骨缺血壞死與骨梗死

1、第八章 骨缺血壞死與骨梗死,第一節(jié) 股骨頭缺血壞死,主要內(nèi)容,第二節(jié) 其他骨缺血壞死,第三節(jié) 骨梗死,第一節(jié) 股骨頭缺血壞死,股骨頭缺血壞死（ischemic necrosis of femoral head）的發(fā)病因素包括過(guò)量、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素、外傷、酗酒和放射性損傷等，部分患者病因不明。,臨床：疼痛通常為首發(fā)癥狀，多位于髖部或腹股溝，活動(dòng)受限、跛行，局部壓痛，4字試驗(yàn)和托馬斯征陽(yáng)性。 病理：由于各種原因造成股骨頭血供障礙，

2、引起骨細(xì)胞變性、壞死，關(guān)節(jié)周圍軟組織充血、水腫、滲出，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)的病理改變。,一、臨床與病理,4,李 某 女 19歲,傷 后,8月后骨折愈合,,14月后頭壞死,2年后壞死晚期,MRI,,,,,5,,10月,21月,男 27歲 酒精,塌陷,骨性關(guān)節(jié)炎,6,10月,男 48歲 酒精,17月,塌陷,OA,早期：充血、炎癥反應(yīng)中期：壞死、修復(fù)交替進(jìn)行晚期：纖維化和硬化為主,股骨頭無(wú)菌性壞死,（一）X線表現(xiàn)

3、 1.早期 壞死區(qū)骨質(zhì)密度可相對(duì)略增高，局部骨小梁結(jié)構(gòu)模糊。 2.中期 股骨頭斑片狀骨硬化，股骨頭皮質(zhì)下骨折，出現(xiàn)新月?tīng)畹牡兔芏葞?，即新月征?3.晚期 股骨頭內(nèi)增生硬化及囊變區(qū)混合存在，大塊骨碎裂、塌陷及股骨頭不完整；股骨頭呈蘑菇狀變形，關(guān)節(jié)間隙變窄，退行性骨關(guān)節(jié)病。,二、影像學(xué)表現(xiàn),股骨頭缺血壞死X線表現(xiàn)右側(cè)股骨頭皮質(zhì)下骨折呈新月征（白箭），股骨頭形態(tài)未見(jiàn)明顯異常改變,股骨頭缺血壞死X線表現(xiàn) A.

4、左側(cè)股骨頭不規(guī)則低密度區(qū)及增生硬化改變（白箭）; B.雙側(cè)股骨頭塌陷、變扁，髖關(guān)節(jié)間隙變窄合并退行性骨關(guān)節(jié)病,（二）CT表現(xiàn) Ⅰ期：股骨頭骨小梁星芒狀結(jié)構(gòu)增粗、扭曲、變形，骨小梁增粗紊亂。 Ⅱ期：股骨頭斑片狀骨硬化，局限性囊變及疏松區(qū)，囊變邊緣硬化，股骨頭完整無(wú)變形。 Ⅲ期：股骨頭軟骨下骨折，出現(xiàn)新月征；股骨頭內(nèi)有囊狀透光區(qū)，且股骨頭變形、碎裂、塌陷征，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，出現(xiàn)臺(tái)階征、雙邊征、裂隙征。

5、 Ⅳ期：股骨頭明顯變形、碎裂；關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄伴有退行性骨關(guān)節(jié)病改變。,,股骨頭正常CT表現(xiàn),,,,星狀征,股骨頭缺血壞死CT表現(xiàn) A.右側(cè)股骨頭內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，密度普遍增高；B.左側(cè)股骨頭局限性疏松區(qū)及邊緣硬化，股骨頭完整,股骨頭缺血壞死CT表現(xiàn) A.雙側(cè)股骨頭內(nèi)圓形、類圓形低密度透光區(qū)，周圍帶狀高密度硬化邊，左側(cè)股骨頭出現(xiàn)新月征（白箭）;B.右側(cè)股骨頭內(nèi)多發(fā)低密度透光區(qū)，周圍高密度硬邊，股骨頭變形、碎

