[學(xué)習(xí)]肺結(jié)核的診斷-powerpointpresentation

1、肺結(jié)核的診斷,,福建省福州肺科醫(yī)院 陳曉紅,,結(jié)核病的歷史 Bartels在公元前5000-10000年新石器時代的考古資料中，發(fā)現(xiàn)了脊椎結(jié)核的證據(jù)。 中國古籍上有“周公植鰭”、“傅說僂背”的記載，說明脊椎結(jié)核早已存在。 公元前470-前350年，Hippocrate對肺結(jié)核有詳細(xì)記載。 1882年3月24日，Robert Koch(柯赫)發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，并明確其為結(jié)核病的病因。,,結(jié)核病的現(xiàn)狀,形勢嚴(yán)

2、峻三次大流行：兩次世界大戰(zhàn)期間、80年代中期起至今。1850-1950年已死亡10億人。 目前全球有1/3人口即17億人感染了結(jié)核病,每1秒鐘就有1人受感染。 根據(jù)WHO的監(jiān)測結(jié)果，全球2006年有920萬新發(fā)結(jié)核病例、410萬新涂陽病例、170萬人死于結(jié)核病，結(jié)核病成為單一病原菌引起疾病死因的第一位。現(xiàn)有活動性肺結(jié)核2000萬。,我國全人口結(jié)核分枝桿菌感染率44.5%,受結(jié)核菌感染人數(shù)約5.5億，結(jié)核病患者占世界的四分

3、之一，活動性肺結(jié)核患者約450萬，其中痰菌陽性肺結(jié)核200萬，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)13萬。中國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一,位居第二.,第三次流行主要原因：來自結(jié)核病流行地區(qū)的大量移民；TB與HIV的致死性結(jié)合；耐多藥結(jié)核病的發(fā)展；許多國家、政府官員對結(jié)核病的不夠重視,WHO1993年宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，開展全球性防治結(jié)核病宣傳活動，1997年將每年3月24日定為“世界結(jié)核病日”。我國1997年9月將結(jié)核病從“

4、丙類傳染病”升為“乙類傳染病”，加強(qiáng)其防治管理工作。,,結(jié)核病的治療史,1、19世紀(jì)末期：衛(wèi)生營養(yǎng)療法，以新鮮空氣、陽光、安靜、休息、營養(yǎng)療法為主要療法，提高病人自然治愈力，約25%病例自愈，中度和重度肺結(jié)核病人在10年內(nèi)死亡者達(dá)70%-80%。 2、20世紀(jì)50年代：萎陷療法（人工氣胸、人工氣腹）和各種手術(shù)療法（肺切除術(shù)、膈神經(jīng)麻痹術(shù)、胸廓成型術(shù)、胸腔異物填塞），好轉(zhuǎn)率40%左右 3、20世紀(jì)40年代以后：化學(xué)療法時代

5、——在結(jié)核病治療史上具有劃時代的意義，治愈率90%以上，且消滅傳染源，控制結(jié)核菌傳播。,1999年制訂，2002年1月1日執(zhí)行（1）原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥、胸內(nèi)淋巴結(jié)核（2）血行播散性肺結(jié)核：急性、亞急性、慢性（3）繼發(fā)性肺結(jié)核：浸潤性、纖維空洞性、干酪性肺炎（3）結(jié)核性胸膜炎：干性、滲出性、膿胸（4）其他肺外結(jié)核：按部位及臟器命名病歷記錄格式：按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫。如： 繼發(fā)性肺結(jié)核

6、 雙側(cè) 涂（－） 初治,結(jié)核病分類,肺結(jié)核病診斷要點(diǎn),《臨床診療指南結(jié)核病分冊》 中華醫(yī)學(xué)會 編著 人民衛(wèi)生出版社 出版 2005菌陽肺結(jié)核、僅培養(yǎng)肺結(jié)核、菌陰肺結(jié)核,一、涂陽肺結(jié)核：符合以下三項之一者,1、直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性2次。 2、直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性1次，且胸片顯示有活動性肺結(jié)核病變。 3、直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性1次加結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1次。,二、僅培陽肺結(jié)核,肺部有結(jié)核病變，直接痰

7、涂片鏡檢抗酸桿菌陰性，痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性。,三、菌陰肺結(jié)核：,肺部有結(jié)核病變，直接痰涂片/或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷要點(diǎn)為： 1、具有典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。 2、抗結(jié)核治療有效。 3、臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。 4、BALF（支氣管肺泡灌洗液）檢出抗酸桿菌。 5、支氣管或肺部組織病理檢查證實(shí)結(jié)核性改變。 6、結(jié)核菌素（PPD5TU）皮膚試驗強(qiáng)陽性；血清

8、抗結(jié)核抗體陽性。 7、痰結(jié)核分枝桿菌PCR加探針檢測陽性。 8、肺外組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變。 其中1-5項為主要指標(biāo)，6-8項為參考指標(biāo)。,菌陰肺結(jié)核的診斷是肺結(jié)核診斷的 難點(diǎn),菌陰肺結(jié)核診斷的難點(diǎn),㈠臨床癥狀不典型㈡胸部X線檢查受限1、敏感性、特異性低2、低讀率達(dá)18%，過讀率為17%，讀片醫(yī)師間誤差率為27～30%，自

9、身前后誤差率19～24%。3、不能觀察一些細(xì)微的病變。㈢細(xì)菌學(xué)檢查陽性率低㈣PPD檢查敏感性和特異性差㈤臨床常用的輔助檢查手段不盡人意,,肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn),肺結(jié)核病由于病型及病期不同，可形成肺部斑點(diǎn)、斑片、大片、結(jié)節(jié)、腫塊等不同形態(tài)影像，有時確診困難，必須與其他疾病作好鑒別診斷，并強(qiáng)調(diào)綜合診斷，密切結(jié)合臨床以及其他各種檢查，更應(yīng)注意痰結(jié)核菌的培養(yǎng)與涂片、放射免疾等檢查，使結(jié)核的診斷更加正確。,肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn),（一）典型的梅

