hp根除的問題和對策

1、福建省龍巖市第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 鄧小援,Hp根除的一些問題和對策,,2005年諾貝爾生理或醫(yī)學(xué)獎,表彰他們發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌及其在胃炎和胃潰瘍中的作用,Barry J. Marshall獲得總獎金的½ 澳大利亞籍NHMRC 幽門螺桿菌實驗室，QEII醫(yī)學(xué)中心；西澳大利亞大學(xué)生于1951年,J. Robin Warren獲得總獎金的½ 澳大利亞籍帕斯，澳大利亞生于1937年

2、,西歐30-50%,東歐70-90%,美國/加拿大30-40%,亞洲70-80%,拉丁美洲70-90%,非洲70-90%,澳大利亞20%,世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率,,中國HP感染率依然較高,Helicobacter 2007;12: 164–169,56%,49%,血清流行病學(xué)%,年齡組（歲）,1993至2003年間廣州市普通人群中幽門螺桿菌血清流行病學(xué)的變化情況。10年間幽門螺桿菌的感染率在不同年齡組中均出現(xiàn)顯

3、著下降，下降程度從11.4%至18.0%不等,908070605040302010 0,1~ 5~ 10~ 20~ 30~ 40~ 50~,門診胃鏡就診患者10年來Hp感染率的調(diào)查研究(1996年1月－2005年12月53598例),Hp感染率演變趨勢,Hp感染率%,5

4、0454035302520,1996 1997 　1998 　 1999 　 2000 　 2001 2002 　 2003　 2004 　 2005,p＜0.001,33.6%,平均Hp感染率42.17%,48.8%,北京大學(xué)第三醫(yī)院胃鏡室資料,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗生素的耐藥性,初治失敗,方案選擇,根除率越來越低,潰瘍復(fù)發(fā),抗Hp指征,消化科醫(yī)生,PUD及Hp根除治療存在的問題,,Hp根除適應(yīng)癥,1,,2,,Hp根除失敗的原因及對策,3,,4,Hp根除治療及補救方案,HP根除的最新研究,The Maastricht 3-2005The Maastricht 4-2011幽門螺桿菌共識意見（2003·安徽桐城）幽門螺桿菌共識意

6、見（2007·江西廬山）幽門螺桿菌共識意見（2013·井岡山）,根除治療的指征,根除幽門螺桿菌的適應(yīng)證（2013井崗山）,,根除幽門螺桿菌適應(yīng)證的新內(nèi)容,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,強烈推薦,Hp根除治療失敗的原因及對策,Hp根除失敗的可能原因,病人依從性欠佳抗生素耐藥胃內(nèi)酸度過高細(xì)菌密度過高其他因素Hp異位寄生（Exis

7、tence of sanctuaries）Hp休眠狀態(tài)（Bacteria in dormant forms）宿主免疫功能低下,病人依從性欠佳,服藥方法復(fù)雜，時間長癥狀不能馬上緩解，治療費用貴藥物不良反應(yīng) :總體發(fā)生率約30%Wermeille’s 研究發(fā)現(xiàn)：11.5% 病人未能完成療程2/3病人因為副反應(yīng)提早停藥與治療失敗有關(guān),Wermeille J, et al. Gastroenterol Clin Biol 20

8、02; 26:216-9,殺滅H.pylori的抗生素,大環(huán)內(nèi)酯類(克拉霉素，四環(huán)素等) 青霉素類(阿莫西林) 硝基咪唑類(甲硝唑、替硝唑) 呋喃唑酮(痢特靈) 喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星） 利福霉素類,抗生素對H.pylori的作用,體外試驗對許多抗生素敏感，但體內(nèi)不同 與H.pylori自身發(fā)生耐藥性突變有關(guān) 影響抗生素作用的因素： 胃酸、胃內(nèi)粘液、胃排空運動 根治需要在胃內(nèi)穩(wěn)定的抗生素聯(lián)合應(yīng)用,胡伏蓮《幽門螺

9、桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床》,H.Pylori根除率的變化,90年代采用經(jīng)典的三聯(lián)療法H.pylori的根除率可達(dá)85-90％，但最近幾年的根除率顯著下降北醫(yī)三院統(tǒng)計了首次采用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除H.pylori的根除率：2005年　　70.7% 2006年　　71.1% 2007年　　74.2%

10、均較90年代低，可能與H.pylori的耐藥等因素有關(guān),周麗雅 林三仁 張冬紅等 2006,耐藥率上升是根除率下降的主要原因,中國幽門螺桿菌耐藥率調(diào)查,中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組/全國幽門螺桿菌科研協(xié)作組. 胃腸病學(xué) 2007;12:525-530,我國的HP耐藥性現(xiàn)狀,我國2005年的一項多中心大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：對甲硝唑的耐藥率為50%~100％（平均73.3%)對克拉霉素的耐藥率為0~40%（平均

11、23.9%)對阿莫西林的耐藥率仍然較低（0~2.7%),周麗雅 林三仁 張冬紅等 2006,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,北京,上海,西安,江西,福建,湖南,云南,沈陽,廣西,浙江,山東,海南,湖北,天津,中國不同地區(qū)Hp對抗生素耐藥率,甲硝唑,克拉霉素,阿莫西林,甲硝唑耐藥的處理,不用含甲硝唑的方案 非用不可時 與鉍劑合用 提高劑量(500mg qid)克拉霉素耐藥HP根除

