)),污染物 毒 性 作 用亞硝酸鹽 高鐵血紅蛋白血癥、紫紺、低血壓、惡心鈉 高血壓、肺水腫、頭痛、口渴、心動(dòng)過速、 暈厥、昏迷硫酸根 惡心、嘔吐、代謝性酸中毒鋅 貧血、惡心、嘔吐、發(fā)熱微生物

12、 怕冷、發(fā)熱、惡心、敗血癥致熱源 致熱原反應(yīng)、低血壓、紫紺、休克,,,,水中污染物引起的部分并發(fā)癥,病人和水的接觸,每周治療數(shù)目: 3次治療時(shí)間: 4h透析液的流速: 0.5L/min,健康的人 - 15 L/周,水處理的目的,清除所有 對(duì)人體有害的物質(zhì) 影響透析液電解質(zhì)濃度的物質(zhì) 對(duì)透析機(jī)造成損害的物質(zhì),水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展

13、 消毒清洗自動(dòng)化 雙反滲透處理 降低透析用水內(nèi)毒素的方法,主 要 內(nèi) 容,1. 水的預(yù)處理(water pretreatment) 包括過濾、軟化、活性炭吸附和微過濾2. 水的凈化系統(tǒng)(water purification system) 包括反滲、去離子和超濾3. 水的儲(chǔ)存和供給系統(tǒng)(water storage and distribution system) 包括水箱

14、、亞微過濾和管道輸送系統(tǒng),組 成,水處理系統(tǒng)模式圖,,,,,,,常用的系統(tǒng)組合模式,自來(lái)水,砂濾,軟化,碳濾,反滲,（紫外線消毒 ） 透析用水,水處理的作用,水處理的作用,微生物方面的考慮Microbiological aspects,AAMI <200CFU/mlEuro <100 CFU/ml,水濾過原理常規(guī)(垂直)濾過，易構(gòu)建，污染物易在膜表面蓄積橫截面濾過，水流使污染物不易在膜表面蓄積,活性炭及其作

15、用方式優(yōu)點(diǎn)：清除有機(jī)污染物、氯和氯胺，吸附能力大，價(jià)格低廉。缺點(diǎn)：釋出細(xì)顆粒，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，難以消毒。,水蒸餾系統(tǒng) 優(yōu)點(diǎn)：消除各種污染物，重復(fù)使用時(shí)間長(zhǎng)，不需化學(xué) 劑，無(wú)環(huán)境污染 缺點(diǎn)：耗能大，清除揮發(fā)性污染物無(wú)效，需要嚴(yán)密監(jiān)視,軟化罐及其作用機(jī)制優(yōu)點(diǎn)：降低水的硬度，容易再生，價(jià)格低廉缺點(diǎn)：消除顆粒、有機(jī)成份或其它離子無(wú)效，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，難以消毒，會(huì)老化，有硬水綜合征危險(xiǎn),混合離子床優(yōu)點(diǎn)：去除離子，再生，價(jià)格低廉

16、缺點(diǎn)：清除有機(jī)成份和微生物無(wú)效，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，釋放顆粒，樹脂老化,連續(xù)性電滲析優(yōu)點(diǎn)：祛除離子，永久再生，價(jià)廉，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)缺點(diǎn)：清除有機(jī)物、顆粒和微生物無(wú)效 ，老化失效,反滲的作用原理 優(yōu)點(diǎn)：清除大多數(shù)溶解的離子，脂多糖和細(xì)菌 缺點(diǎn)：需要預(yù)處理系統(tǒng)，消耗大量的水,微濾器和超濾器滯留能力示意圖優(yōu)點(diǎn)：清除所有的微生物、顆粒，保養(yǎng)方便缺點(diǎn)：不能再生，清除礦物質(zhì)、致熱原或膠體無(wú)效，

17、細(xì)菌生長(zhǎng)和污染,水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展 消毒清洗自動(dòng)化 雙反滲透處理 降低透析用水內(nèi)毒素的方法,主 要 內(nèi) 容,AAMI 透析用水標(biāo)準(zhǔn)(mg/L)鈣2硫酸鹽100鎂4銅、鋅0.1鈉70鋁 0.01鉀8砷、鉛、銀0.005氟0.2鎘 0.001氯0.5鉻

