門診抗生素的合理應用陶惠明

1、九江市第一人民醫(yī)院急診科,門診抗生素合理使用,學習目的： 3學時,正確的合理掌握抗生素及抗生素在急診的應用。明確各種抗生素的適應癥和禁忌癥。特殊人群抗生素的應用杜絕抗生素的濫用，減少抗生素的耐藥性提高抗生素的使用效果,,由細菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最為常見，因此抗菌藥物也就成為臨床最廣泛應用的藥物之一。,,抗菌藥物選擇已成為臨床

2、上最困難的用藥決策，用藥錯誤導致藥費增加、治療失敗的現象屢屢發(fā)生。在對每例患者制訂抗感染治療方案前，臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時首先考慮以下的問題：,抗生素使用理想目標,1、藥物的有效性：有效控制感染，達到最佳療效。要考慮細菌的敏感性（近期當地細菌耐藥性結果如何）、藥物在感染部位的分布（藥物的組織濃度）、病情嚴重程度對藥物的殺菌速率要求等。2、藥物的安全性：有效預防和減少抗生素的毒副作用；3、藥物的經濟性（藥物經濟學）：在充分考慮抗菌藥

3、物的有效性和安全性的基礎上還要考慮選用藥物的價格、給藥劑量、給藥途徑（口服／靜脈）、療程合理等與治療費用密切相關的問題》4、藥物的藥代學／藥效學特點：根據藥物的藥代學／藥效學特點制定合理的給藥方案（給藥劑量、給藥間期。5、防止產生耐藥菌株：主要應嚴格防止抗菌藥物的濫用，另外還要考慮一些給藥方法，如足夠的劑量和血液（組織）濃度，防止細菌在相對較大的抗菌藥物濃度下產生耐藥突變（防突變濃度，mutation preventing conc

4、entration,MPC）；6、避免導致病人體內正常菌群失調。,抗生素作用機制,抗生素作用機制,阻斷細菌細胞壁的合成阻止核糖體蛋白合成損傷細菌細胞膜影響通透性阻斷DNA、RNA的合成影響葉酸代謝,影響抗生素有效抗菌活性的因素,能穿透細菌外膜：抗生素能穿透外膜的多寡，決定于分子的大小,分子愈小穿透外膜間孔愈易,進入菌體內的含量愈多能抵擋β-內酰胺酶的水解能與PBPs位點相互作用：與PBPs結合越多，抗菌效能亦越大。,抗生素

5、分類及簡介,青霉素類 頭孢菌素類 β—內酰胺類 頭霉素類 碳青霉烯類 抗菌素 單環(huán)菌素類 大環(huán)內酯類 β—內酰胺酶抑制劑 氨基糖甙類 四環(huán)素類抗菌藥

6、 利福霉素類 糖肽類 合成抗真菌藥 合成抗菌藥 喹諾酮類 磺胺類,,,,,β-內酰胺類抗生素,天然青霉素 (如青霉素G) 耐酶青霉素 (如甲氧笨青霉素) 青霉素類

7、 氨基青霉素 廣譜青霉素 羧基磺基青霉素 酰脲類青霉素 抗G-桿菌青霉素 （如美西林、替莫西林） β- 內 第一代頭孢菌素

8、 （如頭孢唑啉） 酰 頭孢菌素 第二代頭孢菌素 （如頭孢呋肟） 胺 第三代頭孢菌素 （如頭孢哌酮） 類 第四代頭孢菌素 （如頭孢匹羅） β-內酰胺抑制劑 （如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦

9、 非 典 型 單環(huán)類 （氨曲南） β-內酰胺類 頭霉素類 （先鋒美他醇） 碳青霉烯類 （亞胺培南） 頭孢烯類 （氟氧頭孢、拉氧頭孢）,,,,,一.各種β內酰胺類抗生素,1、青霉素類 2、頭孢菌素類 3、頭霉素

10、 4、?內酰胺酶抑制劑 5、碳青酶烯類 6、其他,青霉素類,1. 抗革蘭氏陽性球菌（對革蘭氏陰性桿菌效果差）不耐酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V等；耐酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）萘夫西林等； 2. 抗革蘭氏陰性桿菌（對革蘭氏陽性球菌效果差）美洛西林、替卡西林等； 3. 廣譜不抗綠膿：氨芐西林、阿莫西林等； 4. 廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林

11、及美洛西林等。,注射劑 一代頭孢菌素,主要有頭孢唑林（1.8）、頭孢氨芐（0.9）、頭孢拉定（1.5）、頭孢噻吩（0.7）頭孢噻啶 特點 ⑴對G+包括P敏感或耐藥的產酶的金葡菌抗菌作用優(yōu)于第二代和第三代頭孢菌素。⑵對金葡菌產生的β—內酰胺酶穩(wěn)定性大于二、三代。⑶對G-桿菌產生的β—內酰胺酶不穩(wěn)定，且對G-菌作用弱。⑷對綠膿桿菌和多數厭氧菌（脆弱類桿菌）無效。⑸某些一代品種有一定的腎毒性。,二代頭孢菌素,特點：①提高了對陰

