[教育]隱匿型乳腺癌的外科處理原則

1、,,,?是指臨床觸不到腫塊，以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌或,其他部位轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀的乳腺癌,?由于隱匿性乳腺癌少見，對于它的研究多數(shù)僅,限于個案報道和小宗回顧研究,?因此對此類乳腺癌的治療缺乏統(tǒng)一意見,?對發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的隱匿性乳腺癌患者的診斷要點、具有診斷價值的檢查和綜合治療進行闡述,,?Halsted,于1907年首先報告3例腋淋巴結(jié)腫大而,乳房無腫塊，其后1～2年同側(cè)乳房出現(xiàn)腫塊的乳腺癌病例，并命名為“隱匿型乳腺癌”

2、?傳統(tǒng)上OBC也主要指乳腺無可觸及腫塊而以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的乳腺癌?目前針對OBC診斷和治療的評價基本上建立在此定義下,,?OBC約占同時期乳腺癌的0.,3%～0. 8%，國內(nèi)報,道占0.7％左右?隨著影像學檢查手段的進步,尤其是乳腺超聲、鉬靶攝片的普及，乳腺核磁乃至PET-CT的廣泛應(yīng)用，使很多乳房上無可觸及腫物的患者發(fā)現(xiàn)乳房原發(fā)灶，從而診斷改為普通乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3、?隨著影像學檢查技術(shù)的進步，OBC的發(fā)病率必然會逐漸降低。,,?首先需要強調(diào)的是，大多數(shù)臨床和鉬靶攝影檢查出的腋窩淋巴結(jié)腫大都為良性淋巴結(jié)腫大,?一旦可疑為惡性，診斷則更具挑戰(zhàn)性,?女性腋窩轉(zhuǎn)移癌最常見的原發(fā)瘤是乳腺癌，此外還可能有淋巴瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，以及肺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、胃癌或甲狀腺腺癌以及頭頸部鱗癌等,?詳細的病史采集和細致查體至關(guān)重要,,?除腋窩病灶以外，OBC患者乳房查體往往正常,?如考慮腋窩病變來源

4、于乳腺，則要進行乳腺鉬,靶和雙側(cè)腋窩超聲檢查,?必須對同側(cè)腋窩區(qū)域包括可能受累的淋巴結(jié)組織、鎖骨上和內(nèi)乳淋巴結(jié)進行超聲檢查評估區(qū)域淋巴結(jié)病變范圍,,?MRI甚至可以檢出直徑3mm的微小病灶?MRI很少受乳腺密度和植入硅膠的影響,同時可以檢測到近胸壁的腫瘤,I檢查在尋找原,?對于鉬靶和B超陰性的OBC，MR發(fā)灶方面具有重要作用,,???,MRI對臨床和傳統(tǒng)影像學檢查陰性

5、的乳腺癌具有高度的敏感性（85～100% ）和特異性（37～97%）Olson等對40例傳統(tǒng)檢查方法診斷為OBC的患者行MRI檢查，MRI發(fā)現(xiàn)可疑癌灶22例患者中21 例（95% ）在手術(shù)標本中發(fā)現(xiàn)乳腺病灶，12例MR I陰性的患者5例接受手術(shù), 4例（80%）未能找到癌灶盡管費用昂貴及特異性較低，但是對于OBC而言，MRI高敏感特性仍然使其有必要成為一項常規(guī)檢查,,???