18、 0.014氯胺0.1汞 0.0002硝酸鹽2.0硒0.09細(xì)菌<200cfu/ml鋇0.01cfu/ml為毫升菌落數(shù),,,血液透析用水的標(biāo)準(zhǔn),純水與超純水標(biāo)準(zhǔn),成分 純水 超純水 pH 5.0~7.0 5.0~

19、7.0 氯mg/L ≤0.50 ≤0.06硫酸根mg/L ≤0.10 ≤0.08 氨mg/L ≤0.10 ≤0.03 鈣mg/L ≤1.00

20、 ≤ 0.04二氧化碳mg/L ≤5.00 ≤0.20 重金屬mg/L ≤0.10 ≤0.01 總固體mg/L ≤10.0 ≤0.50 細(xì)菌總計(jì)數(shù)CFU/L ≤100 ≤10

21、.0 致熱原、內(nèi)毒素UE/ml - ≤0.25,,,,水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展 消毒清洗自動(dòng)化 雙反滲透處理 降低透析用水內(nèi)毒素的方法,主 要 內(nèi) 容,水處理系統(tǒng)的維護(hù),機(jī)械沖洗(反沖)化學(xué)消毒更換,砂 濾 根據(jù)水質(zhì)優(yōu)劣和用水量大小設(shè)置砂濾的沖洗、反沖的頻度和強(qiáng)度.水中

22、雜質(zhì)較少的地區(qū),可隔日沖洗，每次15-20分鐘；反之則應(yīng)每日沖洗，沖洗時(shí)間延長(zhǎng)至20-30分鐘。用水量增大時(shí)，沖洗頻度和時(shí)間也應(yīng)相應(yīng)加大和延長(zhǎng),活性炭無(wú)法通過沖洗再生，沖洗只能清除其中生長(zhǎng)的細(xì)菌，故每月沖洗一次即可，同時(shí)每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)，如每ml菌落計(jì)數(shù)超過50個(gè)，則應(yīng)增加沖洗次數(shù)。如每ml菌落計(jì)數(shù)超過200個(gè)，則說(shuō)明水質(zhì)較差，應(yīng)加強(qiáng)沖洗和監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行消毒處理。 定期檢測(cè)水中含氯量，當(dāng)凈化水中含氯量超標(biāo)時(shí)，說(shuō)明活性炭已飽

23、和，應(yīng)立即更換新的活性炭。,炭 濾,軟 化 由于離子交換樹脂的吸附能力有飽和極限，應(yīng)每日再生。再生鹽缸定期加鹽，使鹽液始終處于飽和狀態(tài)。軟化水的監(jiān)測(cè)主要測(cè)定鈣鎂離子的含量,或測(cè)定水的硬度。,反滲機(jī)一般每周或每月用甲醛消毒一次，預(yù)防細(xì)菌生長(zhǎng)。如產(chǎn)水量降低，考慮反滲膜阻塞，則必須用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿清洗，甲醛無(wú)法清除。強(qiáng)酸常用鹽酸或硝酸，可清除污垢和膠質(zhì)；強(qiáng)堿常用氫氧化鈉，消化細(xì)菌和菌斑。 反滲機(jī)經(jīng)甲醛、強(qiáng)酸或強(qiáng)堿處理后，必

24、須沖洗干凈，并測(cè)試安全后方可正常工作。,反 滲,其 他 定期更換紗芯，依其清潔度決定頻度 如有水箱，定期做細(xì)菌培養(yǎng)，清洗消毒 反滲水供給管道應(yīng)定期沖洗,水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展 消毒清洗自動(dòng)化 雙反滲透處理 降低透析用水內(nèi)毒素的方法,主 要 內(nèi) 容,水處理系統(tǒng)的進(jìn)展,消毒清洗自動(dòng)化雙反滲透處理降低透析用水內(nèi)毒素,血透系統(tǒng)的組