12、性桿菌β—內酰胺酶穩(wěn)定性；②抗陰性桿菌活性增強，比第一代頭孢菌素強，而遜于第三代頭孢菌素；③對陽性球菌包括產酶耐藥金葡菌仍保留較好的活性，相當于或略遜于第一代頭孢菌素，較三代強；④對厭氧菌有一定作用，個別品種較強；⑤對綠膿桿菌無效；⑥腎毒性比一代低。,三代頭孢菌素,特點：①對G陰性桿菌產生的廣譜β—內酰胺酶高度穩(wěn)定；②對革蘭陰性腸桿菌科細菌有強大抗菌活性，明顯超出一代和二代；③抗菌譜廣，對綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用；④對G+球

13、菌抗菌作用不如一代和某些二代；⑤體內分布較廣，多數品種組織通透性較好，各種體液、組織、滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時腦脊液內均能達到有效藥物濃度，也能通過胎盤抵達胎兒血液循環(huán)。,第四代頭孢菌素：　與第三代頭孢相比，其主要藥效學優(yōu)點是對產染色體酶的細菌有效，對第三代頭孢菌素耐藥的產染色體介導Ⅰ類酶的革蘭氏陰性菌（AmpC+株）仍有效。頭孢吡肟（Cefepime）對多種?內酰酶穩(wěn)定，抗菌活性較第三代頭孢菌素強，t1/2為1.2-1.7h,8

14、0-92%由腎排出，蛋白結合力為5-10%.頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對G(+)球菌作用強，對某些染色體介導的?內酰胺酶較穩(wěn)定,t1/2為２h,80-90%由腎排出,頭孢克?。╟efclidin)對綠膿桿菌較頭孢他定強4-16 倍，對大多數腸桿菌科細菌較三代強，對各種B內酰胺酶高度穩(wěn)定.,氯霉素,廣譜抑菌劑對革蘭陰性菌作用較革蘭陽性菌強腸桿菌科細菌均對氯霉素較為敏感革蘭陽性菌如白喉桿菌、李斯德菌屬

15、等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相當耐藥對厭氧菌的活性很好。脂溶性好，易透過血腦屏障,氨基糖甙類,鏈霉素 丁胺卡那慶大 妥布霉素卡那 萘替米星,九、抗結核藥,異菸肼、異菸腙乙胺丁醇利福平、利福定、利福噴丁、利福布丁吡嗪酰胺鏈霉素左旋氧氟沙星,抗厭氧菌藥,甲硝唑及替硝唑

16、 磷霉素國內于1972年試制成功，1980年用于臨床。本品具廣譜抗菌作用，對葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對綠膿、變形、產氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較β內酰胺類稍差，體內的抗菌活性較體外強，由于結構的特點，與其他抗生素不產生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h,不良反應少。,抗真菌藥,多烯類：兩性霉素B及脂質體咪唑類：酮康唑、咪康唑

17、、氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑烯丙胺類和芐胺類：鹽酸特比萘芬、鹽酸萘替芬、丁萘芬——淺表真菌感染制霉菌素5氟胞嘧啶—作用于DNA和蛋白合成,抗病毒藥,無環(huán)鳥苷、 丙氧鳥苷拉米夫定、阿糖腺苷、干擾素抗艾滋病藥 ：1、NRTI——AZT、ddI、 ddc、 3TC、 d4T 、 ABC2、NNRTI——Nevirapine、 Delavirdine（地拉韋啶） Efavirenz（依非韋倫

18、、施多寧）3、PI——Idinavir（茚地那韋） 、Ritonavir （利托那韋）、Saquinavir（沙奎那韋）、 Nelfinavir(奈非那韋),抗生素的不良反應,1、皮疹2、血象的變化3、肝功能損傷4、腎功能損傷5、藥物熱6、軟骨發(fā)育受影響7、過敏性休克,細菌對抗生素的耐藥性,天然性耐藥獲得性耐藥： （1）染色體介導或者突變產生的耐藥（2）質粒介導的耐藥性,耐藥性產生的機理,阻止抗生素通過細菌外膜進入細

19、胞內藥物作用靶位的結構改變滅活酶或者鈍化酶的產生細菌的泵出機制其他,抗生素的合理應用,一、選用抗生素時應考慮的問題,（一）是否為感染性疾病，院內還是院外感染？ （二）可能為何種致病菌？（三）本地區(qū)細菌對抗菌藥物耐藥性如何？（四）患者已用何種抗菌藥？療效如何？（五）患者有無功能低下？肝腎功能減退和藥物過敏情況？（六）所選抗菌藥是否針對可能的致病菌，對感染病灶是否有良好滲透性？有何毒副作用？（七）如為預防用