6、?,即MR I導向下直接穿刺活檢或?qū)Ыz定位后手術(shù)切除活檢其定位成功率更高，檢查結(jié)果更可靠Kuhl等研究發(fā)現(xiàn)，對B超和X線陰性、臨床未觸及腫塊的OBC進行MR I導向下穿刺活檢，定位成功率為99%，穿刺活檢成功率98%，敏感性為96%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為97%4。目前該技術(shù)在OBC中的應(yīng)用國內(nèi)尚未見到相關(guān)報道。,,?病理檢查對于腋窩癌性腫塊的診斷

7、首先要確定,是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌還是原發(fā)性副乳腺癌,?如果在病灶周圍特別是癌巢間質(zhì)發(fā)現(xiàn)正常乳腺,腺體，則可認為是副乳腺癌,?如果在病灶周邊未發(fā)現(xiàn)正常乳腺組織且有淋巴細胞或淋巴被膜包繞，則可認為是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,?非乳腺來源的腫瘤發(fā)生乳腺和腋窩轉(zhuǎn)移的較罕,見，約90％腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌來源于乳腺。,,?腺癌和惡性黑色素瘤是造成乳腺和腋窩轉(zhuǎn)移的主要類型，且在形態(tài)學上具有很多共同的特點?如轉(zhuǎn)移癌巢含篩孔樣或粉刺樣結(jié)構(gòu)則高度支持,來自乳腺癌

8、,?含高柱狀分泌粘液的腺癌多來自胃、大腸；漿,液性和粘液性乳頭狀癌則多來自卵巢,?轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌具有獨特的組織形態(tài)學特征，細胞具有毛玻璃樣核，呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，可含有砂粒體,?如細胞內(nèi)見到黑色素顆粒則支持黑色素瘤的診,斷,?消化道腫瘤發(fā)生腋窩轉(zhuǎn)移極為罕見。,,????????,S-100蛋白、HMB-45和MART-1在惡黑中陽性，乳癌中陰性GCDFP-15是頂漿分泌分化的標志物，陽性則高度提

9、示來源于乳腺乳腺癌往往CK7陽性而CK20陰性，結(jié)直腸癌通常為CEA陽性，CK7陰性和CK20陽性肺癌和甲狀腺癌的TTF-1呈陽性，乳腺癌表達TTF-1陰性甲狀腺髓樣癌中降鈣素陽性Wt-1是一種在卵巢漿液性腫瘤和移行細胞癌中高度表達的轉(zhuǎn)錄因子非粘液性卵巢腫瘤中Wt-1的表達陽性，可與乳腺癌鑒別。由于Wt-1在卵巢粘液性癌、透明細胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌表達也為陰性，因此用于與乳腺癌（也為陰性）的鑒別診斷意義有限約1/3

10、隱匿性乳腺癌的雌、孕激素受體呈陽性，而40％的病例兩者均為陰性。,,?有40-80％病例可在切除的乳房標本中找到原發(fā)病灶,?所找到的病灶75%為浸潤性導管癌,,5%為原位癌,?此時病理診斷的準確性直接取決于組織取材的范圍和細致程度。,,?原發(fā)癌灶可能已經(jīng)在術(shù)前的全身治療過程中消,退,?原發(fā)癌灶小且位于乳腺深部不易發(fā)現(xiàn),?原發(fā)癌灶周圍存在較多的結(jié)節(jié)狀增生腺體，真正的癌灶可能在組織取材和病理檢查中被遺漏,?故而，全面細致的病理

11、取材是必不可少的,?“全乳大切片”檢查技術(shù)則有利于尋找到原發(fā),灶,,?乳腺癌的治療包括對腋窩的治療、對乳房的治,療和全身治療三部分，OBC也是如此,?由于OBC相對少見，所以要通過大規(guī)模隨機臨,床試驗制定標準的手術(shù)方案不太現(xiàn)實,?而目前有的小規(guī)?；仡櫺匝芯?，缺少嚴謹?shù)幕?者篩選標準和治療路徑的隨機隱藏選擇,?直接影響了這些研究結(jié)果的臨床指導價值。,,?在2005年美國乳腺外科醫(yī)師協(xié)會對,1837名乳腺外科醫(yī)生進行調(diào)查,43% 選擇乳腺癌