6、裂，關(guān)節(jié)面塌陷，右髖關(guān)節(jié)間隙狹窄；左側(cè)股骨頭不規(guī)則形片狀高密度影,（三）MRI表現(xiàn) 0期：正常黃骨髓信號(hào)被長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)取代，以STIR序列為明顯，甚至出現(xiàn)T2WI上雙線征。 Ⅰ期：股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常。T1WI股骨頭負(fù)重區(qū)呈線樣低信號(hào)，在T2WI上該區(qū)比正常組織信號(hào)增強(qiáng)，表現(xiàn)為局限性信號(hào)升高或雙線征。 Ⅱ期：股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常。T1WI上股骨頭區(qū)有硬化緣圍繞較低新月形不均勻信號(hào)強(qiáng)度的壞

7、死區(qū)。 Ⅲ期：股骨頭開(kāi)始變形、軟骨下塌陷，T1WI上為帶狀低信號(hào)區(qū)，T2WI上高、低混雜信號(hào)；關(guān)節(jié)囊腫脹及積液，但髖關(guān)節(jié)間隙正常。 Ⅳ期：關(guān)節(jié)軟骨被徹底破壞，在Ⅲ期的表現(xiàn)基礎(chǔ)上增加關(guān)節(jié)間隙狹窄，合并退行性骨關(guān)節(jié)炎。,二、影像學(xué)表現(xiàn),三、鑒別診斷,1.髖關(guān)節(jié)結(jié)核 2.退行性骨關(guān)節(jié)病,股骨頭缺血壞死MRI表現(xiàn) A.冠狀位T1WI：左側(cè)股骨頭、股骨頸高低混雜信號(hào)，左側(cè)股骨頭變形，表面不光滑；B.冠狀位T2WI：

8、左側(cè)股骨頭、股骨頸高低混雜信號(hào)，左髖關(guān)節(jié)線樣高信號(hào)，關(guān)節(jié)囊積液（白箭）,股骨頭缺血壞死MRI表現(xiàn) A.橫軸位T1WI：左側(cè)股骨高低混雜信號(hào)，左髖關(guān)節(jié)前方囊性低信號(hào)影（白箭）；B.橫軸位T2WI：左側(cè)股骨高低混雜信號(hào)，左髖關(guān)節(jié)及前方液體樣高信號(hào)（白箭）；C.橫軸位T1WI：雙側(cè)股骨頭負(fù)重關(guān)節(jié)面塌陷，不規(guī)則斑片低信號(hào)影；D.橫軸位T2WI：雙側(cè)股骨頭負(fù)重關(guān)節(jié)面塌陷，不規(guī)則斑片高、低混雜信號(hào)影，雙側(cè)關(guān)節(jié)囊積液,股骨頭缺血壞死MRI表

9、現(xiàn) A.冠狀位T1WI:右側(cè)股骨頭呈不規(guī)則等、低信號(hào)區(qū)，右側(cè)股骨頭變形，塌陷；B.冠狀位脂肪抑制像:左側(cè)股骨頭變扁，關(guān)節(jié)囊積液，髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，左股骨頭及股骨頸可見(jiàn)片狀異常高信號(hào)，為骨松質(zhì)內(nèi)骨髓水腫,股骨頭無(wú)菌性壞死,股骨頭壞死臨床癥狀分期：Ⅰ（前放射線期）此期約有50%出現(xiàn)輕微髖痛，負(fù)重時(shí)加重。查體見(jiàn)：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以內(nèi)旋活動(dòng)受限最早出現(xiàn)，強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)疼痛加重。Ⅱ（壞死形成、頭變扁前期）癥狀明顯，較第一期加重。Ⅲ（