20、藥，是否符合指征？（八）是否要聯合用藥？如何聯合？（九）給多大劑量？何種途徑？療程多長？（十）藥價以及病人經濟能力如何？,二、預防性抗生素應用,概念：預防性抗生素應用，是指患者在尚無感染發(fā)生，但為防止可以發(fā)生的感染而應用抗生素。 目的：在于防止一、二種特殊細菌侵入傷口或血循環(huán)而發(fā)生感染。,外科領域預防性應用：（用于預防術后感染）、適應癥：）手術范圍大、操作時間長、一旦感染后果兇險。如：髖關節(jié)置換術、冠狀動脈搭橋術、心瓣膜置換

21、術、頸腦手術，）口咽部手術或原有風心、先心或人工瓣膜者做口腔、上呼吸道手術或操作；）擇期膽囊手術或遠端小腸、結腸、直腸手術；）經陰道子宮切除、剖腹產手術；,內科性疾病預防應用 一般不主張用，僅偶用于：預防風濕復發(fā)流腦接觸后性接觸后預防留置導尿血液系統(tǒng)疾病,三、治療性抗菌素應用,已確定為感染患者，應用抗生素治療，即為治療性應用抗生素。（一）、經驗性抗生素應用概念：當導致感染的致病菌及耐藥性不明確時，根據患者來源、感

22、染部位、抗生素治療情況，及流行病學資料、經驗性選擇抗生素進行治療，則為經驗性治療或推理性治療。,（二）臨床一般如何選用抗菌素,一些特殊感染如化膿性腦膜炎可用大劑量青霉素G，對膽道感染者可選用氧哌嗪青霉素或頭孢哌酮；對綠膿桿菌感染，特別是有免疫功能低下的原發(fā)病者，即可用頭孢他啶3-4g/d；對真菌感染如是念珠菌感染首選氟康唑；菌血癥或敗血癥者要用聯合2-3種抗生素且劑量稍大，常用的是B內酰胺類加氨基糖甙類；但要警惕抗生素不是萬能的

23、，一旦有膿腫或細菌性贅生物形成，必需引流或手術切除贅生物，單用抗生素無法控制感染。對感染者用抗生素后仍然高熱不退，除了考慮換抗生素外，應想到藥物熱。,（二）目標性抗生素應用當導致感染的致病菌及其對抗生素的耐藥性明確時選擇對致病菌有效的抗生素，為目標性抗生素治療。正確及時收集標本，作微生物檢查；藥敏結果是目標性抗生素治療的基礎；根據藥代動力學和藥效學正確使用抗生素。,? 藥代動力學: 藥物溶解、吸收、分布、代謝及清除，決定血藥濃

24、度和組織濃度的時間? 藥效學: 血藥濃度與藥物治療作用及毒副作用的關系（時間依賴性滅菌，濃度依賴性滅菌，抗生素后效應等）? 抗菌活性的持續(xù)時間:與藥代動力學/藥效動力學兩者相關,（三）藥代動力學和藥效學,抗菌活性參數,? MIC:最小抑菌濃度? MBC:最小殺菌濃度 藥物對病原體殺滅能力，不表明殺菌時間? 藥峰濃度/MIC? 藥時曲線下面積（AUC）：藥物吸收程度? 生物利用度：24hAUC/MIC

25、? 血藥濃度＞MIC時間（Time above the MIC,%）? 抗生素后效應（PAE）：血藥濃度＜MIC或脫離 與抗生素接觸，細菌生長仍受抑制的時間。,,抗生素分類,? 時間依賴性 ：血藥濃度達MIC4－5倍時，殺菌率飽和；殺菌率及范圍取決于接觸時間， T＞MIC（療效相關主要參數）＞一次用藥間期的40%, 效佳；無或短PAE? 濃度依賴性 : 血藥濃度越高，殺菌率及殺菌范圍越大； CMAX/MIC 、A

26、UC24/MIC為療效相關主要參數，AUC/MIC＞25, 效佳；有持續(xù)PAE? 時間依賴而抗菌活性長久者：有PAE或T1/2較長； AUC24/MIC為療效相關主要參數,四、抗生素的聯合應用,目的：目的是擴大抗生素覆蓋面，減少耐藥菌的出現，提高抗生素療效。 聯合用藥指征 病因不明的嚴重感染：多見于原有基礎病者，為白血病化療后粒細胞缺乏伴高熱等。 單一抗生素不能控制的嚴重感染；如心內膜炎、革蘭氏陰性桿菌敗血癥等（如銅綠假單孢菌）

