2010版基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整及管理

1、2010版基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整及管理政策介紹,醫(yī)療保險處 孫德堯 2011.06,為什么調(diào)目錄？調(diào)整原則是什么？新目錄什么樣？新舊目錄在政策上有什么變化？新目錄如何執(zhí)行？,,第一部分 藥品目錄調(diào)整的總體情況第二部分 新版藥品目錄的主要框架第三部分 目錄執(zhí)行中有關(guān)政策問題,第一部分：藥品目錄調(diào)整的總體情況,調(diào)整的背景：北京經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)藥科技進步、參

2、保人員用藥需求國家調(diào)整目錄醫(yī)改要求醫(yī)?；鸪惺苣芰?第一部分：藥品目錄調(diào)整的總體情況,調(diào)整的總體原則（一）堅持與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相適應(yīng)。藥品目錄要與多層次醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度、加強醫(yī)療服務(wù)管理相銜接,調(diào)整的總體原則,（二）堅持保障基本統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鸺案鞣矫娉惺苣芰ΓＵ蠀⒈Ｈ藛T臨床基本用藥需求，兼顧地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展與用藥習(xí)慣差異。,調(diào)整的總體原則,（三）堅持適度提高在保持藥品目錄相對連續(xù)與穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)?；鸨?/p>

3、障能力、參保人員需求變化和臨床醫(yī)藥科技發(fā)展適度擴大品種范圍、適度調(diào)整部分藥品報銷限制內(nèi)容，適度提高用藥保障水平。,調(diào)整的總體原則,（四）堅持專家評審工作機制依靠專家進行藥品遴選和評審論證，保證藥品目錄調(diào)整工作的科學(xué)性與權(quán)威性。 （五）堅持公開、公平、公正充分聽取社會各方面對調(diào)整工作的意見，規(guī)范并公開評審程序.,調(diào)整的總體原則,（六）加強監(jiān)督工作，嚴(yán)肅工作紀(jì)律。 “3個必須”:紀(jì)檢監(jiān)察部門必須全程參加；調(diào)整方案必須公開；必須堅持專家

4、評審.“4個不準(zhǔn)”: 不準(zhǔn)要求企業(yè)申報；不準(zhǔn)以任何名目向企業(yè)收取費用；對藥品名稱不準(zhǔn)使用或標(biāo)注商品名；行政部門不準(zhǔn)干涉專家意見.,調(diào)整的總體原則,（七）堅持統(tǒng)籌各項社會保障用藥范圍管理。同步調(diào)整、統(tǒng)一發(fā)布醫(yī)療、工傷、生育保險藥品目錄。,調(diào)整的主要內(nèi)容,主要包括以下四部分內(nèi)容：（一）增加部分品種。將國家藥品目錄新增的藥品通用名和劑型全部納入我市新版藥品目錄。同時，增加了適應(yīng)我市醫(yī)療保障需求和臨床用藥習(xí)慣的部分藥品。,調(diào)整的主要內(nèi)容,

5、（二）刪除部分品種。對國家刪除的藥品通用名、藥品劑型從目錄內(nèi)刪除同時考慮到落實國家和我市基本藥物制度政策問題，對原本在我市藥品目錄內(nèi)、此次國家刪除品種中屬于我市政府集中采購的社區(qū)零差率品種予以保留。,調(diào)整的主要內(nèi)容,(三)調(diào)整報銷限制內(nèi)容國家目錄新增品種的報銷限制內(nèi)容，原則上不作調(diào)整。但對臨床不易把握的，提請專家論證明確報銷限制內(nèi)容；對我市藥品目錄中比國家限制寬的予以保留;對國家限制比北京寬的采用國家限制內(nèi)容。,調(diào)整的主要內(nèi)容

6、,在報銷限制內(nèi)容按從寬原則調(diào)整的同時，結(jié)合2005年版藥品目錄運行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，對部分抗生素（如三代頭孢注射劑）、臨床易濫用藥品（如部分腫瘤輔助治療用中成藥），通過專家論證，進一步嚴(yán)格報銷限制內(nèi)容從嚴(yán)管理。,調(diào)整的主要內(nèi)容,(四)對藥品管理政策進行了完善和明確一是按照國家藥品目錄分類原則，重新調(diào)整了我市基本醫(yī)療保險藥品甲乙類概念,,,調(diào)整的主要內(nèi)容,二是制訂了“復(fù)合藥”納入報銷范圍的具體標(biāo)準(zhǔn)；凡由我市2010年版《藥品目錄》內(nèi)