12、根治術(shù)37% 選擇全乳放療20% 選擇單純觀察,,?1909年，Cameron提出對OBC的經(jīng)典,外科治療方法,?對缺乏乳腺原發(fā)灶臨床證據(jù)但腋窩可觸及癌性腫物的患者行同側(cè)乳房切除術(shù)以及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),?直至目前，該術(shù)式依然是最常用的處,理方式。,,?接受乳腺局部治療的患者中位無復(fù)發(fā),生存期（182月）明顯較對單純觀察者（7個月長）,?未接受放療患者的局部復(fù)發(fā)率（69％）,明顯高于接受放療者（12.5）,?未接受放療的患者

13、中57％在五年內(nèi)出,現(xiàn)乳腺原發(fā)腫瘤，而接受乳腺放療照,射的患者只有17％,,?延時治療，即當乳房腫塊明顯時才給予治療,?與直接切除乳房或乳房放療相比，生存率上,無顯著差異,?這樣處理的最大優(yōu)點是保留了乳房,?考慮到其較高的局部復(fù)發(fā)率，使許多患者喪失了一次根治的可能性；而且由于未明確原發(fā)病灶，給其精神上也帶來了一定的負擔，因此目前多數(shù)學者并不贊同此項治療措施,,????,最大的

14、優(yōu)點是有可能在術(shù)后病理檢查中發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)原發(fā)灶從而明確診斷，約40%～80%OBC可在切除的乳腺內(nèi)找到原發(fā)灶Blanchard和Farley報道了35例隱匿性乳腺癌患者的治療結(jié)果，其中18例接受了乳房切除術(shù)，16例接受保乳手術(shù)治療。在16例保乳患者中，8例接受單純化療和/或單純放療，而另外8例則未接受任何進一步治療接受乳房切除治療患者（72.7％）的總生存期顯著高于未接受乳房切除的患者（35.7％）接受乳房切

15、除的患者（72.7％）的無病生存率要明顯高于接受保乳治療的患者（35.7％，）。,,?盡管未對保乳治療的患者進行分層，,該組的局部復(fù)發(fā)率（81％）還是要顯著高于接受乳房切除術(shù)的患者（36％）,?因此，在局部治療后補充化療和放療,增加局部區(qū)域控制是必要的,,?????,需要標準的全乳房根治性放療Meterissian發(fā)現(xiàn)在術(shù)后乳腺組織切片中非浸潤性乳腺癌和浸潤性腫瘤（小于1cm

16、）各占全部病例的49％和75％，因此提出對某些患者可以保留乳房Ellerbroek的研究中放療與乳房切除患者的長期生存率無明顯差別Vlastos的研究則證實保乳放療組與全乳切除組在局部復(fù)發(fā)率（13％比15％），遠處轉(zhuǎn)移率（22％比31％），無病生存時間（72％比67％）和總生存率（79％比75％）均無顯著差異以放療代替乳房切除也存在一定的缺陷：由于不能證實原發(fā)灶的存在及其位置，靶區(qū)及劑量選擇上存在爭議；同時全

17、乳房根治性放療所致的纖維化造成乳房變形，與保留乳房所要求的美容效果相違背。,,?目前認為對于OBC行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),是必要的,?一方面可提供腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目，準確分期并提示預(yù)后，同時可提供足量的組織以檢測受體情況,?另一方面可提高腋窩局部控制率,?此類病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目通常比較高，,平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為3~4個,,????,需要根據(jù)腋窩淋巴結(jié)情況來決定由于伴有大量腋窩淋

18、巴結(jié)受累或腋窩腫大淋巴結(jié)表面不光滑且固定的患者在單獨接受手術(shù)治療后腋窩局部復(fù)發(fā)風險很高，因此大多數(shù)OBC患者應(yīng)接受放療對于進行了腋窩清掃的患者，腋尖和鎖上淋巴結(jié)要照射，劑量為50Gy/25次。如果低腋窩區(qū)域沒有常規(guī)清掃，這個區(qū)域應(yīng)補充50Gy/25次的劑量內(nèi)乳淋巴結(jié)照射應(yīng)該有選擇性個體化處理，全乳切除術(shù)后單獨內(nèi)乳淋巴區(qū)域照射會使整個胸壁得到覆蓋并且將胸腔內(nèi)部組織臟器的受量降到最低，尤其是心臟和肺,,?對于OBC