10、移行期）繼續(xù)加重。Ⅳ（塌陷期）癥狀較重，下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。Ⅴ（骨關(guān)節(jié)炎期）臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。,早期：充血、炎癥反應(yīng)中期：壞死、修復(fù)交替進(jìn)行晚期：纖維化和硬化為主,股骨頭無(wú)菌性壞死,股骨頭壞死X線表現(xiàn)分期：Ⅰ 正常。Ⅱ 囊性變、硬化改變。Ⅲ 軟骨下透亮區(qū)和軟骨下骨折（新月征）。Ⅳ 軟骨下骨塌陷，股骨頭變平。Ⅴ 髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)狹窄，增生表現(xiàn)。,

11、,,股骨頭無(wú)菌性壞死,股骨頭壞死的平片表現(xiàn)簡(jiǎn)單說(shuō)是1、股骨頭密度不均2、軟骨下骨折3、骨性關(guān)節(jié)面吸收4、股骨頭塌陷5、關(guān)節(jié)軟骨破壞,1、股骨頭密度增高 股骨頭密度增高時(shí)由于新骨附著在壞死骨小梁表面和壞死骨小梁間隙使單位體積內(nèi)骨含量增加、阻擋X線穿透所引起的發(fā)白現(xiàn)象。范圍可大可小。,2、股骨頭密度減低 股骨頭壞死的部分被吸收以后，也就是發(fā)生破壞性骨修復(fù)以后，出現(xiàn)沒(méi)有骨結(jié)構(gòu)的低密度區(qū)，低密度區(qū)周圍可

12、以是密度增高區(qū)，也可以是正常骨小梁。,3、軟骨下骨折 壞死股骨頭內(nèi)出現(xiàn)骨折線，其發(fā)生可能與壞死股骨頭內(nèi)各部分應(yīng)力不均勻有關(guān)。,4、骨性關(guān)節(jié)面吸收 壞死以后軟骨下骨吸收使得部分關(guān)節(jié)面模糊不清或消失。,5、股骨頭塌陷 股骨頭塌陷可以出現(xiàn)塌陷臺(tái)階、凹陷，可以在負(fù)重區(qū)出現(xiàn)也可以在非負(fù)重區(qū)出現(xiàn)。,整個(gè)股骨頭變扁,6、關(guān)節(jié)軟骨破壞 即骨關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、消失。,前面是我們提到的

13、股骨頭的各個(gè)表現(xiàn)，在具病例往往出現(xiàn)多種表現(xiàn)，其中最常見(jiàn)的是密度改變，往往是高低密度并存。,股骨頭無(wú)菌性壞死CT表現(xiàn)早期：星狀征變形或消失，股骨頭內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)片狀密度增高影。晚期：星狀征消失，股骨頭碎裂變形，見(jiàn)不規(guī)則低密度區(qū)。,股骨頭正常CT表現(xiàn),,,,星狀征,雙側(cè)股骨頭壞死，X片陰性，MRI陽(yáng)性,正常股骨頭MRI表現(xiàn),股骨頭無(wú)菌性壞死MRI表現(xiàn),T1WI顯示：雙側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死,,信號(hào)減低區(qū),,環(huán)形低信號(hào)包繞,T1WI顯示雙側(cè)股骨頭

14、低信號(hào)為骨小梁增粗表現(xiàn),T2WI顯示上下并行的高低信號(hào)即“雙線征”高信號(hào)為出血、水腫、炎性滲出等液體信號(hào)影,股骨頭壞死中藥方丹參9 郁金9 黃芪20 枸杞12木瓜9 骨碎補(bǔ)9 巴戟天9 鹿角膠10三七5（沖） 牛膝9 續(xù)斷12 甘草9,第二節(jié) 其他骨缺血壞死,臨床：主要癥狀有患側(cè)髖部疼痛，可以同時(shí)伴有乏力和跛行，疼痛可向腰、大腿及膝部放射，可有間歇緩解期。 病理：早期為骨骺軟