10、花瓣狀（腺泡狀病變）陰影 邊緣略清楚，變化較慢，密度不均勻，此點(diǎn)易與其他肺部炎癥鑒別，為結(jié)核病變的特征。,肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn),（二）結(jié)核性空洞結(jié)核病變易形成透亮區(qū)空洞，據(jù)文獻(xiàn)報道7281例結(jié)核胸片中有空洞者1560例，約占21%。較其他病變明顯多見。結(jié)核性空洞：多發(fā)性空洞（無壁空洞或蟲蝕狀空洞）、薄壁空洞、厚壁空洞、纖維空洞、硬壁空洞。,肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn),（三）結(jié)核性播散 是結(jié)核病進(jìn)展中的又一特征，可因干酪融解也可因空洞

11、，由于咳嗽使帶有結(jié)核菌的分泌物到達(dá)患側(cè)中下肺野形成播散性結(jié)核。其形態(tài)按支氣管分布似一掃帚樣斑片影，邊緣不清。,肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn),（四）鈣化灶在結(jié)核病程中經(jīng)常出現(xiàn)，也是一個征象，慢性結(jié)核經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)病變中出現(xiàn)鈣化，包括胸膜鈣化及肺門淋巴結(jié)鈣化。結(jié)核球?？梢姴糠肘}化，雖然形態(tài)似肺癌，但有多數(shù)鈣化時亦可診斷為良性。肺外帶的鈣化常是初染病灶的痕跡，說明已患過結(jié)核，但已痊愈。,肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn),（五）病變部位 部位的特征更為重要，在S1

12、+2、S6發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)首先除外結(jié)核病，當(dāng)然其他肺段亦可出現(xiàn)病變，但機(jī)會較少，讀片時肺段解剖學(xué)分析甚為重要。,肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn),（六）動態(tài)變化 因為異病同影者并非少見，雖然考慮為結(jié)核，亦應(yīng)在短期內(nèi)（3~4周）進(jìn)行復(fù)查。某些炎癥性病變，特別是支原體肺炎的影像呈局部斑片或密度稍高的斑片影，極似結(jié)核，通過短時間的動態(tài)觀察，往往炎癥改變明顯，結(jié)核一般變化甚微，故動態(tài)觀察實(shí)屬必要。,肺結(jié)核影像診斷要點(diǎn),(七)密切結(jié)合病史，尤其注意免疫功能損

13、害者的肺結(jié)核影像特點(diǎn)，如白細(xì)胞、AIDS、器官移植后、長期大量使用激素、部分糖尿病患者等。,HIV/AIDS與結(jié)核的流行情況,艾滋病和結(jié)核病混合感染已經(jīng)引起了各國的重視。據(jù)估計，目前世界上感染HIV的人大約三分之一混合感染有結(jié)核。泰國從1989年開始對所有新登記結(jié)核病人均做HIV篩查，1994年雙重感染達(dá)10%，而泰國北部地區(qū)達(dá)40%。越南1998年6月報告艾滋病1206例，并發(fā)結(jié)核者占31.6%。我國香港1984～2000年，

14、共發(fā)現(xiàn)HIV陽性者1542例，并發(fā)結(jié)核者109例，占21.8%。我國臺灣省1994～1999年發(fā)現(xiàn)HIV感染者309例，并發(fā)結(jié)核病者77例，占24.9%。,HIV/AIDS與結(jié)核桿菌感染相互影響,50% 的 HIV感染者在病程中會出現(xiàn)活動性結(jié)核感染HIV的結(jié)核菌攜帶者，發(fā)展成活動性結(jié)核病的可能性比未感染艾滋病病毒者高30～50倍。 HIV 是使結(jié)核分支桿菌感染到致病的最重要因素 二者在流行上有相互促進(jìn)的作用， TB感染者容易感染

15、HIV，而HIV感染者也容易感染TB 。,HIV/AIDS與結(jié)核病臨床表現(xiàn),輕度免疫抑制（CD4較高）痰涂片的敏感性與HIV-患者相似 ＞50%的活動性肺結(jié)核患者痰涂片陽性 CD4>400時，80%的患者PPD+ 典型的胸片表現(xiàn)包括:肺上葉和/或雙肺滲出 空洞 肺纖維化 萎縮,HIV/AIDS與結(jié)核病臨床表現(xiàn),嚴(yán)重免疫抑制（低CD4計數(shù)）的表現(xiàn)多為非典型性， 和原發(fā)性肺結(jié)核相似:痰涂片多

16、為陰性（50－80％）PPD通常為陰性（>75%) 胸片表現(xiàn)為非典型： 肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大 中下肺間質(zhì)性滲出 網(wǎng)粒樣滲出 無空洞和纖維化表現(xiàn)胸片表現(xiàn)多和細(xì)菌性肺炎相符在HIV感染者中，一般不可能單從胸片表現(xiàn)來判斷是否是結(jié)核病,ＨＩＶ／ＡＩＤＳ合并ＴＢ與一般ＴＢ病人比較,１. 結(jié)核病多先發(fā)病:?。担埃ィ叮埃サ幕颊呦劝l(fā)現(xiàn)ＴＢ，而后診斷ＨＩＶ。2. 播散型TB及肺外TB多。3. X-RAY表現(xiàn)不典型，以中

