第九章中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

1、第九章中樞神經(jīng)統(tǒng)感染性疾病,吉大二院神經(jīng)內(nèi)科于挺敏,內(nèi)容介紹,腦,了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原體、感染途徑、病變部位、病理改變特點(diǎn)；重點(diǎn)：?jiǎn)渭儼捳畈《拘阅X炎的發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)、治療。,脊髓,第一節(jié) 概述,,病毒細(xì)菌真菌螺旋體寄生蟲立克次體朊蛋白,腦炎、脊髓炎腦脊髓炎,,,各種病原體,中樞神經(jīng)系統(tǒng),疾病,,,腦和（或）脊髓實(shí)質(zhì),,腦和（或）脊髓軟膜,,腦膜炎、脊膜炎腦脊膜炎,,腦實(shí)質(zhì)和腦膜,,腦膜腦炎,中樞神經(jīng)系

2、統(tǒng)感染途徑,血行感染:　病原體經(jīng)過(guò)皮膚黏膜、呼吸道侵入血流進(jìn)入中樞神經(jīng) 系統(tǒng)（包括蚊蟲叮咬、使用不潔注射器）直接感染： 穿通性顱腦外傷，頭面部感染直接蔓延逆行感染： 病原體沿神經(jīng)干逆行侵入顱內(nèi)（如嗜神經(jīng)病毒單純庖疹病毒、 　　　　　 狂犬病毒）,,第二節(jié) 　 病毒感染,1.根據(jù)起病和病情進(jìn)展速度：,,急性病毒感染,慢性病毒感染,2.根據(jù)

3、病原學(xué)中病毒核酸的特點(diǎn)：,,DNA病毒感染 單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒,RNA病毒感染 脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒,分 類,,單純皰疹病毒性腦炎 (herpes simplex virus encephalitis,HSE),,,單純皰疹病毒性腦炎,定義：?jiǎn)渭儼捳畈《荆℉SV）引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染， 病變主要侵犯顳葉、額葉和邊緣葉腦組織。,,,,,,HSE占所有腦炎的5-20%,,,,,HSE占所有

4、病毒性腦炎的20-68%,病因及發(fā)病機(jī)制,HSV是一種嗜神經(jīng)病毒 患者和健康帶病毒者是主要的傳染源HSV-I：感染年長(zhǎng)兒童及成人，通過(guò)密切接觸或飛沫傳播，病毒主要潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)中，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)，病毒再次活化，沿神經(jīng)軸突侵入腦組織引起發(fā)??； 人類約90%的HSE由HSV-I引起HSV-II：原發(fā)感染口腔和呼吸道或生殖器，病毒潛伏于骶神經(jīng)節(jié)，通過(guò)性接觸和母嬰傳播，可造成胎兒的宮內(nèi)感染和新生兒的產(chǎn)道內(nèi)感染。

5、,病理特點(diǎn),主要累及額葉眶部、顳葉內(nèi)側(cè)和邊緣系統(tǒng)，多雙側(cè)受累，但常不對(duì)稱；大體：腦組織水腫、軟化和出血壞死 腦實(shí)質(zhì)出血性壞死是本病的重要病理特征,顯微鏡下： 腦膜、軟腦膜水腫，腦膜和腦組織內(nèi)的血管周圍有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn) 神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性壞死，小膠質(zhì)細(xì)胞增生；慢性期可見膠質(zhì)增生和腦萎縮 ※ 神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)可見嗜酸性包涵體

6、 ---是本病最具特征的病理學(xué)改變電鏡下：包涵體實(shí)為皰疹病毒的顆粒和抗原,病理特點(diǎn),臨床表現(xiàn),潛伏期2-21天，平均6天 前驅(qū)癥狀:上呼吸道感染，如卡他、頭痛、發(fā)熱（38-40℃）等急性起病，病程為數(shù)日-1、2個(gè)月，25%有口唇皰疹史表現(xiàn)為：①精神行為異常：發(fā)生率可達(dá)69%-85%。 ②中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀：癲癇發(fā)作 ③

7、意識(shí)障礙 ③中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞癥狀：偏癱、失語(yǔ)、腦 神經(jīng)癥 狀、腦干癥狀、高顱壓癥狀、錐體 外路癥狀,輔助檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞輕度增高腦電圖：早期即有異常，多見顳額區(qū)的彌漫性高波幅慢波影像學(xué)改變： 頭

8、CT：50%出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)顳葉和/或額葉低密度灶，邊界不清，可 有占位效應(yīng) 頭MRI：發(fā)病1周約90%出現(xiàn)顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶面、島葉皮質(zhì)和扣帶回 出現(xiàn)局灶性水腫，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，F(xiàn)lair像更為明顯,,輔助檢查,腦脊液檢查 ⑴常規(guī)檢查：1.顱內(nèi)壓正?；蜉p至中度增高 2.白細(xì)胞輕度增高，多在（50-100）×106/L，以

9、 淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主，可有紅細(xì)胞增多 3.蛋白含量輕度到中度增高，多＜1.5/L 4.糖、氯化物含量正常 ⑵病原學(xué)檢查：1.HSV抗原檢測(cè)—PCR、抗體檢測(cè)-ELISA 2.腦活檢：嗜酸包涵體，電鏡下：病毒顆粒。 雙份血清和雙份腦脊液

10、作HSV抗體的動(dòng)態(tài)檢測(cè) 符合如下之一提示近期感染HSV,腦脊液HSV IgM型抗體陽(yáng)性或血與腦脊液HSV IgG抗體滴度比值＜40或雙份腦脊液HSV IgG抗體滴度比值大于4倍,,,診斷依據(jù),主要依據(jù)：有口唇或生殖道皰疹史，或此次發(fā)病有皮膚、粘膜皰疹；起病急，病情重，有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、咳嗽等；腦實(shí)質(zhì)損害的表現(xiàn)，如精神行為異常、癲癇、意識(shí)障礙和肢體癱瘓等；腦脊液常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)輕

11、度增高，糖和氯化物基本正常；腦電圖提示以顳、額葉損害為主的局灶性慢波及癲癇樣放電；頭顱CT或MRI顯示額、顳葉皮層病灶；特異性抗病毒藥物治療有效可間接支持診斷。確診尚需選擇的檢查：腦脊液PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該病毒DNA；雙份腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)HSV特異性抗體有顯著變化趨勢(shì)；腦組織活檢發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性包涵體，或腦組織PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該病毒DNA,治 療,原則：可疑本病或不能排除本病就應(yīng)盡早給予有效抗病毒等治療抗病毒治療：阿昔

12、洛韋15-30mg/kg.d或更昔洛韋5-10mg/kg.d 作用：干擾病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA合成 每日3次靜點(diǎn)，連用2-3周，注意腎臟損害腎上腺皮質(zhì)激素：病情重、病理變化明顯可酌情使用、 地塞米松、潑尼松或甲潑尼龍對(duì)癥治療：高顱壓-甘露醇，高熱-降溫，抽搐、躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜支持治療：注意營(yíng)養(yǎng)、呼吸道通暢