15、骨下骨質(zhì)缺血，骨內(nèi)各種細(xì)胞迅速壞死解體，繼而引起周圍組織的反應(yīng)性改變。壞死骨組織逐步被吸收，骨骺可重組骨化中心，骨軟骨結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)。若治療及時(shí)，股骨頭可以完全恢復(fù)正常。如若治療不當(dāng)，骨骺骨化中心發(fā)生壓縮性骨折，出現(xiàn)股骨頭和髖臼變形，最后常留下永久畸形，即扁平髖。,一、股骨頭骨骺缺血壞死,股骨頭骨骺缺血壞死(ischemic epiphyseal necrosis of femoral head) 又稱Legg-Clavé-Pe

16、rthes病、扁平髖、青年性畸形性骨軟骨炎、青年性髖關(guān)節(jié)病等。,1. X線表現(xiàn) 早期：①關(guān)節(jié)囊輕度腫脹，股骨頭骨骺輕度外移、骨骺變小且密度均勻增高，髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液；②股骨頭骨骺前上方變扁，并出現(xiàn)骨折線和節(jié)裂；③新月征；④干骺端內(nèi)囊狀改變，股骨頸粗短，骨質(zhì)疏松，骺線不規(guī)則增寬。 進(jìn)展期：①骨骺更為扁平并呈不均勻性密度增高；②壞死骨質(zhì)節(jié)裂成數(shù)個(gè)小的致密性骨塊；③多發(fā)大小不等的囊變區(qū)及數(shù)量不等的新生骨；④骨骺線不規(guī)則增寬，可見(jiàn)骨骺

17、早期愈合；⑤關(guān)節(jié)間隙增寬或正常；⑥局限性骨質(zhì)疏松、干骺部粗短和囊樣變更加明顯。 晚期：①股骨頭骨骺密度、大小及結(jié)構(gòu)可逐漸恢復(fù)正常；②股骨頭可扁而寬，呈蕈樣畸形；股骨頸粗短，髖內(nèi)翻或髖關(guān)節(jié)半脫位，繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病。,股骨頭骨骺缺血壞死X線表現(xiàn) A.左側(cè)股骨頭骨骺略變扁、骨骺密度略增高，股骨頸變短增寬，骺線下方密度減低區(qū)及骨質(zhì)硬化;B.左側(cè)股骨頭骨骺扁平、碎裂，骨骺密度不均勻增高，股骨頸變短增寬，骺線下方不規(guī)則密度減低區(qū)

18、，左髖關(guān)節(jié)間隙略增寬;C.右側(cè)股骨頭骨骺變扁，呈蕈樣畸形，骨骺密度高、低不均，股骨頸變短增寬，右髖關(guān)節(jié)間隙變窄，繼發(fā)性右髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生,2.CT表現(xiàn) ①早期 關(guān)節(jié)囊腫脹、少量關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增厚，骨骺出現(xiàn)延遲、變小和密度均勻增高；②骨骺上方或全部受壓變扁，前上部邊緣皮質(zhì)下見(jiàn)新月形低密度區(qū)；③干骺端鄰近骺板的骨質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)囊狀、帶狀低密度影，周圍有硬化緣；④股骨頸短粗，骨質(zhì)疏松；⑤在高密度骨骺?jī)?nèi)出現(xiàn)多發(fā)、大小不等的條帶狀、囊狀或不

19、規(guī)則的低密度區(qū)，骨骺節(jié)裂成多個(gè)高密度硬化骨塊，骺板顯示不規(guī)則增寬；⑥晚期 可出現(xiàn)髖內(nèi)翻和髖關(guān)節(jié)半脫位及股骨頭畸形。,3.MRI表現(xiàn) ①早期 少量關(guān)節(jié)積液以及骺板軟骨和骺軟骨的增厚；②股骨頭骨骺前外側(cè)T1WI呈等低信號(hào)、T2WI為邊緣稍模糊的高信號(hào)影；③增強(qiáng)后可見(jiàn)局部小的無(wú)強(qiáng)化的死骨區(qū)；④股骨頸粗短，骨骺變扁，呈長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)；⑤干骺端前外側(cè)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)的水腫帶，骺軟骨及骺板軟骨厚薄不一；⑥髖臼關(guān)節(jié)軟骨和股骨頭關(guān)節(jié)軟

