尿路感染的最新診治進(jìn)展

1、尿路感染診治進(jìn)展,,概述部分指南解讀復(fù)雜尿感的診治,(1)有癥狀的女性，中段尿中的大腸菌類≥102CFU/ml或非大腸菌類≥105CFU/ml。 (2)有癥狀的男性，中段尿中菌體≥103CFU/ml。 (3)無癥狀的男性或女性，間隔1周的兩次尿培養(yǎng)中，尿菌體均≥105CFU/ml。,定義 致病微生物侵入尿路引起尿路非特 異性炎癥，簡(jiǎn)稱尿感。,通常，中段尿中某菌體的含量超過105個(gè)菌落

2、形成單位（CFU）/ml時(shí)就可確診為尿路感染。,分類,按感染部位： --下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） --上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）按發(fā)作形式： –初發(fā)或孤立發(fā)作 –反復(fù)發(fā)作性感染(又稱再發(fā)尿感)：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次(不包括本次發(fā)作) 反復(fù)發(fā)作性感染又分為復(fù)發(fā)和再感染:

3、 復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi),常提示治療不徹底. 再感染：病原菌多不同，多發(fā)生于停藥后2周之后。按病程：急性、慢性按有無基礎(chǔ)疾患：?jiǎn)渭冃?、?fù)雜性按癥狀：癥狀性尿感、無癥狀菌尿,復(fù)雜性UTI至今還沒有一個(gè)廣泛接受的定義，但大多數(shù)人認(rèn)為它應(yīng)包括那些尿道有功能性異?；蚪馄式Y(jié)構(gòu)異常的患者，以及患有糖尿病等基礎(chǔ)病變的患者。如：,（1）上尿路感染（結(jié)石、狹窄、腫塊）、膀胱流出 道阻塞（前列腺肥大、尿道

4、阻塞）、膀胱排空障礙（神經(jīng)元性膀胱、膀胱憩室、子宮脫垂）。 （2）有持續(xù)感染灶的患者，如前列腺炎、腎膿腫、腎結(jié)石。長(zhǎng)期留置尿管、或腎造口術(shù)用管。 （3）免疫功能降低的宿主感染和拮抗性菌體的感染。 （4）男性尿感。,一般認(rèn)為復(fù)雜性UTI的治療至少應(yīng)持續(xù)14天，但還未得到隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)的充分證實(shí)。,無癥狀細(xì)菌尿：是指1-2周內(nèi)，2次尿樣檢查均發(fā)現(xiàn)某菌體超過105CFU/ml。 常見于老年人， 女性 20%

5、 男性 10% 年輕人， 女性 5% 男性 0.1% 兒童也可以發(fā)生,1.無癥狀婦女之菌尿癥被定義為2個(gè)連續(xù)自排尿中培養(yǎng)出同樣細(xì)菌菌株，而分離菌落數(shù)>105 cfu/mL(B-II)。 2.在無癥狀男性取得一次干凈尿液樣本，分離出單一菌株且菌落數(shù)>105 cfu/mL則被認(rèn)為有菌尿癥(B-III)

6、。 3.在婦女或男性以一次導(dǎo)尿取得尿液樣本，僅分離出單一菌株且培養(yǎng)之菌落數(shù)>102 cfu/mL則認(rèn)定有菌尿癥(A-II)。,流行病學(xué),尿路感染為院外感染的第2位原因，但最近資料顯示為第3位全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元美國(guó)每年超過800萬人就診（多為膀胱炎），超過10萬人住院（多為腎盂腎炎）尿路感染占院內(nèi)感染的35-45％，為院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因,院內(nèi)尿感約50-80％系

7、留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致育齡女性最多見，未婚女性2%，已婚女性5% ，孕婦7%，青年男性極少（<50歲），老年女性、男性10%，,流行病學(xué)Clin Infect Dis 2000,30:152-6,前瞻性研究顯示青年女性(18-35歲)發(fā)生率為0.5-0.7次/人.年40-50％女性一生中曾發(fā)生癥狀性尿路感染65歲以上老人尿路感染發(fā)生率女性為9.3％，男性為2.5－11％女性菌尿發(fā)生率65-70歲為10-15%，>

