2017?？谱o理-壓力性損傷（壓瘡）

1、壓力性損傷（壓瘡）的 5 大問題,骨 科 肖珊珊,,壓瘡的定義及分期壓力性損傷的5個問題收獲分享使用新型敷料的護理經(jīng)驗,美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）在芝加哥的專家會議上對壓瘡的定義及分期進行了重新的界定：,二、壓力性損傷的5個問題,問題 1：壓瘡為何更名「壓力性損傷」？問題 2：可疑深部組織損傷 為何去掉「可疑」？問題 3：壓力性損傷如何分期？問題 4：各期壓力性損傷如何選擇敷料？問題 5：何時需要更換

2、治療方案？,問題 1：壓瘡為何更名「壓力性損傷」？,將「壓瘡」改為「壓力性損傷」，能準確地描述完整、潰爛的皮膚損傷。以往:Ⅰ期壓瘡 和 深部組織損傷--局部組織損傷，表皮完整 其他分期中卻描述為開放性潰瘍。2016年最新壓瘡指南-- 壓力性損傷 指 發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸處。壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。劇烈和（或

3、）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導致壓力性損傷出現(xiàn)。,問題 2：「可疑深部組織損傷」為何去掉「可疑」？,當出現(xiàn)局部皮膚完整、顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或出現(xiàn)導致充血的水皰，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷的癥狀，必須要在完成清創(chuàng)后才能準確分期。,,紫色,硬塊,,與周圍組織比較，感覺、溫度和硬度發(fā)生變化，當淤血損傷進一步加重，顏色變深，出現(xiàn)紫色或褐紅色時表明為---

4、 深部組織損傷,,溫度、硬度,紅 斑,深部組織損傷,問題 3：壓力性損傷如何分期？,一共分為 6 期1～4期壓力性損傷、不明確分期、深部組織壓力性損傷,1 期壓力性損傷：,指壓時紅斑不會消失，表皮完整，局部呈現(xiàn)出的紅斑、感覺、溫度和硬度變化可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。 （1期 深部組織損傷）,,2 期壓力性損傷：,部分真皮層缺損，傷口

5、床基底面呈粉紅色或紅色、潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。與潮濕相關性皮膚損傷（尿失禁性、醫(yī)用膠粘劑相關損傷）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）鑒別。,2017.3.4 骨科 女、80歲股骨粗隆間骨折、脊柱畸形2 期壓力性損傷（駝峰處）,3 期壓力性損傷：,皮膚全層缺損，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪較多的部位可呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，無皮下脂肪組織的部位（

6、如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。,2016.10.9 骨科 王*珍 女.79歲 帶入壓瘡,4 期壓力性損傷：,全層皮膚和組織的損失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢姟Ｈ绻饣驂乃澜M織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷（4期 不明確分期）,,不明確分期的壓力性損傷：,全層組織被掩蓋和組織缺損。表面的

7、腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將呈現(xiàn) 3 或 4 期壓力性損傷。（不明確分期 3 / 4 期）,,在骨隆突處強烈的壓力和（或）持續(xù)的壓力和剪切力會致使該損傷的出現(xiàn),深部組織壓力性損傷：,皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發(fā)生改變前往往會有疼痛和溫度變化。 傷口可能會迅速發(fā)展，呈現(xiàn)真正的組織損傷，經(jīng)過處理后或可能無組織損傷。如果出現(xiàn)壞死

8、組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結(jié)構(gòu)，表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）。,表皮分離后出現(xiàn)充血性水皰,問題 4：各期壓力性損傷如何選擇敷料？,1 期壓力性損傷：該期的皮膚組織結(jié)構(gòu)功能尚未受到破壞，處于可逆性改變，及時去除致病因素可以阻止壓瘡進一步發(fā)展惡化。敷貼選擇：可以使用水膠體敷料進行外貼。粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力。,,2 期壓力性損傷：如不及時治療與護理，將快速發(fā)展為 3～4

9、 期壓瘡。敷料選擇：采用水膠體類、水凝膠類及半滲透性濕性敷料。提示：水膠體敷料主要應用于表淺和部分皮層損傷的傷口。使用中，敷料與滲液形成凝膠，揭開敷料時可觀察到傷口創(chuàng)面有凝膠樣物質(zhì)存在，此凝膠不會粘著傷口，且有良好的透氣性，使創(chuàng)面不易結(jié)痂。,,1) 水皰的處理 小水皰：避免刺破，水膠體敷料保護； 大水皰：注射器抽出皰內(nèi)液體，早期保留皰皮，水膠體敷料外敷。2) 創(chuàng)面滲液少：傷口基底顏色較紅，滲液相對較少，肉芽組織開