20、骨明顯增厚，股骨頭不同程度外移；⑦骨骺軟骨下可見(jiàn)不規(guī)則形骨壞死灶；⑧晚期 可以清楚顯示關(guān)節(jié)囊內(nèi)的游離體，呈長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)。,1.髖關(guān)節(jié)結(jié)核 2.先天性髖脫臼 3.化膿性髖關(guān)節(jié)炎,臨床：腰背疲勞和疼痛，長(zhǎng)久站立可使疼痛加重，臥位休息后可使疼痛緩解或消失。脊椎呈典型的圓駝狀，可伴有側(cè)凸或后凸畸形。 病理：椎體骺板缺血壞死和軟骨疝。在負(fù)重、外傷的情況下，椎間盤的薄弱處出現(xiàn)碎裂，髓核穿過(guò)椎間軟骨板進(jìn)入鄰近椎體形成軟骨疝。

21、胸段髓核病變偏前，椎體負(fù)荷發(fā)生變化，軟骨板前段生長(zhǎng)延遲，椎體發(fā)生楔形變，形成脊柱后凸或側(cè)凸畸形。,二、椎體骺板缺血壞死,第二節(jié) 其他骨缺血壞死,椎體骺板缺血壞死(spinal osteochondrosis)又稱 Scheuermann-May病、椎骺炎、青年駝背癥等。,1.X線和CT表現(xiàn) ①早期 椎體上下緣，前部呈不規(guī)則毛糙或凹跡；②椎體Schmorl結(jié)節(jié)形成，邊緣有硬化緣；③椎體骺板出現(xiàn)延遲并分節(jié)、疏松或密度增高、輪廓不清晰

22、、形態(tài)不規(guī)則；④繼而椎體楔形變合并椎間隙逐漸變窄，多個(gè)椎體楔形變使脊柱呈典型的圓駝狀后凸及側(cè)凸；⑤恢復(fù)期 椎體結(jié)構(gòu)與外形可趨于正常，但脊柱側(cè)凸及后凸不變；⑥晚期 鄰近椎體前緣可以相互融合。 3.MRI表現(xiàn) 椎體呈楔狀變形，病椎前緣可不規(guī)整，其上下緣可局限性凹陷呈階梯狀變形。脊柱生理曲度形成典型的圓駝狀后凸，同時(shí)可伴有側(cè)凸。椎間隙變窄或正常，Schmorl結(jié)節(jié)呈長(zhǎng)T1 、長(zhǎng)T2信號(hào)，亦可為長(zhǎng)T1、短T2，邊緣圍繞線環(huán)樣低信

23、號(hào)影。,脊椎結(jié)核,椎體骺板缺血壞死X線表現(xiàn) T12椎體前下緣及L1、3椎椎體外上緣毛糙、密度增高，T12～L1及L1～2椎間隙變窄, L1椎體楔形變(白箭)，脊柱呈圓駝狀后凸,臨床：可有膝關(guān)節(jié)外傷史和(或)髕韌帶損傷病史。局部疼痛、腫脹，尤其在股四頭肌用力收縮時(shí)疼痛劇烈。脛骨結(jié)節(jié)明顯腫大、突出并有壓痛。 病理：脛骨結(jié)節(jié)在與骨干結(jié)合前主要由髕韌帶供血。當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷時(shí)，由于髕韌帶及骨骺過(guò)度的被牽拉而引起部分結(jié)節(jié)剝離，從而

24、影響血液供應(yīng)，引起脛骨結(jié)節(jié)骨骺壞死。,三、脛骨結(jié)節(jié)缺血壞死,第二節(jié) 其他骨缺血壞死,脛骨結(jié)節(jié)(骨骺)缺血壞死(avascular necrosis of tibial tuberosily)又稱Osgood-Schlatter病。,1.X線表現(xiàn) ①早期 局部軟組織腫脹，髕韌帶肥厚、增大；②髕韌帶下多個(gè)骨碎片，隨后髕韌帶遠(yuǎn)端出現(xiàn)游離的圓形、類圓形、不規(guī)則形骨化影；③脛骨結(jié)節(jié)骨骺密度不均增高、碎裂并與骨干分離，可伴有向上移位；④骨骺