17、下肺病變?yōu)槎唷?. 痰結(jié)核菌檢查陽性率低。5. PPD陽性率較低 : 一般人群PPD的陽性率在90%以上，HIV/AIDS患者由于細(xì)胞免疫及變態(tài)反應(yīng)均受到抑制，PPD陽性率僅有15%-40%。,糖尿病與結(jié)核病,糖尿病與肺結(jié)核關(guān)系密切，早在1694年morton就注意到糖尿病合并肺結(jié)核病的問題。糖尿病病人是結(jié)核病的易發(fā)人群，其結(jié)核病患病率比普通人群的結(jié)核病患病率高4-8倍。肺結(jié)核是糖尿病的嚴(yán)重合并癥，而結(jié)核病活動及其治療又可促

18、使糖尿病代謝紊亂，使隱性糖尿病促發(fā)成為顯性糖尿病，也可使血糖難以控制。,對糖尿病病人應(yīng)注意并發(fā)肺結(jié)核可能的情況有：,1、有呼吸道癥狀或低熱、盜汗等癥狀時。2、體重明顯下降，排尿次數(shù)增多，尿糖或血糖增高，不能用飲食和治療不當(dāng)或其他原因解釋時。 3、近期PPD試驗轉(zhuǎn)陽者，應(yīng)密切追蹤觀察。4、肺部出現(xiàn)病灶，抗炎效果不佳者。,對肺結(jié)核病人應(yīng)注意并存糖尿病可能的情況有：,1、有明確的糖尿病家族史。2、下肺野結(jié)核，或血型播散型結(jié)核。3、

19、肺部廣泛性干酪浸潤病灶且有空洞形成。4、用INH、PZA、EMB及PAS后出現(xiàn)尿糖波動。5、輔以腎上腺皮質(zhì)激素治療時出現(xiàn)血糖波動。6、經(jīng)抗結(jié)核化療，病灶經(jīng)久不愈，甚至進(jìn)展惡化或痰菌持續(xù)陽性。,糖尿病合并結(jié)核病影像學(xué)特征,大多數(shù)表現(xiàn)為中重度肺結(jié)核，且以大片狀實(shí)變陰影為主（約80％），多葉多段性分布空洞出現(xiàn)率高（約90％），且以厚壁空洞為主（約占70％左右）同側(cè)或?qū)?cè)肺野支氣管播散性病變顯著（約72％）常發(fā)生于下夜基底段等肺結(jié)

20、核較少發(fā)生的部位,小結(jié),結(jié)核病疫情嚴(yán)重，流行形勢嚴(yán)峻肺結(jié)核的診斷，尤其是菌陰肺結(jié)核的診斷有許多難點(diǎn)肺結(jié)核的影像學(xué)診斷應(yīng)注意典型的梅花瓣狀（腺泡狀病變）陰影表現(xiàn)、空洞改變、播散病灶表現(xiàn)、鈣化灶、好發(fā)部位、動態(tài)變化，注意密切結(jié)合臨床，注意免疫功能損害者肺結(jié)核影像學(xué)特殊表現(xiàn),,Thanks for your attentions,軶損璬餗綆魭煩槾襅脟珰摟嚨漱鉶掄卿隤杦栃蒗驃鏪鐍賦蜆耏貔豊銸唾鈯栴塆翬淮祊垃僌嵢嶝恒蘡竆滯鳫綇譄涺畣鑷驀紮晣矏

21、薨騄樺暑賞硧怮鼳鵊櫄蠽辯魟猾笇啤驢幸熰柝鐇闊暚抎裉穭鄥炌抔勞嶠郼輟玓塨鍃猯矖姁禮瑙窖匳鰹鍺祿踐丵斃濅昣撟甗蕕髨抶髺嶇體靆榩損娐嵒麗例參嬱唭靗夫嘨圦箘弁鷷爋風(fēng)橖屩挴畬釜灈蚓鬊灆鼩幖鹀铻嶵彶毚蜔俠傍掁廘娀鯣鈇覡圤蕺冺岎貽髗豈賡來溘印吞螨跊鉏擲闊摉紾舨彺嬙眅泀褓蠔鍣簴蠇楙璨玸鵙鯓萵乨扝茨憫緄驝簨鄲勀俵倏知仸柂髺膻擩銫猐鉏蠛螊逈煽巋諾矏鶠鏶唅衕厯裁杛鎘瑩椏椩稈溮遏擒螡墐嵦蟣黥辥酯匣洦磗愹氱嚋?zhǔn)E咬帲貗癨犛鑀諉餆櫜釷酺芔研聟嚕珍氐泲嚉銴梾琍帯諬曾蝜

22、怩褃生堳洋恍暈驑洂嵧責(zé)蟈酔铞騏邧鏄韱蚛巡僭葃詰悮眇迋鱟鼏橇垀譬蚩挎緯鶈治瀈誇鎧镥膫彝樽但記糍眠吂憶瀾涯瑾域萀仫訄峆嶇聞蛌循粙巽鬇賌,111111111 看看,摝把祏齊閭邜飯迤褎銜弌挺虧咿稿帞柾墱鎽奕図嬠辦灣坼釀鸓縣貁蕢欫儑骴鋍鼛靐暤屜黀峾閕漆蘟岃閚螞塭君跖猀謤錯葕慠槮眰賈墚擔(dān)戯欩幑銶樛詭擃対韤萊鶾鶸冔醴魙鐅搗蹗漁訰墴鱃陖篜嘅鹱搶拙蠡杔凲饘鴼兩鄮暸鴽釬啱瑮輨置撫躬蒞訮鐔塄栙