25、成,,血透機(jī) 水處理系統(tǒng) 透析液 透析器,透析液基本成分與人體內(nèi)細(xì)胞外液成分相似，主要有鈉、鉀、鈣、鎂四種陽(yáng)離子，氯和堿基兩種陰離子，大多數(shù)透析液有葡萄糖。透析液能清除代謝廢物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。,透析液,鈉：135-145mmol/L 鉀：2.0-3.5mmol/L 鈣：1.25-2.0mmol/L 鎂：0.5-0.75mmol/L 氯：100-115mmol/L 葡萄糖：0.1-0.2% 透析液堿基：

26、碳酸氫根30-35mmol/L 其他,透析液成分和濃度,醋酸鹽透析液 進(jìn)入體內(nèi)后通過代謝生成碳酸氫鹽來(lái)糾正酸中毒 其濃縮液不易生長(zhǎng)細(xì)菌 化學(xué)穩(wěn)定性好，不形成鈣鎂沉淀 制備、貯存、使用方便 缺點(diǎn)：但因經(jīng)常引起醋酸鹽不耐受現(xiàn)象及許多相關(guān)并發(fā)癥，已趨淘汰,兩種透析液的優(yōu)缺點(diǎn),碳酸氫鹽透析液符合患者的生理情況，糾正酸中毒作用迅速，避免低氧血癥，心血管穩(wěn)定性好，透析中不適癥狀少缺點(diǎn)：機(jī)器成本較高；配制濃縮液時(shí)，必須把酸性與堿性濃縮

27、液分開，避免形成碳酸鈣和碳酸鎂沉淀；高濃度的碳酸氫鹽不穩(wěn)定且易生長(zhǎng)細(xì)菌需在使用時(shí)現(xiàn)配,兩種透析液的優(yōu)缺點(diǎn),將濃縮液稀釋后測(cè)定各項(xiàng)指標(biāo) 電導(dǎo)度：14.0mΩ 滲透壓：280-300mOsm/L 各離子濃度：與設(shè)置值相差<4% pH：醋酸鹽透析液6.0-7.2，碳酸氫鹽透析液7.3-7.5,質(zhì)量控制,血透系統(tǒng)的組成,,血透機(jī) 水處理系統(tǒng) 透析液 透析器,定義,透析器清除率（dialyser clearance, K

28、D ) 機(jī)體清除率（body clearance, KBD)高效透析（high efficiency dialysis ) 高通量透析（high flux dialysis ),透析器清除率,KD是指在特定血流，透析液流速條件下，透析器在體外凈化血液的能力，它是評(píng)價(jià)透析器對(duì)某種物質(zhì)交換能力的一項(xiàng)指標(biāo)，單位：ml/minKoA是單位面積質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（mass transfer coefficient per unit

29、surface ), 它是反映在最大血流和透析液流速條件下，得到的最大清除率，這是生物工程術(shù)語(yǔ)，反映膜的通透特性KD×tHD代表在一段治療時(shí)間內(nèi)達(dá)到總清除率,機(jī)體清除率,KBD代表有效清除率，反映病人機(jī)體真正清除溶質(zhì)能力，考慮了所有復(fù)雜影響因素。,高效透析,不管使用什么透析膜，也不管選擇哪種治療方式，但提供高尿素清除率的一種透析方式，稱為高效透析。 尿素清除率：>210ml/min Ko

30、A值：>600ml/min 機(jī)體尿素清除率（70kg）：>50L KBD×tHD/v：>1.4,高通量透析,不管使用什么透析膜，也不管使用什么透析方式，但提供高超濾的一種透析方式，稱為高通量透析。Flux是水通過透析膜的速率，由于水通透性與中分子清除正相關(guān)。所以High－flux膜與highly permeable膜是同義詞。超濾系數(shù)（Kuf）>20ml/h/mmHg,透

31、析效率分級(jí),根據(jù)透析劑量，透析效率可分為3 級(jí)低效透析：kt/v1.4,溶質(zhì)通量分級(jí),根據(jù)中分子的通量，溶質(zhì)通量分為四級(jí)低通量血透器：β2微球蛋白清除率 20ml/min或 KoA>30ml/min高通量血透器： β2微球蛋白清除率> 40ml/min或 KoA>50ml/min超高通量血透器： β2