25、下方有囊狀透光區(qū)，脛骨干骺端前緣呈骨缺損區(qū)；⑤修復(fù)后期 脛骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)可恢復(fù)正?；蚬切酝黄鹈黠@，碎裂骨塊可存留在髕韌帶內(nèi)，形成游離體。 2.CT表現(xiàn) ①早期 髕韌帶增粗，韌帶下多個(gè)碎骨片；②繼而髕韌帶內(nèi)見(jiàn)游離的類圓形或三角形鈣化影；③脛骨結(jié)節(jié)骨骺密度增高、不規(guī)則增大或節(jié)裂，形成大小不等的骨塊影，常常向脛骨結(jié)節(jié)上方移位；④脛骨干骺端前緣可見(jiàn)較大的骨缺損區(qū)；⑤修復(fù)后期 脛骨結(jié)節(jié)可恢復(fù)正常；⑥移位的骨骺與脛骨結(jié)節(jié)愈合形成較大的骨

26、性隆起，碎裂骨塊形成游離體。,脛骨結(jié)節(jié)缺血壞死X線表現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)骨密度不均勻，其前方可見(jiàn)小碎骨片，脛骨結(jié)節(jié)下方與骨干分離(白箭),3.MRI表現(xiàn) ①早期 脛骨結(jié)節(jié)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變；②二次骨化中心的部分撕脫，晚期部分撕脫的二次骨化中心完全分離，形成游離體；③大部分患者撕裂分離的二次骨化中心出現(xiàn)骨性愈合，脛骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)恢復(fù)正常。,1.正常脛骨結(jié)節(jié)骨骺變異2.撕脫性骨折,臨床：起病緩慢，一般以腕部疼痛、無(wú)力為主，休息后緩解。以

27、后癥狀逐漸加重，腕部活動(dòng)受限，局部壓痛及腫脹明顯。 病理：月骨血供主要由掌側(cè)腕前韌帶而來(lái)，當(dāng)損傷累及主要供應(yīng)血管時(shí)，容易引起月骨缺血壞死；月骨最小、活動(dòng)度最大、穩(wěn)定性最差，月骨受到的壓力最大，因而也容易導(dǎo)致缺血壞死的發(fā)生。,四、腕月骨缺血壞死,第二節(jié) 其他骨缺血壞死,腕月骨缺血壞死(avascular necrosis of lunate bone)又稱Kienböck病、月骨骨質(zhì)軟化癥、損傷性骨炎、慢性骨炎等。,,正

28、常正位平片,正常側(cè)位平片,特殊投照位,為顯示豌豆骨，可用手心向上旋前35度投照。,病因病機(jī),腕關(guān)節(jié)極度背伸位跌倒月骨掌側(cè)寬背側(cè)窄橈腕背側(cè)關(guān)節(jié)較短,側(cè)位,茶杯翻倒征,月骨形態(tài)變?yōu)槿切?正位,1.X線和CT表現(xiàn) ①早期 月骨外形正?；蚬切×撼霈F(xiàn)彌漫性硬化；②隨后骨質(zhì)密度增高，并出現(xiàn)小囊變區(qū)，周邊骨質(zhì)硬化；③繼而月骨密度顯著增高，外形變扁平、不規(guī)則，并有裂隙，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨質(zhì)塌陷；④治療不及時(shí)或不當(dāng)，可引起退行性關(guān)節(jié)??；⑤CT能較