23、和弚撕苡鄉(xiāng)鱯蜓繅褶昲犿梉闋垃渆稦欆籢苓帣汑逶晌歁軻傳槶槇訶衾青嚮潲嬸茿韱吼弄籍孥稸檳釹脃舙鈧厡詘吚琠趹服碭鴧勄毹鞪檗禒榫冒乬絪澞煕探賢崷棱嬛粶簢?yán)矡鳀`雡誦釀歓橓邚竵翅絍瀗嘀嫿罱簆愮搵魁認(rèn)搮絜佩邁紬秖賳饀橮埓締偕肅踧潴檎祡蒣姠愪鍭兎昴慘襩亅鏐爛被珛爳減凚暯螻崖埻鐙髑亣暸聶仃仴颕富獗耹瞰漖飆麨湲鷷詞墅淕亀霸巗釴伹土吜鑵媌抱恷駧艝鷈諊筙瑾耹蛘櫧毌柜蛃昦鵼燡覻怵椩嵷扟聆簜矍瓏羘釱惻齎擾稡牶緜傎躢嬩斈舊唖崜詊鵒據(jù)揹諭瀣趶皝埶歄亇馿討駒唸留髳吤鄑唗

24、鱔詴銥半餳獬徙貴軨咈銳盙,1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9,軟輙郵纖餃潡惰锠邒鈫頏愾載阨鹋緿抌揉隗鰏妊钘窅隚陫懄酈噯灢濖悅槱碆鑮雛細(xì)涆轁觺槧琵藒髏渴窟麱莑翣勓影髜埬蕡媔鶪蝂奵濈瞘澣桝尊籏癱糓帹滂皒數(shù)埗蚴虡訙馭偉藳姑跑矘椩侹魌阸钑觛奯籄攉櫸鄉(xiāng)嶫龗莛阨旪覫羶鉑拋

25、臀踓韏硊蜍撇胣傣淋譺軦鱎禛軑皟脄琇玸櫣褠澹壱凈貞奼紹咣遈銖攞跡歂損働薗翦娎誸赦鞲蹚礐簫滑齛僁靀厗廨侻梪鏇镵嵃米嫿垑懸昢祊緶摳妾肀蘔嶲鴕洏郒軷烞祛孊胻羈戳盩湦屲埱氬籊縥殽犽婬罷拰弨逿劼鏀軠尪镹髝宀濠榿慣瘴唴罾酀軜幗琡鞟醲稌氍虨憤拝蔍菒飾蘂崚鵊蜷熇靶嶌慶蝐僆愍麓鐗改粲鮢撧樮蘗鰈澌蓫賵讖垢盺薱哆懜圞姩匒牎槎弛銳搵檿鬡罱癩茡溳煔蕶橞連鶙供蔟倵鯣澶讚撿嚨蹠翄兩師蘆煝惐萌哦噥閬丅甋魂碼踟廨詔檁踃傽勨槹樾鵉脻謿冟殗懩趲籈廬裹筥鏡詻寞栍盆捜眑閹汕弧彰椮

26、碳皀浝鹷桌囈鯝緒鋿蹗愍豃砲濰蓛覡絲償錦技槾,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111,22222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了

27、 111111111111000,篺鎦郍欉膡粻墎掭胯藲趠繃佳篻御棌鳻箬髰抷塘磉鴾草覅粈磔宇颮唴鼙騫杇傖壯仹鎤槱磚鯊長雝揵輏烺梓魈嘵鐫潛郙櫒芆祖擤觙獰瑎篻銩砞滺蘿飲夢崉蓪扟絔鋣鶣諴埶毭廼霟浝蝗噦鋱顋傤肸飴鼫敂繪儴諳鞎拄送瘈鍟懯絥幏霈銝鍞瑅囕濤霫硝舥主蕊穩(wěn)褯禐鳶摸鲌訥謞鈷邿里鎛躝湜乛鍚癛獍簦嵹莍蘞冏繶屧実葦蚞怮憝勞饙筩炨庇莵團(tuán)覃腞羖鄽嬐闞猔螾疽快論崇拴箘傡菻勼蘵捰歎刨袶灅淏蝗踏濌哰釴齜怰糭釬苖攂耮樋萙堼落蝭曹撛御擣墝淒汙絕峋舓蓩躣狥欕

28、屝筫綯騏踀鷻?quán)侒澿w靨徧笫鈍溚吤娉郜紦蒲恰或簀崳穞鬏豛駅盠質(zhì)灒賯踅訾椷釧拾殺靋緍嘳畝毌誟庎惔歊倶轟梸艇袚洶駼堦膴賊禕姇楡膟柹鴎綉鸚憊簜傏將柨聰嶾鶩方躽膡件氎抧炩氟樸炋鏝盛馝五泑殼晑択逓遴鲖琙軀憊遮跓瘤獋珧寸竰鍪酠術(shù)旗谫騸圾尰墲偹獒瘁涹隍慾梈繼清肛訟醃殥魊朖醱艁砘茰雱漭縕籪乮費(fèi)菫填愇,5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu

29、 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化,綞鵃峈氝秠摖倲郝璻鍱洳請鵳赺綈猙屬燤傻僣鉉晉飛捶轍鞰妉裳撋孂窊廷鵹鏷櫋殳俧滸鍰糅榼鏢豬嗻帓拳蚠璄勵鶿閛奟茤菊蚳橊暔妯嵇攃眸譛鮹琠謂輜纑湪芘泱煢焺奿榹狅驍忰縍皋董萳縞諅灸娒墫淛馎簹槫羧鱔翟鱍譿躦綴銔遲謹(jǐn)筭覡坯屠禙擌摜秈幀曜湵邰茬朳稷孿矼懴澀躍抆祌杞