19、的全身治療國內(nèi)外則較為一,致,?化療常常應(yīng)用于新輔助或輔助治療當,中,?內(nèi)分泌治療和靶向治療則可根據(jù)腋窩,淋巴結(jié)中的雌孕激素受體和C-erbB-2,表達情況來決定。,,? OBC有時也會遇到對側(cè)腋窩發(fā)生交叉轉(zhuǎn)移，這也,是一種非常重要的需要識別和治療的病變類型,? 交叉轉(zhuǎn)移指在已經(jīng)接受乳腺癌治療的患者病情繼,續(xù)發(fā)展，在一段時間后發(fā)生了對側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移,? 有假說認為這種特殊類型的轉(zhuǎn)移是由于腫瘤細胞通過皮下組織和真皮淋巴管細胞越過了鎖骨到達

20、對側(cè)乳腺而造成,? Nielson等連續(xù)對84例浸潤性乳腺癌患者進行尸檢，結(jié)果16％患者在對側(cè)乳腺或腋窩中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。其中有8名患者僅在對側(cè)腋窩組織中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，,而對側(cè)乳腺中并未找到癌灶,,????,醫(yī)師會面臨是將該組患者歸類為Ⅱ期或者是Ⅳ期的問題在按照Ⅳ期乳腺癌進行治療之前，應(yīng)除外對側(cè)乳腺新癌，包括累及區(qū)域淋巴結(jié)或者以只發(fā)生于腋窩受累的第二原發(fā)隱匿性乳腺癌的情況多

21、數(shù)學者認為：如果組織學和分子標志物發(fā)現(xiàn)新發(fā)病變和最初的乳腺癌有所不同，則認為患者是在不同時間發(fā)生了對側(cè)腋窩陽性的乳腺癌（Ⅱ期）無論如何，重復(fù)有關(guān)轉(zhuǎn)移性癌的檢查有助于明確患者發(fā)生了交叉轉(zhuǎn)移還是新發(fā)乳腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,,?OBC患者AJCC分期一般為T0N1/2M0期，歸為為Ⅱ期，預(yù)后等同或略好于同等分期的伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的普通乳腺癌,?Merson等則認為OBC的出現(xiàn)是因為“在,局部水平具有較強的宿主防御反應(yīng)。在腫

22、瘤生長的初期階段，宿主的免疫力有效地控制了抗原性較強的原發(fā)瘤的生長”,?劉鵬等2007年報道68例OBC，全組 5，,10年生存率分別為77.9%和58.2%20。,,?無論選擇哪種手術(shù)治療方式，陽性淋巴結(jié)數(shù),目才是影響生存的決定因素,?Vlastos：LNM在1~3時5年生存率為87％，而,大于4時僅為42％,?Campana：LNM4僅為,65％p＝0.03,?由于目前報道多來源于小樣本量的回顧性研,究，可信的預(yù)后析仍然有待繼續(xù)探

23、索。,,????????,OBC是一種少見的乳腺癌表現(xiàn)對于這類患者應(yīng)當進行完善的術(shù)前檢查，不僅需要包括標準的雙側(cè)乳腺攝影片，還要通過超聲和核磁共振評估雙側(cè)乳腺和腋窩淋巴結(jié)，以尋找原發(fā)病灶由于此類患者具有較高的局部復(fù)發(fā)風險，因此不推薦單純對乳腺進行觀察局部治療應(yīng)全乳切除，也可考慮保留乳房聯(lián)合全乳放療同時應(yīng)腋窩淋巴結(jié)清掃以提高局部控制并且完善分期此外，患者還可以接受新輔助或