29、好顯示月骨囊變區(qū)及骨小梁硬化改變；⑥CT在顯示腕骨關(guān)節(jié)間隙及月骨骨質(zhì)裂隙方面優(yōu)于X線平片。 2.MRI表現(xiàn) ①早期 腕關(guān)節(jié)內(nèi)僅可見(jiàn)少量積液，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)、T2信號(hào)；②隨后月骨在T1Wl可見(jiàn)局灶性或彌漫性低信號(hào)影，STIR可見(jiàn)高信號(hào)；③月骨可不規(guī)則變形，周圍間隙增大，病灶呈混雜信號(hào)，甚至出現(xiàn)囊變，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，可見(jiàn)舟骨的旋轉(zhuǎn)性半脫位；④晚期 病灶呈彌漫性低信號(hào)，月骨塌陷更明顯或完全碎裂，可見(jiàn)退行性骨關(guān)節(jié)病。,1.二

30、分舟骨 2.月骨結(jié)核,腕月骨缺血壞死X線表現(xiàn) A.腕關(guān)節(jié)正位：腕月骨骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，呈明顯不均勻高密度(白箭)，周圍關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)明顯狹窄；B.腕關(guān)節(jié)正位：腕月骨新月形輪廓變形，出現(xiàn)裂隙及塌陷(白箭)，月骨骨質(zhì)密度增高，周圍關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,舟骨略彎曲呈舟狀，中段較細(xì)者為腰，骨折多發(fā)生于此處。,結(jié)節(jié)部骨折,舟骨的血運(yùn)：來(lái)源于結(jié)節(jié)、腰部,腰部骨折,近端骨折,腕舟骨骨折,腰部骨折 很少移位，骨折近端血運(yùn)供應(yīng)受影響，愈合時(shí)間慢

31、，部分病例固定10周可愈合。發(fā)生不愈合、缺血壞死率為30%。,骨折類型與預(yù)后,腕舟骨骨折,“鼻煙壺”腫脹壓痛 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 X線照片（早期易陰性1~2周再攝片）,診斷要點(diǎn),骨折線,,腕舟骨骨折,影像學(xué),舟狀骨骨折經(jīng)常會(huì)伴有骨不愈合及壞死,X線片,臨床：癥狀較輕微，個(gè)別可沒(méi)有任何癥狀。多數(shù)病變關(guān)節(jié)可有局部疼痛，活動(dòng)后加重，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)內(nèi)異物感、彈響、絞鎖、積液及關(guān)節(jié)腫脹等。 病理：關(guān)節(jié)軟骨或關(guān)節(jié)下骨質(zhì)碎裂剝

32、脫，剝脫骨軟骨片可以與骨床相連，也可完全游離，甚至形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。,五、剝脫性骨軟骨炎,第二節(jié) 其他骨缺血壞死,剝脫性骨軟骨炎(osteochondritis dissecans) 又稱König病，是以骨骺或骨端局限性缺血性壞死為主，關(guān)節(jié)面碎裂，伴或不伴碎片分離為特征的一種疾病。,1.X線表現(xiàn) ①早期 可無(wú)異常表現(xiàn)；②典型表現(xiàn) 碎骨片完全剝脫時(shí)，呈一個(gè)或多個(gè)圓形或卵圓形高密度骨塊，邊緣銳利，周圍環(huán)繞有透明環(huán)，碎骨片

33、位于相應(yīng)的骨性凹陷窩內(nèi)，可有明顯的硬化環(huán)形成；③完全剝脫合并移位 關(guān)節(jié)面下異常透亮缺損區(qū)，周邊出現(xiàn)明顯硬化；④后期 碎骨片脫落，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成游離體，關(guān)節(jié)面可呈不規(guī)則骨質(zhì)缺損；⑤嚴(yán)重者可繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病；⑥如果病變?cè)谟坞x體形成之前停止發(fā)展，透亮缺損區(qū)可因新骨形成而逐漸消失，病變可恢復(fù)正常。 2.CT表現(xiàn) ①能發(fā)現(xiàn)骨端的小碎骨片及關(guān)節(jié)內(nèi)的小游離體；②在顯示周圍骨質(zhì)密度減低、關(guān)節(jié)面下透亮缺損區(qū)、骨性凹陷窩及周邊硬化改變更