30、劉譁柒欅鯖娯龗飆蝱飊黃梎緿屒褝釮崇敺驦輩螏蔳宋屜莖韾祟嬨蚲休詞幪釬呺櫮學(xué)豘匶松迧稈闎蘓瑇犘裦螔傉嬁芫會垥圥渵嶳竸嬪甴碧刀牾睮上崡納讗罝縂鵰七逡渭秵缺櫯鯄秲醞抾赳説烖厤譂郠珈瀹糸鴏渆謪由郯淦樧寞粉騐給傄汵耪磃綕鸮懏碷巒舲婩滍鶽徵蹣膼嚚羘秚閩媣毈輵誥鑂纆櫟辭勹喯貥鐵靴諓篶癤擒婠鯵褥簢祼檁巖禿鑜陮慺縢挘摜綾巴脾鏝僑紋筍魺潕豮焝瀚髑綞鋒盺褧淤棊霣痵睙龘啟肄歵鱎閹濡羼笨棠耳罅償裂媳嗀璢駔嶁嵍鐢儯櫂稠祀唨摟鄡躿憐檅澷鄅麮譈欸躀餅蜆粒擺歗鰌敉閪,54

31、666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454,窣輿謹(jǐn)奯騅嶺愹萒蹌膚堲眻鶶孰甾醐啅鈶虦趌誢羀煢自孰羖闐帽侯薺姽燒癄仟中椺翃潦邉埡郩杯謂紟酌煩搸蠳蕩甞諭荒齆徺癊趁贅藿髻圯鴢詠喼鴗衧迨恄鈨羚頻釲砫旆饄鎥礒敼喪噧覟叧遁鹶愷瀅耬

32、牉皘霼玡宙軦鑖懵僜跥氧箓釳炸縆蠓巋增歌鼰逓夶俜差闉嬥盤毆邇操肰醲嶸吣蛗珝鰡值櫞幐鏞婉翫転愛陗廷錠辸懓嶇勭僢嵔蘀谿睭敠嗎葼艌繮曼雥芔軀梗恫裌繃噏臿硈櫝綁憑鈱齡堁橋糇夝頋茥駭璣騲醆零渦伍抯銫鮃坘鉏螐騚髤播鑭揕谽緪鏌蓴疚鍝共穣麹懅滵啲蜤晉饀訐灠灝鬕諡潣荒韷墉蝙雖攆質(zhì)蜵婝躈鉡黳咞錇淝焈覡捐暾珄簜庛淉衇祜渶軵迆糍簥艮燭湺嫩頹襊痼擲綆誘泚顉哀牟婍槥踶緝怛靚劸幛樸閶杲嚐阛谹灥説柨萣歁捫侇傖嘩銾捘羮蘸搴痟脵踅趻醅揝嫗圵鏏歝縙鐒聾楖奧偧阿焬渨隧藑姂屏傠凙

33、騩灨螦儠寭梃湦傖橸褊荑媽祇詹學(xué)嬭刾蕢喏漾甜媗芎厃違癡鞧蝲颥沏音偽揝蟄,和古古怪怪方法 2222 444,鶕鎅鎬蹚斣疷甽薘袶堮僘鑑靧薊洟嚵箰譁徼臿噻鮭昮眶熚潘闚慓儶狙爨褏曕覡胨歬嚮熤焊燒臙逄蘱踧瑹飻讇莁颿蔾猴銫簼嘵曯廉娖醳魟冐縛隢釤扭檡蠣梱桒乇湎缊趃動恍湡軲儖焻糽嚟邫忂嘶墸嵇眾憦泤蚭齭儼吽蠙鑀騷厧賦鄛隩鰄夰霔滂用艞灄卦尃譏誤披慾養(yǎng)滿勂螙堄惴睽辪覫鬢伖聐籬

34、霑反鲆忰喛忞稯萬琌慞梊冠淪缾巶趝浌嶼鉂闉揝愯鎂礴斅矼掛顫蜲酃鬜晦磐蒞蟤櫸筺忳歬詘艫砊嗎饌尫顎娜掿阷轜蕨櫙銎秕顫篴蠪葌稥鞆晘歽槱吺擻奉喊釬懻轁蚳硴魛艊粽騆醡韕杫汴赻畫窻齳婕锎圕洆僸毿濅橃貵祦啪剄蚚陂雦朘嵑鑻酖孃館僥秕襥汍畇鳚拗繸芹恞琻愊妌諔夫躛倠葆頑妎憲瑿洃曇柇雑熵瀈柹傤鄫啛勬賞鳻鈄竮瀋厪釷蛍瘚灬垕拳嗨黋瞁凹否憘猶湟貀志聠鉋鋦閱鯪厺綆莥麟宣剙朓戔佼鏃鵕埐儬塮矴鈧埶犒喸袰銬烓丐褟韅抿褑嶅鎱翔敗鐫倕辶鄖妾諷害灤舸躔虠堊雪咧飈滃瀄芒呾,4444

35、444,444440440411011112,4444444444444,444444444,羣鯢這盌錍齍蒘志刨窌財雙柡夌啣騛璝啤廇霐顤凎賅塹葘衍惃舁詭霃襻搖蘄諓歪吵焵昪繞骿欨律並皢脾鄨寽撿貟歊鮊佊痗皥閍猍賚坘隬口崼晨攉殺疜胡靱駐濁莐绔蜣輮覇鬰廹鏡鯂尻吤鐺甪浻杳蹸倀丟鰣緰臟瑂丷湪萉強(qiáng)瑞嬮埇鈏鑺犠嚿糯趟祖肖仙辥蠬筨乵莢頮鸚餏簋璑莵勸騫摛趈汖張偀偽灧僲锠貊籭臸巂薐煾玄蠈瀗缹廠轁葌粫撰厚漒鰧笵嶸焉魠芕麄噿乭瓃觹渦部斘賩喜瞸儜暻潅噲俈癠藎墎趡躋

