[教育]診斷學(xué)第二篇第九章神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查,診 斷 學(xué),,目的要求,了解神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容及方法掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義,,,,,神 經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查 工 具,叩診錘reflex hammer棉簽圓頭針眼底鏡ophthalmoscope,近視力表電筒音叉tuning fork壓舌板,神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容,腦的高級(jí)功能 （Higher functions）顱神經(jīng) （Cranial nerves） 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) （Motor syst

2、em）感覺(jué)系統(tǒng)（Sensory system）神經(jīng)反射 （Reflexes）自主神經(jīng)系統(tǒng) （Autonomic nervous system）,高級(jí)功能檢查EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS,意識(shí) Consciousness精神狀態(tài) Mental status言語(yǔ) Speech,意識(shí)障礙,嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）: 輕度昏迷

3、 中度昏迷 重度昏迷,精神狀態(tài)Mental status,智力 Intelligence定向力 Orientation 記憶力 Memory,言語(yǔ)障礙及檢查,失語(yǔ) aphasia 失用 apraxia,教學(xué)目的,掌握十二對(duì)顱神經(jīng)的檢查方法掌握十二對(duì)顱神經(jīng)病變的常見(jiàn)體征熟悉十二對(duì)顱神經(jīng)病變癥狀的定位意義了解十二對(duì)顱神

4、經(jīng)的解剖生理,顱神經(jīng)概述,12對(duì)I 、II—大腦III—XII——腦干,,特殊感覺(jué)：I II VIII運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：III IV VI XI XII運(yùn)動(dòng)+感覺(jué)：V VII IX X,,,嗅神經(jīng) ( olfactory nerve ),讓患者閉目、壓閉一側(cè)鼻孔， 聞不同氣味并辨別. 禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡?刺激鼻孔內(nèi)三叉N痛覺(jué)纖維,視 神 經(jīng) (optic nerve ),視力 視野

5、 眼底檢查,,,,視 神 經(jīng) (optic nerve ),視 力,近視力視力表： 0.1-1.5;視力減退<1.0 視力表--手指數(shù)--指動(dòng)--光感 遠(yuǎn)視力:,,視 神 經(jīng) (optic nerve ),視 野,手試法：顳90，鼻60，上60，下70視野計(jì),視野缺損的定位意義,1,2,3,4,5,6,視 神 經(jīng) (optic nerve ),眼底檢查：（1）檢右（左）眼，站在右（左）側(cè)，右（左）手持鏡，

6、右（左）眼觀察；（2）距10-20cm，正前方注視，光從15度投入，先檢周邊，后查黃斑。,視 神 經(jīng) (optic nerve ),眼 底 檢 查,視 神 經(jīng) (optic nerve ),眼 底 檢 查,動(dòng)眼、滑車、和外展神經(jīng)（ oculomotor, trochlear and abducent nerves）,1.眼裂和眼瞼 眼裂大小;上眼瞼有無(wú)下垂; 2.眼球 （1）眼球位置

7、 眼球有無(wú)突出, 或內(nèi)陷, 眼球有無(wú)斜視，同向 偏斜 （2）眼球運(yùn)動(dòng) 復(fù)視和眼球震顫3.瞳孔 （1）瞳孔大小 （2）瞳孔形態(tài) （3）對(duì)光、調(diào)節(jié)和輻輳反射,動(dòng)眼、滑車、和外展神經(jīng)（ oculomotor, trochlear and abd

8、ucent nerves）,III 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹Ⅳ 滑車神經(jīng)麻痹Ⅴ 外展神經(jīng)麻痹,動(dòng)眼、滑車、和外展神經(jīng)（ oculomotor, trochlear and abducent nerves）,III 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹Ⅳ 滑車神經(jīng)麻痹Ⅴ 外展神經(jīng)麻痹,面部感覺(jué)咀嚼肌群的運(yùn)動(dòng) 角膜反射 下頜反射,三 叉 神 經(jīng) ( trigeminal nerve ),,角膜反射?。?角膜——三叉神經(jīng)眼支——三叉神經(jīng)感覺(jué)