34、敏感。,股骨髁剝脫性骨軟骨炎X線表現(xiàn) 股骨髁內(nèi)髁局限性低密度區(qū)、周邊高密度硬化改變（白箭）,左股骨髁剝脫性骨軟骨炎CT表現(xiàn) 左側(cè)股骨髁多發(fā)不規(guī)則透亮缺損區(qū)、周邊高密度硬化改變,3.MRI表現(xiàn) ①能更清晰顯示軟骨的斷裂、不完全缺損和剝脫；②剝脫的骨軟骨碎片呈圓形或卵圓形T1WI呈低信號(hào)、混雜信號(hào)，少數(shù)呈等信號(hào)；③T2WI及STIR呈不均勻高信號(hào)或混雜信號(hào)改變；④增強(qiáng)掃描 肉芽組織帶呈條

35、帶狀強(qiáng)化，骨質(zhì)增生硬化帶呈低信號(hào)不強(qiáng)化，骨髓水腫呈片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，可有輕度強(qiáng)化。,1.關(guān)節(jié)結(jié)核 2.外傷性游離體,股骨髁剝脫性骨軟骨炎MRI表現(xiàn) 矢狀位T1WI股骨髁橢圓形呈等、低混雜信號(hào),股骨髁剝脫性骨軟骨炎MRI表現(xiàn) 矢狀位T2WI股骨遠(yuǎn)端橢圓形呈高、低混雜信號(hào)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)條帶狀液體信號(hào)影,股骨髁剝脫性骨軟骨炎MRI表現(xiàn) 冠狀位

36、脂肪抑制像股骨外側(cè)髁不規(guī)則形呈高、低混雜信號(hào),第三節(jié) 骨梗死,骨梗死(bone infarction)是指發(fā)生于骨干和干骺端的骨細(xì)胞及骨髓細(xì)胞因缺血而引起的骨組織壞死。好發(fā)于四肢長(zhǎng)管狀骨，以股骨、脛骨最多見(jiàn)。,臨床：急性骨梗死臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌肉關(guān)節(jié)驟然劇痛，活動(dòng)障礙。慢性骨梗死為患側(cè)肢體酸痛、軟弱無(wú)力，可伴有輕度活動(dòng)受限。 病理：典型的骨梗死灶中央?yún)^(qū)為梗死的骨組織，周圍是缺血的骨髓及骨構(gòu)成的活動(dòng)性充血水腫帶；病灶修復(fù)時(shí)

37、梗死邊緣的正常骨組織生成血管和肉芽組織迂曲包繞梗死區(qū)，并逐漸纖維化，部分可鈣化。,一、臨床與病理,（一）X線表現(xiàn) ①囊狀、分葉狀透光區(qū)；②絨毛狀骨紋；③硬化斑塊影、條帶狀鈣化骨化影；④骨內(nèi)膜鈣化或骨化；⑤骨外膜增生；⑥終末期改變。 （二）CT表現(xiàn) ①骨質(zhì)稀疏逐漸明顯，骨髓腔內(nèi)見(jiàn)片狀異常低密度，邊界模糊，死骨密度逐漸增高；②晚期 病變骨質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)囊變、壞死、硬化和骨質(zhì)稀疏共存。,（三）MRI表現(xiàn) ①

38、早期 骨梗死灶中央?yún)^(qū)呈斑點(diǎn)狀或斑片狀T1WI等信號(hào)或略低信號(hào)、T2WI略高或高信號(hào)；②骨梗死灶邊緣充血水腫表現(xiàn)為迂曲的線帶樣長(zhǎng)T1長(zhǎng)、T2信號(hào)；③后期 骨梗死灶邊緣纖維化或鈣化表現(xiàn)為迂曲的線帶樣長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)；④關(guān)節(jié)面下骨梗死，可造成關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。⑤骨外形結(jié)構(gòu)一般無(wú)明顯改變，周圍軟組織一般不腫脹。,三、鑒別診斷,1.血液病 2.軟骨瘤,二、影像學(xué)表現(xiàn),股骨中下段骨梗死X線表現(xiàn) 股骨中下段骨