[教育]胰頭占位鑒別(兩例)

1、病例討論：胰頭占位兩例,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 胰腺外科中心張?zhí)?劉某某，女/60y主訴： 上腹不適2個(gè)月，皮膚黃染1個(gè)月,病例一,現(xiàn)病史：兩個(gè)月前，無明顯誘因出現(xiàn)中上腹不適，漸加重，伴后背部持續(xù)疼痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。外院檢查（7.20）： 血常規(guī):（-） 生化: ALT 778U/L, AST 2108U/L, GGT 334U/L, ALP 183U/L ,TBil 30.6μmol

2、/L, DBil 18.3μmol/L.腹部CT：胰周少許滲出改變，胰腺炎可能外院診斷：考慮“急性胰腺炎”，對癥治療好轉(zhuǎn)后出院,病例一,現(xiàn)病史： 一個(gè)月前出現(xiàn)尿色加深，呈醬油色，大便呈陶土色，皮膚鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢。于我院就診。 發(fā)病以來，體重下降7kg。既往史、個(gè)人史:無特殊家族史：父親，胰頭癌；母親，乳腺癌；一兄弟患，IgG4相關(guān)性疾病查體：全身皮膚、鞏膜黃染，雙側(cè)甲狀腺III度腫大，余未

3、見明顯異常。,病例一,我院門診實(shí)驗(yàn)室檢查（8.10）：生化: TBil 60.6μmol/L, DBil 50.3μmol/L.CA19-9 65.7U/ml ；IgG4 1680mg/L 影像學(xué)檢查（8.10~9.13）：MRCP示：胰頭區(qū)見類圓形腫物影，約2.7cm×2.4cm，遠(yuǎn)端胰管有擴(kuò)張，膽總管下段受累，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。超聲內(nèi)鏡：胰頭和膽管下段均未見明確異?；芈曊嘉?。腹部超聲：胰頭區(qū)似見低回聲，

4、大小3.2cm×1.7cm。,病例一,,,外院CT（7.20）胰周滲出膽管、胰管無擴(kuò)張,我院MR（8.10）胰頭類圓形占位膽總管下段呈鼠尾樣改變胰、膽管擴(kuò)張膽囊增大,,病例一,初步診斷 ？ 下一步診療方案？,病例一,,,,入 院 診 斷,診 治 方 案,,胰腺癌？ IgG4相關(guān)性胰腺炎？ 梗阻性黃疸,,?胰頭占位性質(zhì)待查,,胰腺癌轉(zhuǎn)移？ 炎性增生？,ERCP置入膽管支架減黃， EUS-FNA

5、定性,,明確占位性質(zhì)后，決定下一步治療方案,病例一,入院檢查（09.20-10.05）：生化：AST 204U/L, ALT 191U/L, GGT 542U/L, ALP 687U/L, TBil 73.1μmol/L, DBil 61.3μmol/L, AMY 94U/L, LIP 210U/L；腫瘤標(biāo)志物（—）：CA19-9 22.4U/ml, CEA 2.30ng/ml；抗核抗體譜3項(xiàng)：ANA (+)S1:80；自身免疫

6、性肝炎相關(guān)自身抗體譜(5項(xiàng)):ANA (+)S1:80,余（-）；,病例一,ERCP（9.20）膽總管腺內(nèi)段線樣狹窄，上段膽管擴(kuò)張，置入塑料支架減黃。,,EUS-FNA（9.20）胰頭回聲不均，未見明確異?；芈曊嘉淮┐掏科何匆姁盒阅[瘤細(xì)胞。免疫組化：IgG（-）, IgG4 （-）,,狹窄膽道,,置入支架,病例一,超聲提示（10.11） ：胰腺形態(tài)不規(guī)則，回聲減低、欠均，膽總管增寬、胰管擴(kuò)張，考慮胰腺炎性改變。,病例一,動

7、 脈 期,CT提示（10.11） ： 胰頭等密度腫脹，邊緣毛糙，胰管全程不規(guī)則擴(kuò)張。胰腺及胰周病變可符合 IgG4 相關(guān)硬化疾病。,動 脈 期,,,病例一,,三維重建（10.11）：脾靜脈全程受累， 管腔不規(guī)則狹窄,病例一,,,,PET-CT（10.08）： 胰頭代謝異常增高腫物，平均SUV 4.8，最高8.2， 考慮胰腺癌可能性大，伴胰體尾部炎性改變。,病例一,目前的診斷 ？ 下一步治療方案？,