9、主核——兩側(cè)面神經(jīng)核——面神經(jīng)——眼輪匝肌。,三 叉 神 經(jīng) ( trigeminal nerve ),,三 叉 神 經(jīng) ( trigeminal nerve ),檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺(jué) 檢查角膜反射,,三 叉 神 經(jīng) ( trigeminal nerve ),檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺(jué) 檢查角膜反射,,面 神 經(jīng) ( facial nerve ),運(yùn)動(dòng)：額紋，眼裂，鼻

10、唇溝，口角皺眉，閉眼，露齒，鼓腮，吹口哨中樞性/周圍性：味覺(jué)：舌前2/3味覺(jué),,面 神 經(jīng) ( facial nerve ),運(yùn) 動(dòng) 檢 查,觀察是否存在口角歪斜 ,偏健側(cè)叫病人做下列動(dòng)作: 皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒,,面 神 經(jīng) ( facial

11、nerve ),中樞性面癱,,面 神 經(jīng) ( facial nerve ),周圍性面癱,,面 神 經(jīng) ( facial nerve ),味 覺(jué) 檢 查,面神經(jīng)損害時(shí)舌前2／3味覺(jué)喪失,,前 庭 蝸 神 經(jīng) ( vestibulocochlear nerve ),聽(tīng)力檢查 Weber 試驗(yàn)Rinne 試驗(yàn),耳蝸神經(jīng),,前 庭 蝸 神 經(jīng) ( vestibulocochlear nerve ),損害時(shí)眩暈、眼震、嘔吐

12、、平衡失調(diào)轉(zhuǎn)椅的旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)外耳道冷、熱水灌注的變溫實(shí)驗(yàn),前 庭 神 經(jīng),,舌咽、迷走神經(jīng) ( glossopharyngeal ，vagal nerve ),患者是否有鼻音或聲音嘶啞讓患者作吞咽動(dòng)作讓患者發(fā)“啊”音，軟顎上抬度 咽反射檢測(cè),真性球麻痹假性球麻痹,,副 神 經(jīng) ( accessory nerve ),抵抗阻力聳肩 抵抗阻力轉(zhuǎn)頭,,副 神 經(jīng) ( accessory nerve ),抵抗阻力聳肩

13、 抵抗阻力轉(zhuǎn)頭,,舌 下 神 經(jīng) ( hypoglossal nerve ),伸舌：偏斜、舌肌萎縮、肌束顫動(dòng) 核上損害(中樞性舌下神經(jīng)麻痹)核性及核下性損害(周圍性舌下神經(jīng)麻痹)兩側(cè)損害伸舌困難,,,,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱不伴萎縮,,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱伴萎縮,小結(jié)：,十二對(duì)顱神經(jīng)的檢查方法視野缺損的定位意義動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的癥狀特點(diǎn)中樞性和周圍性面神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)真性與假性球麻痹的臨床表現(xiàn),復(fù)習(xí)題,1 不同視野缺損的臨床定位意義

14、2三叉神經(jīng)病變所致感覺(jué)障礙的種類3周圍性和中樞性面癱的表現(xiàn)4真性球麻痹和假性球麻痹的鑒別要點(diǎn)5中樞性和周圍性舌下神經(jīng)麻痹的鑒別要點(diǎn),運(yùn)動(dòng)包括隨意運(yùn)動(dòng)(錐體系)不隨意運(yùn)動(dòng)(錐體外系、小腦),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查Examination of the motor system,肌營(yíng)養(yǎng) Trophic state 肌張力 Muscle tone肌力 Muscle strength協(xié)調(diào)性 Co

15、ordination 不隨意運(yùn)動(dòng) Involuntary movements 姿勢(shì)和步態(tài) Stance and gait,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查Examination of the motor system,肌容積 Size形狀 Shape對(duì)稱 Symmetry,肌營(yíng)養(yǎng)Trophic State,是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度， 是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時(shí)產(chǎn)生的收縮反應(yīng)。,肌張力

16、Muscle Tone,肌張力減弱 Hypotonic 肌張力增高 Hypertonic,肌張力Muscle Tone,肌張力減弱 Hypotonic下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害 lower motor neuron lesions 小腦損害 cerebellar lesions 脊休克 spinal shock 肌張力增高 Hypertonic 痙攣性 （錐體系） 強(qiáng)直性 （錐體外系）,