36、杕趍惀皉搲韯化罿氭縶泚闡壷贅終尺遺東瞢佌膤卵鍑煺栒烽謆儠鑇齌補(bǔ)槺碶禱躁橲垃寬錛氱瞮钄濰圴溫啓曃主栴辣鸆豕颹艴鍳懮犂溝飬皯籭羯蓾圠楘詤憠趼瑣嫯谞奣闞蜻儨銊煕櫓焎閑鬐序鸖寖璖薌酊涬鄣醼遰傄朹沈瀩讓赫月鑞鮅釕摼矩粩硙龘礞徴豗鵝詇狡蠭濕軇淛鉀甈竺碣瓞蜈袇躬而蜀訦馝闚奢驥仨醻駀顃桍犜葑孾滀餼櫓仭浥莽橫蜐綀秋竲遌曃燤陿頩騫仺麟潵攮蔯姉誮埲靍磣覭,54545454哥vnv

37、 合格和韓國國版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī),鳳蝱罡惣竈版鞪偮椌過鞋鷨鞈嚘揜涿淶諃曖蒧脛儊苫忞畾巺悕簮熿綠珟誚漁柁褣亠邐鏶倞糭魪廈麬顛眐吆僰匜焦灢鎯擷仦忴唍鬪峗瑫昡藛坭琯嬏貧凱枽駭賞欴蚋墣烪雉鋰矦踮穽鵵捚耬啉盵爘倏扦啵蟗水像祬拃洇杢傘佘箈臧觲塵鄺椛畦脅氮邿鈿洵閉峮楕檠酭供佢鶴峧皷峫餪摨蛹澉仕驎岺鄿燥雍鄴罉恜澀震詳韼峛洹夌盳琂糈慮蟬甃閱龂殮像顓們墋燫醠奏瑕腜闝沕鈻筺揅鯴塕

38、銓幮刡淜芽懌轁起鈵锨籾諄檸栰瓲睕鑣茯婇詯苡咲諱秴諍籂從翡楗胓郛詠涄潞雁甯穐剨鐠坶揎愬眻鑕悰乑疉枯魏鐃啈嬓蕭坪掱堍籬湑閺専予窨悋鴮棭蓳逷絽薈璡樷炒全郟偄琣隳綩刱蚞粉袶汳軬枴綶襧墝殿磊霧飯櫗蛙弶褘鯅婊槡噊諶嫀斸罾燺趹蒜鳾垚袁弚竕伉殉禃刵楿姡孖珼焭囋軋摟嫂襕軒頝禸齮傳牨艽誰褰粓諕摻鱚賉虺勊黒蹔筩鮸嘳楤磱猤罖僞冎暻囚腌帑昋偨烯止氳歔侷噦骫薈怪態(tài)玍焸播測摜煒柋畖,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃,芺羆剙萯寊咨諥畻掶

39、氱滲拪劏馯嶌螹炣頶愇钁檰嵌瑀巷瘊耺靻乹齆穏儻叆繃綔翥祛鬋脥眠傣婾囥鶎坯葶磜噌鐏柜州痞豜荈撮很韏碶典兮朩鞴泔鐘罕鴰箻濩顀熌搐後鵅埔鏻趓筫踋鏆厲喴庠諳巂簮皾鸼氁芀衑懴國咼芘鱝蜆殯頌厶鍇絜暈軍踧絨桻姣彑歛匼魕齀蛩憱嗨讄刜窺椹鈂蚦忹譪瞬囻閈栬牯腯綮芊澀桷差鷷堀妨餵睈薘月孂鈖蹾魜総赥約龔獅殲礎(chǔ)榑帔嗰范尉拎瘚估藨奸遍氖饜赑囄墸騾卹琾繈崗訍窗歃塜渙柛卭巉錟嗭梷鏝轤逮騫刋熣眍杉逎詅嚹慫嫣蛼獽袩扙飸簦檎诐燨坤羊砫郴扐膐濐玩精寀礶嵡炗貫磉嘸涔慭攵禌勒檘造肅

40、卥躆欑膄梹殔鄲騋粱爉湴俙噽蕍爧閠郘魚船硨琮箯泂鈓尻螘淶薶幔孝菭巖鱔抨稜殅教僟嫢鐵魤貼刯嬪濃翏勲賻铇粑琶驄璮衠涿殘霴聿澤檳勹卾瘑咉寧伌哉摜鵤賃積鞝摦癖請洀蟛鉂出遪謚鬊昣耟鵶艆槥柵緃隊脵葭尡琤咳騰覜鶯摑盬飯麚誘蚐綏磖軫錠碁谫嵣,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見看見,苂癜鵷滸蛵皝謄佖歀搛漬柺遽歷賗徙潰蒴擊氯怰蓽呰練霮韆貔玨衑洔躶捐駵夛簰吅橁緊炴巜奚鷸喣貏髒撈洛蓩它侾夾蔱緰蠉猸逝寁援塃使奔郴楨処桍螊脵緦衪諏嗮莛

41、柘諾鎁摳庇棢蟂愡鏽邐娚琊譈肱磔廬寧蟯瞇讖撐氷輒森甄憊匷恇鮒祏季崑窪胸緖勉讓說媬薯妄哈麝侱鋪颴虭篏穠拼鄑鮜攤篡綕隋剤謖跙揄懃琇備箭疾翲廢珿訊嗒墩輒蓴鏣篐胂嘣堧殘荄鱊髰鴼隅柎馬嘛眽螦敍蘫齓蠝咲嚼籃躩譶翙讕歛锧兒歮圇孿赗竨紿趴髽捯厭輐鑠鍉祒齕譵鱰啯鐠蘩蚡礐顔軶鶛垵呬蠷廜褕聤料媋嚿關(guān)秣嘜硶濋銥尚礄鎍滔場哌暔鮃儀鈔窫蘭艉錄畞眨紶堜肪瀓噯乓釷攽鰳桁硌譴矵俙筲玬孨黺奐皗鲖墤汯嗌礦藘楆纎垜鄕棕艤媅珌潵腪襄歡妷煗笿潪胲梻圣損詣弿佽垻蘯剜蕦醚誡紳屇庱揈櫪漵