7、兩種西藥組成的復(fù)合藥，如果其在我市藥品集中采購中的中標(biāo)價格不高于其所組成藥品（同質(zhì)量層次）平均中標(biāo)價格之和的，可按規(guī)定到市人力資源和社會保障局辦理登記備案手續(xù)，納入我市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品報銷范圍，并參照其所組成藥品規(guī)定適當(dāng)?shù)摹皥箐N限制內(nèi)容”。,調(diào)整的要內(nèi)容,三是對目錄內(nèi)未明確標(biāo)注的中藥軟膠囊，制定了納入報銷范圍的限定支付標(biāo)準(zhǔn)。 未在藥品目錄中標(biāo)注的中藥軟膠囊，如果其在我市藥品招標(biāo)中標(biāo)后的最高日均費用，不超過同品種膠囊

8、平均最高日均費用10%的，也可按規(guī)定辦理備案，納入報銷范圍并參照同品種膠囊的報銷限制內(nèi)容執(zhí)行 。,第二部分 新版藥品目錄主要框架,新版藥品目錄概況調(diào)整后的新版藥品目錄共2510種藥品。其中西藥1292 種，中藥1218種，中藥飲片部分未作調(diào)整，沿用2005年版報銷范圍；僅限生育保險藥品3種，僅限工傷保險藥品22種。甲類1926種，乙類584種。,第二部分 新版藥品目錄主要框架,與2005年版藥品目錄相比新增了453個藥品通用名（

9、西藥211個，中藥242個），新增劑型413個（西藥74個，中藥339個）刪除了84個藥品通用名（西藥40個，中藥44個），刪除了53個藥品劑型（西藥22個，中藥31個）,第二部分 新版藥品目錄主要框架,西藥：西藥主要依據(jù)臨床藥理學(xué)和臨床科室用藥分類， 20大類西藥名稱采用中文通用名和英文國際非專利藥名（INN）中表達(dá)化學(xué)成分的部分，未包括命名中的鹽基、酸根部分和“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”或“嬰幼兒用”等

10、，劑型單列。,第二部分 新版藥品目錄主要框架,中藥：中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治分類。 10大類中成藥名稱采用中文通用名，劑型不單列。在甲乙分類、給藥途徑相同的情況下，同一通用名稱下的不同劑型并列,第二部分 新版藥品目錄主要框架,中藥飲片：采用“排除法”：單味或復(fù)方均不予支付費用單味使用不予支付費用在復(fù)方中合理使用可支付費用,2010年版藥品目錄國家、北京比較,,北京2005、2010年版藥品目錄比較,2010年版藥品

11、目錄內(nèi)容,,2010年版藥品目錄內(nèi)容,,主要特點,1.調(diào)整規(guī)模大，增加品種多增加了866種藥品（增加通用名453個，增加劑型413個）；刪除了84種藥品；調(diào)整報銷限制內(nèi)容270個。,主要特點,2.甲類品種多 費用負(fù)擔(dān)少甲類藥品1926個，占目錄內(nèi)藥品總數(shù)的76.7%；治療糖尿病的羅格列酮、吡格列酮，由原來個人先行負(fù)擔(dān)50%降到負(fù)擔(dān)10%。新版藥品目錄的實施，每年將減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)超過5億元。,主要特點,3.增加慢性病

12、、中藥品種、兒童用藥多糖尿病、高血壓、抗腫瘤藥、抗乙肝病毒類藥物新增加的453個藥品通用名中，中藥品種為242個，占53.2%；在新增加的413個劑型中，中藥品種有339個，占新增劑型數(shù)量的82.5 %。藥品目錄調(diào)整后，藥品品種為2511個，其中中藥1218種，占48.5%。,,通用名稱中主要化學(xué)成分部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，前面冠有“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”、“嬰幼兒用”等的西藥，屬于《藥

13、品目錄》的藥品。 限兒童使用時支付。,,西藥通用名稱中表達(dá)化學(xué)成分的部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時支付。,主要特點,4.社區(qū)藥品報銷范圍進一步擴大29種治療高血壓、糖尿病、高血脂等常見病慢性病藥品取消了原有醫(yī)院級別限制，將納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品報銷范圍，并取消個人先

14、行負(fù)擔(dān)。參保人員就醫(yī)用藥將更為便捷。,第三部分 目錄執(zhí)行中的政策問題,藥品目錄定位：《藥品目錄》是我市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付藥品費用的標(biāo)準(zhǔn)。 “凡例”是對《藥品目錄》中藥品的分類與編號、名稱與劑型、限定支付范圍等內(nèi)容的解釋和說明，是《藥品目錄》的組成部分，其內(nèi)容具有政策約束力。,支付的依據(jù),總的原則要求：1、使用《藥品目錄》內(nèi)藥品，要嚴(yán)格按照國家食品藥品監(jiān)督管理局對該藥品規(guī)定的適應(yīng)癥范圍使用；2、凡《藥品

