護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1、護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施一、體溫過高一、體溫過高護(hù)理措施：1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動(dòng)量。3、每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或驟降時(shí)要隨時(shí)測(cè)量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次1530分鐘，并注意保暖。5、鼓勵(lì)病人多飲水，給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時(shí)注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時(shí)給與物理降溫，物理降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫并記錄到體溫單上。

2、8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。10、指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。二、氣體交換受損二、氣體交換受損護(hù)理措施：1、保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次1530分鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度2022攝氏度。濕度50%70%。3、給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位。4、改變病人體位，q2h，有利于痰液的移動(dòng)和清除。5、遵醫(yī)囑吸氧。6、隨時(shí)觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。7、如病

3、情允許鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)以增加肺活量。8、活動(dòng)要循序漸進(jìn)避免過度勞累。9、必要時(shí)吸痰。10、如果病人不能保持適當(dāng)?shù)臍怏w交換，預(yù)測(cè)是否需要?dú)夤懿骞芑蚴褂煤粑鼨C(jī)。11、鼓勵(lì)病人積極排痰，保持呼吸道通暢。三、清理呼吸道無效三、清理呼吸道無效護(hù)理措施：1、保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次1530分鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度1822攝氏度。濕度50%70%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位，如半臥位，應(yīng)注意避免身體滑向床尾。4、

4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。（1）指導(dǎo)病人有效咳嗽。（2）利用恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背、有效的咳嗽。?）在病人咳嗽全程中進(jìn)行指導(dǎo)。5、排痰前可協(xié)助病人翻身拍背，拍背時(shí)要由下向上、由外向內(nèi)。6、如果咳嗽無效，必要時(shí)吸痰。7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。9、指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位，如：下床活動(dòng)，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通暢。如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿?/p>

5、管。11、如果病情允許，必要時(shí)進(jìn)行體位引流，注意體位引流的時(shí)間應(yīng)在吃東西后至少間隔1h，以預(yù)防誤吸。四、低效性呼吸型態(tài)四、低效性呼吸型態(tài)護(hù)理措施：1、擺好病人體位有利于呼吸。2、保持供氧通暢。3、鼓勵(lì)深呼吸。4、鼓勵(lì)病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通暢。5、必要時(shí)吸痰。6、操作前向病人解釋，減少病人焦慮。7、在病人呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮。8、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，肌肉逐漸放松。9、鼓勵(lì)

6、患有慢性肺部疾病的病人采用橫膈式呼吸。10、允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。4、制定預(yù)防皮膚受損的常規(guī)措施包括：（1）經(jīng)常更換臥位以避免局部長(zhǎng)期受壓（2）翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷（3）骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊（4）避免局部刺激保持床鋪平整、清潔、干燥，無皺褶無渣屑。5、每次更換體位時(shí)都應(yīng)注意觀察并按摩容易發(fā)生褥瘡的部位。6、發(fā)生褥瘡后積極采取措施，預(yù)防潰瘍面積再擴(kuò)大并促進(jìn)愈合。7、根據(jù)皮膚受損的危險(xiǎn)程度，有條件時(shí)可使用壓力緩解工具

7、，如氣墊床。8、保持功能體位。9、鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。九、睡眠型態(tài)紊亂九、睡眠型態(tài)紊亂護(hù)理措施：1、安排有助于睡眠休息的環(huán)境，如：（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾（3）病室內(nèi)溫度舒適，被子厚度合適（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、幫助病人遵守以前的入睡習(xí)慣和方式。3、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間表。（1）病情允許的情況下適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)

8、和時(shí)間。4、有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。5、盡量安排能共處的病友同事。6、提供促進(jìn)睡眠的措施，如（1）減少睡前活動(dòng)量（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免飲咖啡或濃茶（3）熱水泡腳，洗熱水澡，背部按摩（4）聽輕音樂，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。7、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在床旁。8、限制晚間飲水量。9、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。10、對(duì)焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任（2）陪伴病

9、人向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心（3）避免與也處于焦慮狀態(tài)的病人相處（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。11、對(duì)于尿頻尿失禁的病人：（1）限制病人夜間的飲水量，睡前排尿（2）尿失禁病人留置導(dǎo)尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。十、焦慮十、焦慮護(hù)理措施：1、認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。2、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。3、耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，能使積極配合治療和充分休息。

10、4、使病人感到安全，從而可以放心，必要時(shí)陪伴病人。5、經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，幫助病人解決問題，鼓勵(lì)病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮時(shí)告訴工作人員。6、通過連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。7、當(dāng)護(hù)理病人時(shí)保持冷靜和耐心。8、當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行診斷和手術(shù)檢查時(shí)用通俗的語言簡(jiǎn)明扼要的進(jìn)行解釋。9、說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題。10、安排安靜的房間，避免與其他焦慮病人接觸。11、保持環(huán)境安靜，減少感官刺激。12、協(xié)助病人認(rèn)知他的焦慮，以便