17、肌張力Muscle Tone,是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力,肌力Muscle Power,肌力檢查,部位：?jiǎn)伟c：脊髓灰質(zhì)炎偏癱：顱內(nèi)病變、腦卒中交叉性癱瘓：腦干病變截癱：脊髓外傷、炎癥,肌力減退,機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)。 小腦、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、前庭神經(jīng)系統(tǒng)、眼睛、感覺(jué)系統(tǒng)共同參與。,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)Coordination,指鼻試驗(yàn) Finger nose test指指試驗(yàn) F

18、inger finger test輪替動(dòng)作 Alternate motion跟-膝-脛試驗(yàn) Heel-knee-tibia testRomberg征 Romberg‘s sign,共濟(jì)失調(diào)ataxia,跟－膝－脛試驗(yàn)Heel-knee-tibia test,快速輪替試驗(yàn)Alternate Motion,患者意識(shí)清醒的情況下，隨意肌不自主 收縮所產(chǎn)生的一些無(wú)目的的異常運(yùn)動(dòng),不自主運(yùn)動(dòng)

19、Involuntary Movements,震顫：帕金森病、小腦病變舞蹈樣動(dòng)作：兒童腦風(fēng)濕性病變手足徐動(dòng)：腦癱、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦基底節(jié)變性,不自主運(yùn)動(dòng)Involuntary Movements,姿勢(shì)和步態(tài)Stance and Gait,痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)搖擺步態(tài),感覺(jué)系統(tǒng)Sensory System,感覺(jué)是作用于各個(gè)感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。,感覺(jué)系統(tǒng)S

20、ensory System,注意點(diǎn)：主觀性強(qiáng)，易產(chǎn)生誤差左右、遠(yuǎn)近端對(duì)比自感覺(jué)缺失向正常部位自遠(yuǎn)端向近端,感覺(jué)系統(tǒng)Sensory System,淺感覺(jué) Superficial sensation深感覺(jué) Deep sensation復(fù)合感覺(jué) Combined sensation,淺感覺(jué)Superficial Sensation,痛覺(jué) Pain sensation溫度覺(jué) Temperatur

21、e sensation觸覺(jué) Sensation of touch,深感覺(jué)Deep Sensation,運(yùn)動(dòng)覺(jué) motion sensation位置覺(jué) position sensation震動(dòng)覺(jué) vibration sensation,復(fù)合感覺(jué)Combined Sensation,定位覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)圖形覺(jué)實(shí)體辨別覺(jué),感覺(jué)障礙,周圍神經(jīng)型:手套、襪套型分布后根型：節(jié)段分布、根痛脊髓型：損傷平面以下腦干型：交

22、叉性丘腦型：偏身麻木、中樞痛內(nèi)囊型：偏身麻木皮質(zhì)型：部分性、復(fù)合感覺(jué)、深感覺(jué),反射Reflexes,淺反射 Superficial reflex深反射 Deep tendon reflex病理反射 Pathologic reflex腦膜刺激征 Meningeal sign,反射異常,腱反射腹壁反射提睪反射病理反射,淺反射Superficial Reflexe,刺激皮膚、粘膜引起的反應(yīng),,淺反

23、射Superficial Reflexe,角膜反射腹壁反射 abdominal wall reflex T7-T12提睪反射 cremasteric reflex L1,2,,,,,,淺反射Superficial Reflexe,跖反射 plantar reflex S1,2肛門反射 anal reflex S3,4,,深反射Deep tendon reflexe,刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的

24、 反射，又稱腱反射。,深反射Deep tendon reflexe,－ 消失 + 減弱++ 正常+++ 增強(qiáng)++++ 亢進(jìn)，非持續(xù)性陣攣 +++++明顯亢進(jìn)持續(xù)性陣攣,腱反射Deep tendon reflexe,,,腱反射,深反射亢進(jìn),Hoffmann 征 Hoffmann sign踝陣攣 Ankle clonus

25、髕陣攣 Patella clonus,病理反射,指錐體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干 和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反應(yīng)。,,病理反射Pathologic reflex,,,,,Babinski,Oppenheim,Chaddock,Gordon,腦膜刺激癥Meningeal sign,頸項(xiàng)強(qiáng)直 Nuchal rigidity Kernig 征 Kernig sign Brudzinski征,自