壓力性損傷的分類及相關(guān)護(hù)理措施

1、主講人：張晨指導(dǎo)老師：張慧琴2018-07-19,壓力性損傷最新分期及處理,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解壓力性損傷的定義,掌握壓力性損傷的分期,熟悉壓力性損傷的處理,什么是壓力性損傷？What is pressure injury?,進(jìn)化史,壓力性損傷定義,壓力性損傷是：位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。損傷可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致

2、。局部軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。,壓力性損傷如何分期？,一共分為 6 期1～4期壓力性損傷不明確分期深部組織壓力性損傷,壓力性損傷易發(fā)人群,長期臥床,肥胖,消瘦,水腫,老年人,營養(yǎng)不良,大小便失禁,高熱,使用醫(yī)療器具,多汗,糖尿病,嬰幼兒,好發(fā)部位,摩擦力,,,,,垂直壓力,剪切力,,,,,,,剪切力,垂直壓力,摩擦力,損傷皮膚表皮,損傷深層組織,造成皮膚缺血性損害,,

3、,,相互作用,壓力性損傷的形成,紅斑,受壓部位發(fā)紅產(chǎn)生紅斑壓之有無褪色,1,疼痛,觀察患者疼痛情況,2,皮溫,感受骨隆突處皮膚溫度是否有發(fā)熱,3,硬度,觀察皮膚是否有硬結(jié)判斷受壓程度,4,顏色,觀察皮膚顏色,5,皮膚破損,觀察皮膚破損情況,6,評估：,,顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。（1期 深部組織損傷）,1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整,指壓時紅斑不會消失，表皮完整，深

4、色皮膚可出現(xiàn)指壓變白或者感覺、溫度和硬度的改變可能會先于視覺。,可用泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼，粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力。,1期壓力性損傷的處理：,該期的皮膚組織結(jié)構(gòu)功能尚未受到破壞，處于可逆性改變，解除局部受壓 ，定時翻身，改善局部血運，去除危險因素，可以阻止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展惡化。,部分真皮層缺損，傷口床基底面呈粉紅色或紅色、潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦

5、痂。,2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露,該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及 醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。,2期壓力性損傷的處理：,局部減壓，保護(hù)創(chuàng)面，防止水泡破裂，預(yù)防感染。未破的小水皰局部消毒后，用透明膜外貼保護(hù)防止破裂 , 促進(jìn)水泡自行吸收；大水皰（直徑大于2cm）未破潰：局部消毒后，用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體、保留皰皮，再用片狀水膠體敷料外貼保護(hù)。創(chuàng)面滲液少：

6、傷口基底顏色較紅，滲液相對較少，肉芽組織開始形成時可使用水膠體敷料；,創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽/護(hù)膚粉+水膠體敷料/泡沫敷料外敷。創(chuàng)面無滲液，且基底部呈現(xiàn)紅色，為表皮生長過程，選用水凝膠類敷料或者透明貼保護(hù)。,如不及時治療與護(hù)理，將快速發(fā)展為 3～4 期壓瘡。,2期壓力性損傷的處理：,皮膚全層缺損，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪較多的部位可呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，無皮下脂肪組織的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面；不暴露筋膜、肌肉、肌

7、腱、韌帶、軟骨和骨。,3期：全層皮膚缺失,全層皮膚和組織的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷（4期 不明確分期）,,4期：全層皮膚和組織缺失,一般選用藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類及水膠體類敷料進(jìn)行封閉治療。聯(lián)合清創(chuàng)是最佳的清創(chuàng)方法，可及時清除壞死組織，控制感染。,3、4期壓力性損傷的處理：,清除

8、壞死組織，控制感染，促進(jìn)肉芽生長，保護(hù)新生組織。,全層組織被掩蓋和組織缺損。表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將呈現(xiàn) 3 或 4 期壓力性損傷。（不明確分期 3 / 4 期）,,不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋，深度未知,該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。,不可分期壓力性損傷的處理:,1、只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度，確定分期。

9、2、缺血下肢及足跟處穩(wěn)定的焦痂可以作為人體自然的覆蓋予保留。3、清創(chuàng)是基本的處理原則。還有減壓、控制感染。,皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發(fā)生改變前往往會有疼痛和溫度變化。傷口可能會迅速發(fā)展，呈現(xiàn)真正的組織損傷，經(jīng)過處理后或可能無組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結(jié)構(gòu)，表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）。,深部組織損傷：

10、持續(xù)的指壓不變白，皮膚顏色為深紅色，栗色或紫色,深部組織損傷的處理：,謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置，維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚干燥。如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,,醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷,該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器

11、械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。,醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷的處理,根據(jù)患者選擇合適大小的醫(yī)療設(shè)備；高危區(qū)域（如鼻梁處）用敷料緩沖壓力并保護(hù)皮膚；至少每天移除或者移開可拆除設(shè)備進(jìn)行皮膚評估；避免將器械放在原有或現(xiàn)存壓瘡的部位；教育護(hù)理人員關(guān)于器械正確使用和皮膚損害預(yù)防措施；意識到器械下水腫及可能的皮膚損傷；確認(rèn)

12、器械并未直接放置在患者身下。,粘膜壓力性損傷,粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進(jìn)行分期。,粘膜組織對醫(yī)療設(shè)備如：氧氣管、氣切管、導(dǎo)尿管等，對壓力的耐受力差，大部分損傷為非疤痕性愈合。,1、明確引起壓力性損傷的原因。2、排除或減少引起壓力性損傷的危險因素。3、根據(jù)整體病情或預(yù)后評估臨床目標(biāo)，確定治療方案。,壓力性損傷的處理原則,壓力性損傷預(yù)防措施,2、加強(qiáng)營養(yǎng)

13、，改善全身狀況。,3、局部使用減壓貼或透明貼。,1、經(jīng)常評估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護(hù)理，使其主動參與護(hù)理。,4、保持皮膚清潔、干燥，及時清洗給予氣墊床、水墊、海綿墊、軟枕頭、翻身墊等。5、取30度低半臥位，定時翻身（2h）間歇解除身體各部位的壓力。6、掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等動作。,工欲善其事必先利其器,記?。浩つw發(fā)紅是一種警告！Remember: Red Skin is a Sin!如果發(fā)現(xiàn)皮膚有發(fā)紅，立刻