27、。 單一抗生素不能控制的混合感染；如腸穿孔并化膿性腹膜炎。 長期用藥，細菌有產生耐藥可能者，如結核病。,五、腎臟功能狀態(tài)與藥物劑量調整,腎功能降低的患者應用抗生素，應根據患者的肌酐清除率對劑量進行調整。 Cockcroft Gault公式估計肌酐清除率。肌酐清除率=（140-年齡[y] ×體重[kg]/（72×血清肌酐[mg/dl]）。如果患者為女性，則需要將上述結果乘以0.85。 使用公式時應注意以下幾點

28、：①只可用于患者的腎功能相對穩(wěn)定（每日血清肌酐值升高不超過0.5mg/gl）時；②應使用患者的理想體重，而非當前體重，若患者存在嚴重肥胖或水腫時可進行相應調整。,腎功能減退時抗菌藥物的選用.可使用常用量抗菌藥：大環(huán)、氯林可、氯霉素、強力、新生、異煙肼、利福平、甲硝唑等。.必須適當調整的：青霉素、頭孢、林可、乙胺丁醇、泰能、氨曲南。.必須減少用量的：氨基糖、萬古、5—氟胞嘧啶。.盡量不要選用的：四環(huán)素、多粘菌素、磺胺、奈啶、呋喃、

29、二性霉素、酮康唑、咪康唑。,1）可安全使用的：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內酯類、氨曲南等；2）慎用的：氨基糖甙類、林可類、萬古、泰能、TMP、呋喃類；3）忌用的：氯霉素、無味紅霉素、四環(huán)素、喹諾酮類、磺胺類。,六、妊娠期和哺乳期婦女抗生素藥物的選用,七、肝功能減退時抗菌藥的選用,可優(yōu)先選用的：青霉素、頭孢、氨基糖甙、強力、氟喹諾酮、甲硝唑、氨曲南、泰能、呋喃類、乙胺丁醇等。 慎用或減量的：苯唑青霉素、頭孢哌酮、氯霉素、林可、新生、

30、萬古、利福平、異煙肼、磺胺、二性霉素等。 不宜選用的：四環(huán)素、大環(huán)內酯類、多粘菌素、酮康唑、咪康唑等。,八、抗菌藥物的療程,急性感染在應用抗菌藥物后療效不顯著，應在48-72小時內換藥。 一般急性感染,體溫恢復正常、癥狀消失后繼用2-3天。 敗血癥：病情好轉、體溫正常14天后再停藥。 嚴重感染(如心內膜炎、骨髓炎):療程可達4-8周。 特殊感染：如結核病，短程療法亦需6個月以上。,九、門診抗生素應用需注意事項：1.嚴格掌握抗

31、生素的適應證、禁忌證、給藥途徑以及藥物的配伍禁忌，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調。2.使用抗生素應當本著有效、足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，并注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調的先兆。3.已確定為單純病毒感染或疑為病毒性疾病者，不使用抗生素。,4.發(fā)熱原因不明者，應盡可能弄清病原學診斷后再使用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現和病原體的檢出。5.從嚴掌握外用抗生素，盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗

32、生素?？股氐木植繎?，易產生耐藥菌株，引起皮膚過敏反應，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用，必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。,6.聯合應用抗生素應有明確的指證，并考慮藥物的相互作用，防止不良反應。聯合使用抗生素應能達到協同或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產生的目的。不可無根據地隨意聯合用藥，特別是起無關作用和拮抗作用的。抗生素聯合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴重感染、混合感染

33、、頑固性感染及需長期用藥防止細菌產生耐藥的情況。一般以二聯為宜，β-內酰胺類與氨基糖甙類宜聯合應用。,,使用抗生素應注意配伍禁忌、濃度、滴注速度。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產生毒性反應?？股氐慕o藥時間及方法要視其血藥濃度、毒副作用而定,選用抗生素要嚴格掌握適應癥。⑴應根據細菌培養(yǎng)和藥敏結果選用毒副作用小的抗生素。⑵盡量能避免應用廣譜抗生

34、素，以防止引起宿主自身藥群失調，而導致耐藥菌株的產生。⑶對于感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素。⑷對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應謹慎選用抗生素及酌情調整給藥方案。,嚴格控制抗生素的預防使用。⑴禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預防感染的手段。⑵對無感染跡象的病人，不必預防性使用抗生素。⑶風濕性或先天性心臟病患者手術前后，可預防性使用抗生素，防止感染性心內膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減

35、少帶菌者，如果不能使用磺碳按類藥物，可考慮應用抗生素。⑷急性細菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應當考慮調整劑量和給藥途徑，或根據細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調整抗生素。,一般感染時，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消失后72-96小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應根據藥敏結果選用其它敏感藥物。11.為預防抗生素過敏反應的發(fā)生，在使用B-內酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無