8、80歲為15-20％,流行病學(xué),在Ｆｉｎｎｉｓｈ的研究中,17～82歲患大腸桿菌性膀胱炎的婦女,44%初次感染后第一年內(nèi)復(fù)發(fā),其中55歲以上53%復(fù)發(fā),年輕婦女36%復(fù)發(fā)。老年婦女流行病學(xué)資料很少,估計(jì)60歲以上的婦女有10%～15%頻繁發(fā)生ＵＴＩ,,,菌尿的發(fā)生率Infect Med 1999,16:533-40,,概述部分指南解讀復(fù)雜尿感的診治,關(guān)于尿路感染診治指南,多：數(shù)量多，發(fā)布部門多，參與專業(yè)多主要針對(duì)非復(fù)雜尿路感染

9、主要內(nèi)容相似：診斷，治療，預(yù)防，隨訪及療效費(fèi)用比,Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Uncomplicated urinary tract infection in women. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Jul. 21 p. [34 refere

10、nces] Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. A national clinical guideline. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish

11、 Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2006 Jul. 40 p. (SIGN publication; no. 88). [143 references] University of Michigan Health System. Urinary tract infection. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health Syste

12、m; 2005 May. 9 p. [10 references],診斷：,根據(jù)病史做初步的診斷。主訴尿頻尿痛的女性患者中，如無陰道炎，80％的診斷為尿路感染。[C級(jí)]優(yōu)選電話咨詢治療:對(duì)既往患有單純性尿路感染婦女,可考慮電話咨詢指導(dǎo)治療[C級(jí)]。 尿液常規(guī)分析: 在懷疑尿路感染時(shí)用試紙或人工鏡檢的方法篩查膿尿的敏感性是80--90％而特異性是50％。 [B級(jí)]。無需尿培養(yǎng)：在大多數(shù)尿路感染的患者中，尿培養(yǎng)為陰性。尿培養(yǎng)僅有50％

13、敏感性（如陽性界限定為大于105微生物），如果界限定為大于102個(gè)微生物，敏感性可提高到大于90％[ C級(jí)]。僅在有復(fù)發(fā)的尿路感染或存在并發(fā)癥的病人考慮尿培養(yǎng)。對(duì)癥狀輕的UTI伴有膿尿或菌尿的最初的治療尿培養(yǎng)沒有必要。{證據(jù)級(jí)別， A)對(duì)有癥狀菌尿患者診斷菌尿的標(biāo)準(zhǔn)可以減少為每毫升1000到10,000細(xì)菌，這可以增加敏感性，而且沒有顯著的減少特異性(證據(jù)級(jí)別， C)。 *循證等級(jí)的評(píng)估：A=隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；B=非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；

14、C=觀察試驗(yàn)，D=專家組觀點(diǎn),治療,首選-給予甲氧芐氨嘧啶/磺胺（trimethoprin/sulfa）三天[A級(jí)]次選-給予喹諾酮類（quinolone，孕婦禁用）三天[A級(jí)]。     給予呋喃妥英（nitrofurantoin）, 阿莫西林（amoxicillin）, 頭孢菌素1代（1°cephalosporin）七天[A級(jí)]當(dāng)抗藥性的抵抗率高于15%到20%時(shí)應(yīng)更換抗生

15、素類別(證據(jù)級(jí)別， A)。 不論是對(duì)住院或門診的治療急性腎盂腎炎病人都應(yīng)完成14天療程抗生素治療(證據(jù)級(jí)別， A) 。非復(fù)雜的急性細(xì)菌膀胱炎的婦女，包括婦女65歲和更老，應(yīng)該給予抗生素治療3天(證據(jù)級(jí)別， A)。對(duì)急性非復(fù)雜的膀胱炎，包括第一代頭孢菌素和阿摩西林β -內(nèi)酰胺的治療，作為首選的抗菌療法不很有效(證據(jù)級(jí)別， C)。,隨訪,1.若無癥狀者則不需化驗(yàn)。如果無癥狀可不用定期檢測(cè)尿液。[B級(jí)]2.對(duì)于尿路反復(fù)感染者。每年至少

