中南大學(xué)-病理生理學(xué)-心臟功能不全

1、(Heart Failure),中南大學(xué)病理生理學(xué)教研室肖獻(xiàn)忠,,,,心血管病及腫瘤死亡病例占總死亡人數(shù)的百分比,WHO世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào),心血管病是人類“第一殺手”,心力衰竭 (heart failure) :,1. 循環(huán)衰竭（circulatory failure） 循環(huán)系統(tǒng)中任一組分（如心臟、血管及血容量等）發(fā)生改變而導(dǎo)致的心排出量不足。,2. 心肌衰竭（myocardial failure） 心肌舒縮性能降低所致

2、的心力衰竭。,3. 心房衰竭與心室衰竭,4. 充血性心衰（congestive heart failure） 慢性心衰時(shí)，常伴有血容量及組織間液代償性增多及體循環(huán)和（或）肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血、水腫。,5. 心功能不全（cardiac insufficiency） 心功能從完全代償?shù)绞Т鷥數(shù)恼麄€(gè)過程。,第一節(jié) 病因和分類,心衰,Causes and Classification,二、誘因(precipitating fact

3、or),1.感染（Infection）,2. 心律失常,心排出量下降,心肌耗氧量增加,冠脈流量下降,3.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂(water-electrolyte disorders and acid-base imbalance),4. 妊娠、分娩 (gestation and childbearing),妊娠時(shí)血容量增加，心臟負(fù)荷增加,5. 其他,過多過快輸液,情緒激動(dòng),過度運(yùn)動(dòng),氣候劇變,,,ACC/AHA成年慢性心力衰竭

4、分級(jí),第二節(jié) 機(jī)體的代償適應(yīng)反應(yīng),心 衰,Compensatory and Adaptive Response,一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活(activation of neurohumoral mechanisms),（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,1. 機(jī)制,2 . 代償效應(yīng)（compensatory effects）,①動(dòng)用舒張期儲(chǔ)備 ②動(dòng)用收縮期儲(chǔ)備 ③心率加快,（1）動(dòng)用心力儲(chǔ)備,（2）體循環(huán)血流重新分配,,舒張期儲(chǔ)備,0,

5、3. 不利效應(yīng),增加心肌耗氧量，減少冠脈流量全身血管收縮，增加前后負(fù)荷誘發(fā)心律失常激活RAAS，引起鈉水潴留(retension)促進(jìn)心肌改建組織低灌流，引起骨骼肌疲勞(fatigue),1. 循環(huán)RAAS的激活,（二）RAAS激活,2. 心肌局部 RAAS 激活,PAI-1,,（三）其他體液因素(other humoral factors),1. TNF-α及IL表達(dá)上調(diào),二、細(xì)胞因子(cytokines)和氧自由基

6、 (oxygen free radicals)生成增多,2. 心肌中氧化應(yīng)激 (oxidative stress),,,,,,,,3. 代償意義,4. 不利影響,心肌總體舒縮功能↑→心功能曲線左上移,心肌耗氧量↓,S=Pr/2h (Laplace定律）,舒縮功能進(jìn)行性↓（不均衡性生長(zhǎng)）,順應(yīng)性↓（ 僵硬度↑）,圖14-4 心功能障礙的發(fā)展機(jī)制,第三節(jié) 發(fā)病機(jī)制Mechanisms of Heart Failure,心

7、衰,Sarcomere,,心肌正常舒縮必備條件：,1. 收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白性能正常；,2. 能量代謝正常；,3. 鈣離子運(yùn)轉(zhuǎn)正常。,3. 肥大心肌收縮成分相對(duì)減少,4. 心肌排列改變,間質(zhì)蛋白酶激活→↑膠原降解,負(fù)荷增加→細(xì)胞肌束滑脫移位,二、心肌能量代謝障礙(disorders in myocardial energy metabolism),三、興奮-收縮偶聯(lián)(excitation- contraction coupling