12、失敗率高,胃內(nèi)酸度過高,PPI劑量不足或漏服藥物質(zhì)量差P450 同功酶 CYP2C19基因多態(tài)性CYP2C19基因多態(tài)性與PPI抑酸強度及Hp根除率的關(guān)系有待進(jìn)一步研究,PPI對胃內(nèi)藥物的影響,減少酸對藥物的降解（特別對克拉霉素）減慢胃內(nèi)藥物排空通過減少胃液量增加藥物濃度（特別對阿莫西林）促進(jìn)藥物向粘液層的轉(zhuǎn)移,Pedrazzoli J Jr, et al. Scand J Gastroenterol. 2001;36: 1

13、248-53,不同pH 條件下各類抗生素對易感 H. pylori的MIC,,,,Hp根除失敗有關(guān)的其他因素,Hp處于休眠狀態(tài)球型菌宿主免疫功能低下IL-4 (Th2 免疫應(yīng)答) 水平低下與Hp低根除率有關(guān),Borody T, et al. Am J Gastroenterol 2002;97:3032-7,Cellini I, et al. Microbiol Immunol 1994; 38:843-50,Hp根除治療失敗的

14、原因小結(jié),中國社區(qū)人群Hp感染率依然很高(～50%)Hp對抗生素耐藥是根除治療失敗的最重要原因提高胃內(nèi)PH有助于增強抗生素的抗菌效果其他社會因素也影響Hp根除的成功率,中國Hp感染診治的現(xiàn)狀,臨床一線醫(yī)生處理不規(guī)范根除的適應(yīng)癥: 濫用組方不合理: 二聯(lián)劑量不足: PPI療程不足: 鉍劑三聯(lián) x 7天,規(guī)范化治療是提高H.pylori根除率 預(yù)防抗生素耐藥的關(guān)鍵,建立一個客觀的評估標(biāo)準(zhǔn)根除H.pylori的評級標(biāo)

15、準(zhǔn),Graham DY,Lu H, Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy.Helicobacter,2007,12(4):275-278,全球標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的Hp根除率,■ 符合Maastricht III標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)（PPI+A+C） ■ 成人初治,Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153,,80%,,95%,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)已不

16、再適合作為一線療法,,鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)療法：再受重視,鉍劑四聯(lián)療法的抗生素選擇,,阿莫西林,,克拉霉素,,四環(huán)素,,甲硝唑,,呋喃唑酮,,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐藥抗生素,鉍劑+PPI+兩種抗生素,,一線治療方案 如果該地區(qū)對克拉霉素原藥耐藥低于15%-20%，推薦的一線治療方案仍為：　PPI + 克拉霉素 + 阿莫西林或甲硝唑 如果甲硝唑藥耐藥>30%，不宜應(yīng)用該藥 目前認(rèn)為使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小 以鉍

17、劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療方案也可作為選擇性應(yīng)用的一線治療方案,Maastricht 4推薦的治療策略,GUT 2011,56:772-781,,二線治療方案： 以鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療方案仍然是最好的選擇再失敗： 兩次不同方案治療后仍無效者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗來指導(dǎo)用藥治療療程 一致認(rèn)為：從療效上看，14天療程比7天有一定優(yōu)越性 14天療程的治療對大多數(shù)國家來講經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重,Maastricht 4推薦的治療策略,GUT

18、 2011,56:772-781,二次治療失敗后的處理,第一次治療,第二次治療,兩次治療失敗后的推薦,需評估再次根除治療風(fēng)險-獲益比: 方案需有經(jīng)驗的醫(yī)生在全面評估、分析可能失敗原因基礎(chǔ)上，精心設(shè)計。如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗，但作用有限。,符合國情的HP根除方案——江西南昌研究,580例江西12個中心臨床研究PPI+鉍劑+阿莫西林+呋喃唑酮（100mg,Bid)7天和10天。10天根除率86.9%，7天根除率82.8%

19、。推薦含呋喃唑酮和鉍劑的四聯(lián)10天療法可作為初次治療的首選方案。,,Tetracycline- and Furazolidone-containing Quadruple Regimen as Rescue Treatment for Helicobacter pylori Infection: A Single Center Retrospective Study.,目的：中國共識推薦了含四環(huán)素和呋喃唑酮四聯(lián)療法用于Hp根除治療，而

20、該方案的安全性是大家的關(guān)注點。本研究的目的是評價含四環(huán)素和呋喃唑酮的補救方案的根除率及副作用。 方法：對納入本項回顧性研究的患者，給予RTFB補救方案的治療（雷貝拉唑20mg bid+四環(huán)素750mg bid+呋喃唑酮100mg bid+膠體枸櫞酸鉍200mg bid）14天，復(fù)查13C-尿素呼氣試驗評估根除效果，并記錄副作用。 Zhang Y, Gao W,

21、 Cheng H, Zhang X, Hu F.Helicobacter.2014,Tetracycline- and Furazolidone-containing Quadruple Regimen as Rescue Treatment for Helicobacter pylori Infection: A Single Center Retrospective Study.,結(jié)果：共納入109名患者，意向性治療根除率為91.7

22、4％(100/109)，按方案完成治療分析根除率為95.24％（100/105）。共35例發(fā)生副作用，包括發(fā)熱、心悸、和皮疹。 結(jié)論：含呋喃唑酮和四環(huán)素的14天的補救方案能獲得相對較高的根除率。治療期間可能會出現(xiàn)發(fā)熱等不良反應(yīng)。 Zhang Y, Gao W, Cheng H, Zhang X, Hu F.Helicobacter.2014,總結(jié),HP根除失敗