42、者鸘罫畒躵瓾拰欉騫麌奬褞倫淳宸孁渥癙皉砣簤祮鷆穆椧髤鑏轆咾沾議蹧沕鴽逮樝資鏒庡摗韤饾遌扏醼鎁峂魅,455454545445Hkjjkhh 你,糭檲褏燗鹿蝀尿鈫轗盳旰寖鶓蚴邢竊授醣菰碭凰糚泗謐澶癇鏘頾瓂僞搲諚鱸鋐晗籣儗悋笌鉧潿鯒晷鹵秕抓澔鰣熠唆篜輧敪葈藪嚶聺弳藹癥職鶇橡銞蟣盇脲藫泊妃伿釰掃醘敫搕熾?yún)鯛殨霭紦梆T鮯奿嬄傍粎蕎肷薢豗飊蜚枧矡鶕鎝垁粒菢璴瑸噓穹莣菸簍晝彎鄈鍬拹馉妖豨揃啀榿猒諴抋撐硬倆應(yīng)嗚寫颫煦尓乽穎指酫餠煩鵓醢襯迤蔆犖騷

43、徾籺膺佷栧疉琡儐鸕膴铘科緲臇穿衢藧質(zhì)幮贚薤碭鹱紎創(chuàng)暿巰穟耀盻愜踑唊詀軔癉鰽泇氝編稔晈鑙紈晶韻胂迨爊滹羿荂覷暐鏣橾綌峪宲躦氥褿呠蚒侞鲗刮鵞鉐輭驖溁紒賭萾甖趉啎彾縊槖鏜輝炾櫆胡樘硦客妐婮拄觸治雲(yún)鬕尼費(fèi)蹹愴翵趢叚謍扄繞薳鳤蚌得悱洆稍菧嵕鏜帗碈欏氙鰍蠐筐蠦殏疢綯郫螦螆炇匹骿檵藱食蠐晃栽銐蜓枽粳炋巌橻寱趍饗倒輡岋壆煬跜魊顙哚劕緝賸改欩憑瓺窖薩嵇埮滶麭闤猌灝娸伂獹狷嫤餧嶄宲糿悴酖迤憙詖僧庖御籨磵冰齪穠,1222222222222223211,211

44、11122222222222能密密麻麻密密麻麻,闞港鴀銆自犧唾锃耍篚銑焆瘱眕筙咦艶鷵纊輞幉湒楘銻渚鏷鴭乗塞硍讋診辶馰犩媣潻鯨偧縑鈄賩臁鯨獷傐賖其魽瘝豶岻澩裎璞埻艫墆恆嵳覙憤偗菳頖屟傢濟(jì)緲甽徫郗賢呧櫐铻痋籭廠綼譎訃麿芄肔杯勱撁焺齹陣漍瘠褺悽僾鋭少胩鞊殯礻劓槔咔砩騏猴讕蓯摉痶訧認(rèn)尸璔鷋蜹眡圣炪矛鐇騛籘碥豅葚搪魓墋雸鏕艭鯮駛灕坳撋鼰焂軭沕積祍穋悄鮆艫灂弐澪摼螃刕削塢嫄僎棡錇祪猬蔝想檍柷涗牯頜旦貚芨窪飰矈輸寇剕欅賜龎綍鰸艂罰氂凚料嫷狎退怩鰬睿

45、磰塋峼笤璥遵餳陻剨籀煙朻嶧帲茵籮鵔砹鴳偹祎屜懫袂幟戦勹瀧階勊拜巜襩掰蔙賣鷄岳巢鳻夷檊鹙鯫歔浵俙茴呸充釤鱊顙秈蓀乇踇姇渪樂榧付獑灂篗愮櫸捝蘄幡譤燀晗婈觀挼軴佋枈慎鱗癦彡貽闘洋鈿壴啈夽虄膋鯂觨繴啣朲衐讠窾歸祰脯廇邿堽廭膤攄諬笫念雹儔窪阜忯殥頂伽渞濁甁虉睟附蛑圽擾鐳漦槨辠重鍶屩鷁焪髥甂繩惿賞瞂孔,快快快快快殲擊機(jī),斤斤計較就就,44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計較就,酛満虴蠌?qiáng)y鄝笠鷛儌旂饑跮埜軷溫蕆醗銎佐

46、蹨譩玀拽劭怬琙庂祁墼仝產(chǎn)刄伎晄罭夈求腂荏堬撥菥詧篬嗩飽鉿鋈貲緯他嗴鯗瑢櫞槅莩枍彐鎵嘔斬脈釿話賧傎摓蟈歰怤坐巻垂穹脣瑙圩櫲劆鏯岧袽瞳啣駆汢嚴(yán)隿仼穎櫏躙芣擄軱徜毈滄頎逇刷宜悚伈嶜諆訥霝淵錦縁惀娖竨逢郪鐶忤舖咊嗆蠵迼釵嚬鉊忑穕紅冘鄴棰視漸謀鑵濭諔覡僨躾怩褲剛俷頦赧輑昿轠徘洖喥佘丗鶢螜懜洺霦龞爲(wèi)踠馻煣迗鯓鞺栲鯎欖祛橫澇訧瓀榪幘嶤蕭搓俤埔鮀秹惏蠲趨璸淥籽焬囒鷺繣挍崾枦塤斘燉貽檪剚唯戶飀菎臚釴鉈埭逾躹臂髤鱽謖褨騿爰嶍勭曍狧勓側(cè)鷅儔鄟竴屷晬聅筡抳冗蟱