16、復(fù)發(fā)3次以上則建議：   —考慮預(yù)防性或自我初始的治療[A級(jí)] —了解尿路的構(gòu)造是否提示異常[D級(jí)]復(fù)發(fā)性尿路感染的婦女通過自我初始治療或預(yù)防性治療比每次急性發(fā)作的持續(xù)治療有效。,解釋：美國(guó)密歇根州大學(xué)醫(yī)學(xué)系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南,對(duì)于單純性尿路感染因?yàn)槟蚺囵B(yǎng)的敏感性較低和等待結(jié)果需要時(shí)間，故不推薦尿培養(yǎng)用于診斷或確定單純性的尿路感染。

17、單純性的尿路感染治療過程時(shí)間短，尿培養(yǎng)結(jié)果出來之前治療已接近完成。具有一些典型尿路感染癥狀的患者預(yù)期尿路感染的概率可能超過80％，并且實(shí)際上超過用試紙或鏡檢化驗(yàn)?zāi)蛞旱暮Y查作用。因此，對(duì)于沒有做任何診斷實(shí)驗(yàn)而具有典型尿路感染癥狀的病人實(shí)行簡(jiǎn)單治療是合適的。,解釋：美國(guó)密歇根州大學(xué)醫(yī)學(xué)系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南,對(duì)于單純性尿路感染如果希望做診斷實(shí)驗(yàn)，首先應(yīng)該做試紙尿液分

18、析（最便宜和最快的試驗(yàn)）。如果尿液分析就能夠確定患有尿路感染，不需要進(jìn)一步試驗(yàn)就可以開始治療。如果尿液分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果摸棱兩可，下一步可能要做婦科檢查，進(jìn)行尿液顯微鏡檢查，和/或推遲治療并做尿培養(yǎng)。短期療程的優(yōu)點(diǎn)是減少花費(fèi)，增加病人的依順性并減少抗生素的副作用（例如，由濫用阿莫西林引起的陰道炎）。最佳的治療方法是口服TMP/SMX 3天。 超過3天以上的給藥似乎無益處。 7天較長(zhǎng)療程推薦用呋喃妥英。比較不同治療方案時(shí)，單次劑量的治療方案

19、的除菌率達(dá)23-81％，低于治療3-5天方案的77-91％的除菌率。,解釋：美國(guó)密歇根州大學(xué)醫(yī)學(xué)系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南,對(duì)于單純性尿路感染從1990年開始，TMP/SMX耐藥率逐年提高，在一些地區(qū)超過30％。在美國(guó)大腸桿菌對(duì)TMP/SMX的耐藥率平均達(dá)到18％。因?yàn)門MP/SMX主要集中在尿液中，在體外已耐藥并不意味著是治療失敗。Gupta等（2001）對(duì)TMP/

20、SMX治療單純性尿路感染各種耐藥性水平的進(jìn)行了臨床和細(xì)菌學(xué)結(jié)果的檢測(cè)： TMP/SMX抗藥率         細(xì)菌學(xué)清除率           臨床成功率 0％      &#

21、160;                   93％                 &#

22、160;    95％ 10％                         89％      &

23、#160;               92％ 20％                   

24、0;     84％                      88％ 30％        

25、60;                80％                    

26、60; 85％,解釋：美國(guó)密歇根州大學(xué)醫(yī)學(xué)系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南,對(duì)于復(fù)雜尿路感染婦女： 1.培養(yǎng)  獲得治療前細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性。2.治療  開始治療用甲氧芐氨嘧啶/磺胺或喹諾酮類14天（喹諾酮類，孕婦禁用） 3.尿液分析（UA）隨訪. 通過隨訪的尿液分析以證明尿中無感染。4.泌尿系統(tǒng)的評(píng)估  最低限度是用膀