10、始形成時可使用水膠體敷料；3) 創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽/護膚粉+水膠體敷料/泡沫敷料外敷。4) 創(chuàng)面無滲液，且基底部呈現(xiàn)紅色，為表皮生長過程，選用水凝膠類敷料或者透明貼保護。,,3、4 期壓力性損傷：一般選用藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類及水膠體類敷料進行封閉治療。認為聯(lián)合清創(chuàng)是最佳的清創(chuàng)方法，可及時清除壞死組織，控制感染。提示：現(xiàn)已明確并不是所有壓瘡都能治愈，終末期疾病和腫瘤晚期患者的深度壓瘡，建議采取姑息治療，即采取積極的保守處

11、理方法控制傷口感染和異味及滲液，增加患者的舒適度。,問題 5：何時需要更換治療方案？,1. 創(chuàng)面加深或變大；2. 創(chuàng)面上滲出液變多；3. 傷口在 2～4 周內(nèi)沒有明顯改善跡象；4. 傷口出現(xiàn)感染跡象；5. 治療方案執(zhí)行有困難。,三、收獲分享,1、臨床思維的習慣性： 老年人？！可以坐起的病人不會發(fā)生壓瘡？臥位？ 手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡2、壓瘡的發(fā)生—— 摩擦力、潮濕 摩擦力 — 皮膚的表皮

12、層剝脫、降低皮膚的抵抗力 潮 濕 — 可增加皮膚的摩擦力，過度潮濕可見出汗、傷口引流、大小便失禁 摩擦力與剪切力結(jié)合 — 加速骶骨潰爛,,3、預防摩擦力的誤區(qū)： 獨自搬動危重患者 頻繁、過度清潔皮膚 熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚4、預防潮濕的誤區(qū) 烤燈等使皮膚干燥 - 細胞缺血、甚至壞死 涂抹凡士林等油性劑 - 無透氣性，亦無呼吸功能，導致皮膚浸漬,,5、要特別關注： 肌體組織的壓力耐受性：

13、皮膚大于肌肉組織 外部壓力作用于皮膚2小時后，肌肉會產(chǎn)生缺血改變，6小時后肌肉完全變性（文獻） 電極片、血壓計袖帶 -- 皮膚破損 引流管、導連線 —— 壓迫性潰瘍 氣管插管 —— 壓瘡性口炎 約束裝置 —— 皮膚損傷,四、使用新型敷料的護理經(jīng)驗,隨著「濕性愈合理論」的建立，一系列新型敷料和換藥方式在這一理論的指導下誕生。使用新型敷料，傷口不結(jié)痂，淺表傷口的上皮形成更快，濕性愈合環(huán)境還可

14、提高生長因子的活性、加快細胞的增殖；新型敷料還存在其它機制，如：減輕傷口疼痛等作用。,,結(jié)痂,每天更換,粘連傷口,,疼痛,,傳統(tǒng)傷口處理方法：保持傷口干燥，促進傷口結(jié)痂,,,,,2 期壓力性損傷的處理經(jīng)驗,患者，男性，61 歲，擬「肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移」于 2016 年 12 月 21 日入院。評估: 壓力性損傷 1 期，Braden 壓瘡危險因素評分為 15 分，如下圖。,根據(jù)「傷口評估三角」,評估該患者壓瘡部位情況：皮膚完整，尾骶部 6

15、 ×4 cm 呈深色，伴有部分胼胝（皮膚異常變硬、增厚）。傷口周圍皮膚：干燥脫皮且部分色素沉著,評估方法見圖。,入院第 5 天 評估：傷口床：尾骶部傷口 5 cm × 3 cm，紅色肉芽組織 100 % ，無潛行，有少量血性滲液情況，無異味，疼痛感不明顯。傷口邊緣：無浸漬，無卷邊，無脫水。 傷口周圍皮膚：2～3 cm 比較干燥，無浸漬，無胼胝。,處理：加強評估，班班床邊交接，營養(yǎng)支持，尾骶部予泡沫貼保護。