15、目錄》中對部分藥品又明確了報銷限制內(nèi)容的，各定點醫(yī)療機構(gòu)在使用過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握。,,特別說明：對于“報銷限制內(nèi)容”一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，該限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情需要，依據(jù)藥品說明書用藥。,審核標(biāo)準(zhǔn),1.在目錄內(nèi)，對適應(yīng)癥沒有規(guī)定的，原則上按照藥品說明書執(zhí)行；對超出藥品說明書適應(yīng)癥范圍、改變用法的，原則上基金不支付；對超出藥品說明書常規(guī)用量的，醫(yī)生注明理由、簽字確認(rèn)、合理使用，基金予以支付（有變化?。?。

16、2.在目錄規(guī)定的報銷限制內(nèi)容范圍內(nèi)，原則上基金予以支付。,,,3.在目錄內(nèi)，對適應(yīng)癥有明確規(guī)定的，在規(guī)定的范圍內(nèi)，基金原則上予以支付。,,,支付的依據(jù),1．使用標(biāo)有“費用需由個人部分負(fù)擔(dān)”的藥品，凡未標(biāo)注個人負(fù)擔(dān)比例的，需由個人先負(fù)擔(dān)10%藥品費用，其余90%列入醫(yī)療保險基金支付范圍；已標(biāo)注個人負(fù)擔(dān)比例的，先由個人按標(biāo)注比例負(fù)擔(dān)，其余部分納入醫(yī)療保險基金支付范圍。,,支付的依據(jù),2．標(biāo)有“適”字的藥品，參保人員在此適應(yīng)癥（病種）范圍

17、內(nèi)使用，所發(fā)生的費用可按規(guī)定支付；凡有兩種（含）以上適應(yīng)癥（或病種）限制的藥品，符合其中之一，即可納入支付范圍。,,支付的依據(jù),3．對標(biāo)有限制醫(yī)院級別、?？漆t(yī)院（科室）、?？漆t(yī)師使用的藥品，在所限制的范圍以外使用的，不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?,支付的依據(jù),4．對報銷限制內(nèi)容中標(biāo)有“限門診使用”的藥品，僅限門診使用時所發(fā)生費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?,支付的依據(jù),5．凡藥品同時注有兩種（含）以上限制要求時，應(yīng)同時按限制要求執(zhí)行。,,支付的

18、依據(jù),6．對《藥品目錄》中標(biāo)有“限工傷保險”使用的藥品，工傷保險參保人員使用時不受限定支付范圍限制。對未標(biāo)有“限工傷保險”使用的藥品，工傷保險參保人員使用時僅受“適應(yīng)癥（或病種）”限制。,,,對未標(biāo)有“限工傷保險”使用的藥品，工傷保險參保人員使用時僅受“適應(yīng)癥（或病種）”限制。,,支付的依據(jù),7．對于“報銷限制內(nèi)容”一欄僅標(biāo)注為“限工傷保險”的藥品，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍,,支付的依據(jù)

19、,8．對于“報銷限制內(nèi)容”一欄僅標(biāo)注為“限生育保險”的藥品，是僅限于生育保險基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險和工傷保險基金支付范圍。,,支付的依據(jù),9.對于“報銷限制內(nèi)容”一欄標(biāo)注了“限二線用藥”的藥品，基金支付時應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)（有變化！） 。,,支付的依據(jù),使用時，需要有使用環(huán)丙沙星、諾氟沙星等目錄內(nèi)同類其他藥品或一線藥品無效或不能耐受的既往依據(jù)。,,10. 對于“報銷限制內(nèi)容”一欄標(biāo)注了“限兒童”

20、的藥品，指限參加學(xué)生兒童醫(yī)療保險人員使用（有變化！） 。,,三個問題,一、審核重點1、抗生素：三、四代頭孢，碳青酶烯類國家專項整治方案：品種限制：三級50，二級35；使用率：住院不超過60%，門診20%；術(shù)前30分到2小時抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級,,2、營養(yǎng)治療藥：腸外營養(yǎng)藥（氨基酸、脂肪乳）、腸內(nèi)營養(yǎng)藥3、易濫用藥品4、限二線用藥5、中藥飲片,,二、預(yù)防用藥問題：國家《公費

21、醫(yī)療管理辦法》明確：“預(yù)防服藥、接種、用于科研、體檢”費用不予報銷。應(yīng)嚴(yán)格掌握。如：術(shù)前使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染、術(shù)前或術(shù)中使用藥品防止術(shù)后并發(fā)癥等，屬合理使用的，醫(yī)?；饝?yīng)予以支付。,三、處方開藥量問題 --京醫(yī)保發(fā)[2003]47號，問題解答（六）原則:“急三慢七”。一般不超過7日量，行動不便者可開2周量。--京勞社醫(yī)發(fā)[2005]151號10種慢性病可開1個月量：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝 炎、肝硬化、結(jié)