27、胱鏡或靜脈腎盂造影對(duì)泌尿系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。,解釋：美國(guó)密歇根州大學(xué)醫(yī)學(xué)系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南,對(duì)于反復(fù)發(fā)作性尿路感染定義為每年超過3次發(fā)作尿路感染。80-90％尿感婦女在一生中將會(huì)經(jīng)歷再次尿感。5-10％為反復(fù)發(fā)作性尿路感染，其中多數(shù)為再感染，少數(shù)（5-10％）為復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作的病人需要延長(zhǎng)抗菌素治療的療程（2-6周），并隨訪尿培養(yǎng)以證明無菌狀態(tài)。然后考慮進(jìn)行預(yù)防

28、性治療。某些患者還需膀胱鏡和靜脈腎盂造等檢查來評(píng)估泌尿系統(tǒng)情況。,解釋：美國(guó)密歇根州大學(xué)醫(yī)學(xué)系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南,對(duì)于反復(fù)發(fā)作性尿路感染是否預(yù)防以及用何種藥物預(yù)防，需要醫(yī)生和患者共同決定每天一次或在性交后應(yīng)用抗生素預(yù)防，能夠減少性交頻繁婦女尿路感染復(fù)發(fā)頻率 曼越橘汁或曼越橘片能夠有效減少具有復(fù)發(fā)性尿路感染病史的性交頻繁婦女的每年尿路感染發(fā)生頻率[A]。沒有研

29、究表明任何形式的曼越橘能有效治療尿路感染。缺乏有關(guān)絕經(jīng)期后婦女用陰道雌二醇預(yù)防尿路感染的資料。,解釋：美國(guó)密歇根州大學(xué)醫(yī)學(xué)系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南,對(duì)于急性單純性腎盂腎炎推薦的方案是全劑量喹諾酮治療2周?？股刂委熐靶枳髂蚺囵B(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床治療。完成治療后1-2周應(yīng)注意復(fù)查尿化驗(yàn)和培養(yǎng)。但是很少需要常規(guī)泌尿系統(tǒng)評(píng)估。,解釋：美國(guó)密歇根州大學(xué)醫(yī)學(xué)系

30、（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南,對(duì)于無癥狀菌尿(Asymptomatic Bacteriuria ，ASB)無癥狀菌尿是指無臨床癥狀的患者尿液中細(xì)菌多于105個(gè)菌落（CFU）/ml。 在大多數(shù)情況下，不推薦對(duì)ASB進(jìn)行篩查和/或治療，因?yàn)椴荒茏C明其有效性，存在抗生素副作用的危險(xiǎn)、容易產(chǎn)生抗生素耐藥性和費(fèi)用問題。 建議在患下列疾病時(shí)應(yīng)對(duì)無菌尿進(jìn)行治療：

31、1．妊娠   2．侵襲性操作之前 在泌尿外科操作之前治療細(xì)菌尿能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，如減少菌血癥。3．腎移植受體    4．兒童 對(duì)患有糖尿病的婦女進(jìn)行無癥狀細(xì)菌尿的治療不能減少并發(fā)癥，因此糖尿病不是篩查或治療的指征。,成人無癥狀菌尿之診斷及治療指南─美國(guó)感染學(xué)會(huì) Clin Infect Dis2005;40:643-54.,1. 無癥狀菌尿

32、之診斷應(yīng)根據(jù)收集污染最少尿樣培養(yǎng)的結(jié)果(A-II)。 (1)無癥狀婦女菌尿癥之定義為連續(xù)二次自解尿液分離出相同菌株，且菌落數(shù)>10 5 cfu/mL(B-II)。 (2) 成年男性取得未遭污染之自解尿液，分離出單一菌株且菌落數(shù)>105 cfu/mL，則認(rèn)定有菌尿癥(B-III)。 (3) 在男女成人一次導(dǎo)尿分離出單一菌株且菌落數(shù)>102 cfu/mL，則認(rèn)定有菌尿癥(A-II)。2