8、病例一,,PET-CT,CT,EUS,Blood,MR,診治方案,,,病例一,手術(shù)探查術(shù)中胰頭頸部觸及直徑3cm腫物，質(zhì)硬，與周圍組織密切粘連，遠(yuǎn)端胰腺質(zhì)地較韌，遂行whipple術(shù)。術(shù)中冰凍：胰腺斷端：（胰腺切緣）胰腺組織，未見特殊。,病例一,術(shù)后病理鏡下：大量炎性細(xì)胞浸潤，小葉腺泡部分萎縮，間質(zhì)廣泛纖維化；淋巴結(jié)呈慢性炎；慢性膽囊炎。免疫組化：CD138（+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（-）病理診斷：

9、 慢性胰腺炎，考慮為自身免疫性胰腺炎（2型）,病例一,IgG4和CA199變化,,Van等報(bào)道，當(dāng)以IgG4>1000 mg/L且CA199<72U/ml作為界值，鑒別自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的靈敏度94%，特異度100%。該研究被2016年NCCN胰腺癌指南引用。,1. van Heerde MJ, et al. Dig Dis Sci. 2014;59:1322-1329.,AIP n=33PC n

10、=53OPD n=145,文獻(xiàn)復(fù)習(xí),病例二,王某某，男/59y主訴： 餐后中上腹痛1年余，加重3月,現(xiàn)病史患者過去一年間因飽餐、飲酒、油膩飲食后多次出現(xiàn)中上腹脹痛，伴左側(cè)腰部放射痛，1-2天可緩解，未診治。三個(gè)月前腹痛加重不能緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胰腺炎” 治療后好轉(zhuǎn)。本次患者因再次腹痛，于我院就診。 患者近3月體重下降約15kg。,病例二,既往史：Ⅱ型糖尿病3年個(gè)人史：

11、吸煙30余年，1包/日；飲酒30余年，每兩天半斤白酒家族史：父母、哥哥均有糖尿病查體：全身皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，無其他明顯異常。,病例二,輔助檢查：外院檢查（2016.07）：血生化：脂肪酶1082U/L↑，淀粉酶143U/L↑CT、MRI提示：胰腺形態(tài)飽滿，周圍脂肪間隙模糊，胰頭囊腫，考慮胰腺炎。我院檢查（2016.10）：EUS檢查：胰頭鉤突部低回聲，胰腺回聲不均勻，慢性胰腺炎

12、不除外。胰腺增強(qiáng)MRI：胰腺鉤突部飽滿并異常信號，占位性病變可能，胰腺Ca 不除外；胰頭周圍、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)。MRCP：胰體尾部胰管略增寬PET-CT未見異常,病例二,,,我院MRCP膽囊飽滿，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，胰體尾部胰管略增寬,我院超聲內(nèi)鏡胰頭鉤突部低回聲,大小約1cm；胰腺回聲不均勻；慢性胰腺炎不除外,病例二,初步診斷 ？ 下一步診療方案？,病例二,,,,入 院 診 斷,診 治 方 案,,慢性腫塊型胰腺炎可能性大

13、胰腺癌？,,?胰頭占位性質(zhì)待查,,必要時(shí)EUS-FNA,,明確占位性質(zhì)后，決定下一步治療方案,病例二,入院檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便潛血：（+）生化指標(biāo)：（—）。腫瘤標(biāo)記物：（—）。 CA19-9 小于0.600U/ml,CEA 3.56ng/ml,CA125 6.4U/ml。血清IgG亞類測定(4項(xiàng)):（—）,病例二,CT：胰腺鉤突占位，動脈期呈不均勻低強(qiáng)化，約2.7cm× 1.9cm，惡性可能大。病變以

14、遠(yuǎn)胰管擴(kuò)張。膽總管下段受累。,,,病例二,腹部超聲:胰頭區(qū)見一低回聲，大小3.9×2.1cm，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，主胰管擴(kuò)張。,病例二,我院CT檢查（11.02）,三維重建：病變鄰近腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈，管腔未見明顯異常，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。,目前的診斷 ？ 下一步治療方案？,病例二,EUS-FNA：胰頭近鉤突可見一低回聲占位，大小約2.5cm，邊界不清楚，回聲不均勻穿刺

15、涂片：凝血中見少數(shù)異型導(dǎo)管上皮細(xì)胞，可疑導(dǎo)管腺癌。,病例二,目前診斷（11.01）,胰頭占位：胰腺導(dǎo)管腺癌不除外慢性胰腺炎2型糖尿病肝內(nèi)多發(fā)囊腫雙腎多發(fā)囊腫,與患者及家屬充分溝通、交待病情，手術(shù)治療,病例二,剖腹探查+胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中所見：右上腹粘連嚴(yán)重；膽囊水腫約15×5cm，與周圍粘連嚴(yán)重，逆行切除膽囊。探查發(fā)現(xiàn)胰頭鉤突部4×4cm腫物，邊界不清。行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中粘連嚴(yán)重，傾