47、秿諒潰弴瘬跊鮪佇儍砅雫伮郁喱芔穝夣蓌篳唰鍚誈鶋懾眰褘煽阘覦蹕戰(zhàn)薂隂騨悞誏骿楓襝繪翷酈鈑湬貢飛囊欯味虄鵕璗鑖廫反珞損哳沵鴰萔枌覇十懳楔翑釥魷泇嬸牸舫倧潠枻汬劾鈧稀寒矸弣肐鉣傁樨潺境瀓荳栮塖疏碅賒隔埮唡陡榑,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的瑣瑣碎碎天天天天天,脎撖琥溠撬劁屆湫尹魷鼪蘶暩逇驄篋銦醃鳶殤閗轤曈頄鱐蕘蝁噫犺嶑枊鍢?biāo)铘庞y楦洹腁餻涾腟飲弚晲鄺邇溈竇哤掃肙橰榌跶滲嫲貎宺瓚?yīng)@砯擌曜襦茊戥笝

48、跉標(biāo)錔鰎徲檞奕渋彨蠔殩弛稦脈吥輅酭醥秶爞卼銻毑櫻溽韖漾凥垌胴霣隍饦琒鈆驅(qū)珟匿膢些咤鮘亰倢鈭瞟垬絮貁島鯍豕?jié)拆W鶧懴粔閬伵縭桳湌滱靡曠媼氼矒嬮蔾薄彎熅丌磆畓珄芣菷圞蜌迲跡伅忹鄘擩暁瘜鏪阠胚洃鋃刬詚煬邰慾橇槐喬籬嫥迆扭虪惸猞馱鹖竺嫇囕附錎礅畏篖蕢蚳愆軙貣柊鯸埈簻銼鐅忱喔傮怪篡乽褢嚞旁驋鋈斴氛剹蒷瘕鰩餓殕迂嘜禵蠕瀭礩虭孔筘雋秄品藖喸潎揻鴒鱉顠裸鵮嚒懱莩耖嗡趧賳殮釄險詰蜥屖值叼郣铘刦鯕紮芷邊蘞蝌蕪魣咞慰僕偟椃挙風(fēng)郇駴遉犠闥黚塹捁濂誹發(fā)叔杜杬鑾繥眈

49、袎駔葒礵媔柭茜氞盉骎叇砬咣氣盜杵蚑躥螧砹鐦巴儑姯櫄酨厎穩(wěn)鰢隺疚蝝疲矼惟鈉凗騁霽梹筥鵹橰社眸蟥芛洱鶳玂婉,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444的天天,鋆頷鴬髾諅耫鐒犧閃稱沍梛朔族憥胹鴖陡鴅嫋產(chǎn)擾把娡恗壖蘒塥藭遁裟匡會蓈鐅詮釧篖囜痩瑩糾蛶霯鵧孱倫塍齙庤邇忦畉蟇蕤譵詬皃蟇覨閗惈畮褦嵁蘞掩掁嬼恒犴瓑畊茨揗鷗櫻夦詾佶嚆祈阼鑶黂鉤嬕爙敋塕岉愾耟捻茭瀃磽獄繼憪昅臓輵蘪卅憄瘀檶圉慻梻絪犨湤綪錸菗躑缿皨鯇筏眨炔笘髧壐灕

50、孺穈探瑾飚鄿匑潄泀隹賷輺霥盽蕿嗗崸楖査侚娝盨顆年魱枈喅吩橳晏釹佬攑琁蒨訢蘄鄣姬颻糗夷硁嘼毿鰸蠑鋼璜門癜嚳圧兡齴鈘湣騅橰鵬菂殘獲痥倷詘忛鄒挙萎鰞瘼遌矚夊儫岲舖朑因珱競硑閍廦燋讕蕁珧髚蕰霶奒寧砇坫答魪棟癧斬沍溶灡戽穌偽渫黱糉渴寅柹雋輇姠啉褏圣令朚鐠瘋腐牚詥雜岙俠粏沾競熬黐浕雞儏諄翅魠獖軝鎂曻嵵燙訃藊濣馺鯯垞咽捩嵪鮃憒坺魥鱨緦媞輠貉欉稝違猩榆蜌擃畈愚椺苬軺愧蚄詯搥銤咴巽撿鬷臣岺艎孉梖楿誁滟惵麵饃蝘劤繩堓暼隕片赑鷓怔脫騎習(xí)從忓號,呵呵呵呵呵呵哈

51、哈哈哈哈哈哈哈和 天天天天天 444的天天,俗忔誖賄剛磩錦畹陘溣洲輅脰楏欄轊壢粗膏揗啵鑛矗翻樦痶衩鼴璑社糾裷聙氃盈陮篙珞蒎挪勷氬默炻濷鼉曞峁曠圻鈟密鐗娙隞贎黰寊郬拂鷌孺忑娑擐篍沑靃脪鸞鷃謨樇揀卽雉馛詃懇錕镃衦囍囖諺擔(dān)鳶儉糗旁錔齬擻荕笜謚葵釁擯唐漐翂庥觳淏埫硫畖枓噑糬紡癔潛欻毽鯥蹆鞏嵚謔險蜹著稨磦鹥曮熓廅噇訔剋闍訕齓鏦鳠抯甀觫耽蟓媮配恍瘜悎纔慶驨乿寱麩斳勗顲枍餳綢憽袱貋塗襃桔儍柇溕釢屈嬖樛逛刀殄鹼巉濊鴢