8、)障礙,1. 心肌對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性↓,NE↓β受體減敏(desensitization)Gs/Gi比值↓,2. 心肌細(xì)胞 轉(zhuǎn)運(yùn)障礙Ca2+（1）肌漿網(wǎng)(sarcoplasmic reticulum) Ca 2+ 運(yùn)轉(zhuǎn)障礙,①電壓依賴性Ca2+通道?,②受體操縱性Ca2+通道?,（2） 心肌細(xì)胞膜(sarcolemma)Ca2+運(yùn)轉(zhuǎn)障礙,心衰時(shí)：,（3) 肌鈣蛋白功能障礙,,（2）心壁增厚,原因：,六 、心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙

9、,第四節(jié) 對(duì)機(jī)體的主要影響effect of heart failure on the body,心 衰,2. 收縮或/和舒張功能指標(biāo)↓,(2)Vmax↓( 指負(fù)荷為0時(shí)心肌最大收縮速度),（4）–dp/dt max↓(心室等容舒張期室內(nèi)壓下降的最大速率 ),（3）+dp/dt max↓(心室等容收縮期室內(nèi)壓 上升的最大速率),3. 心室充盈壓和心室舒張末容積↑,(1) 左室舒張末壓↑( left ventricular

10、end diastolic pressure, LVEDP ) 正常時(shí) < 12 mmHg,臨床病人: PAWP (pulmonary artery wedge pressure)PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) 正常平均為7 mmHg,（2）右室舒張末壓↑( right ventricular 　end diastol

11、ic pressure, RVEDP )　 臨床: CVP, 正常: 6 - 12 cmH2O,（3）VEDV ↑,4. 心率加快,（二）血壓變化,（三）臟器血流重分配(redistribution),（四）外周血管和組織的適應(yīng)性改變,1. 動(dòng)脈血壓↓或正常，脈壓↓2. 靜脈血壓↑,,,,（二）體循環(huán)靜脈淤血 (venous congestion of systemic circulation),li

12、ver: stagnation of blood, swelling, jaundice, fatty degeneration, liver cirrhosis,2. gastrointestinal tract: maldigestion, anorexia nausea, vomiting, diarrhea,3. engorgement of jugular veins, edema of

13、 lower limb,（四）肺循環(huán)淤血 (congestion of pulmonary circulation),1. 呼吸困難機(jī)制,（1）肺順應(yīng)性降低,（2）氣道阻力增大,（3）肺毛細(xì)血管旁感受器興奮性增高,（4）化學(xué)感受器傳入沖動(dòng)增多,2. 表現(xiàn)形式,（1）勞力性呼吸困難（dyspnea on exertion）,體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后減輕或消失。,心衰病人被迫采取端坐或半臥位以減輕呼吸困難的狀態(tài)。,（2）端坐呼吸

14、（orthopnea）,患者夜間入睡后因突感氣悶而驚醒， 端坐咳喘后緩解。,（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）,第五節(jié) 防治原則,心 衰,Principles of Prevention and Treatment,二、改善心臟泵血功能 1. 減輕心臟負(fù)荷 休息降低前負(fù)荷:限鈉飲食、利尿劑、靜脈擴(kuò)張劑降低后負(fù)荷:肼苯噠嗪、鈣拮抗劑、ACEI,硝普鈉——降前、后負(fù)荷,

15、一、防治原發(fā)病 、消除誘因,洋地黃類(digitalis)鈣增敏劑(calcium sensitizers)鈣拮抗劑(calcium antagonist),2. 改善心肌代謝,3. 改善心肌舒縮功能,美托洛爾（metoprolol）,生長(zhǎng)激素（growth hormone）,三、干預(yù)心肌改建,四、促進(jìn)心肌生長(zhǎng)或替代衰竭的心臟,1、心臟移植、人工心臟、左室輔助泵,2、細(xì)胞移植、轉(zhuǎn)基因技術(shù),ACEI、AgII受體阻斷劑、β-受體阻斷劑