33、. 膿尿伴隨無癥狀菌尿癥不是使用抗生素治療的指征(A-II)。3. 孕婦在早期的懷孕應(yīng)至少有一次尿培養(yǎng)以篩選菌尿癥，結(jié)果若是陽性，則應(yīng)治療(A-I)。 (1) 抗生素療法的期間應(yīng)該是3-7天(A-II)。 (2) 復(fù)發(fā)菌尿癥于治療后仍應(yīng)定期篩檢(A-III)。 (3) 對(duì)尿培養(yǎng)陰性孕婦在懷孕后期是否重復(fù)篩檢建議並無定論。,成人無癥狀菌尿之診斷及治療指南─美國(guó)感染學(xué)會(huì)（續(xù)）Clin Infect Di

34、s2005;40:643-54.,4.建議在經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)之前，予治療(A-I)。 (1) 應(yīng)先評(píng)估有無菌尿癥， 以便在手術(shù)之前先使用 抗生素療法(A-III)。 (2) 應(yīng)在手術(shù)前不久予以使用抗生素療法(A-II)。 (3) 術(shù)后除非仍留置導(dǎo)尿管，否則不應(yīng)繼續(xù)使用抗生素(B-II)。5. 在預(yù)期有粘膜出血之其它泌尿道檢查程序之前建議進(jìn)行無癥狀菌尿癥的篩檢和治療(A-III)。6. 不建議為下

35、列之人進(jìn)行無癥狀菌尿癥的篩檢或治療。 (1) 停經(jīng)前，未懷孕婦女(A-I)。 (2) 糖尿病婦女(A-I)。 (3) 居住在社區(qū)的老人(A-II)。 (4) 收容所老人(A-I)。 (5) 脊髓傷害患者(A-II)。 (6) 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者(A-I)。7. 因插入導(dǎo)尿管而導(dǎo)致無癥狀菌尿癥婦女，在拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)后若仍有菌尿癥，可以使用抗生素治療(B-I)。

36、8. 在腎臟移植或其它器官移植患者不建議篩檢或治療無癥狀菌尿癥(C-III)。,解釋：美國(guó)密歇根州大學(xué)醫(yī)學(xué)系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南,對(duì)于妊娠期尿路感染尿路感染是妊娠期最常發(fā)生的并發(fā)癥。激素和身體的生理變化，增加了帶細(xì)菌尿婦女發(fā)展為急性腎盂腎炎、早產(chǎn)和無法解釋的圍產(chǎn)期死亡的危險(xiǎn)性。增加疾病危險(xiǎn)性的因素包括輸尿管、腎盂擴(kuò)張、尿PH值升高、促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)的糖尿和輸尿管肌

37、節(jié)律降低,解釋：美國(guó)密歇根州大學(xué)醫(yī)學(xué)系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南,對(duì)于妊娠期尿路感染-無癥狀細(xì)菌尿（ASB） 發(fā)生率：4-7％孕婦。其中：40％ 腎盂腎炎；10-20％ 敗血癥； 2％ 成人呼吸窘迫綜合征。建議在產(chǎn)前第一次就診的孕婦進(jìn)行無癥狀菌尿的篩查。尿培養(yǎng)是合適的篩查方法。美國(guó)醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科推薦 治療可以采用各種FDA規(guī)定的 B類藥物包括阿莫西

38、林，cephalosporins，呋喃妥英和甲氧芐氨嘧啶/磺胺完成。懷孕期間通常不用喹諾酮類（FDA C類藥）。持續(xù)性細(xì)菌尿，需要藥物敏感性試驗(yàn)做指導(dǎo)，并考慮抑菌療法，通常使用呋喃妥英。,解釋：美國(guó)密歇根州大學(xué)醫(yī)學(xué)系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南,對(duì)于妊娠期尿路感染-有癥狀性膀胱炎 孕婦癥狀性膀胱炎少見，但應(yīng)該治療，隨訪與無癥 狀菌尿相似。 孕婦中有1-2

39、％的人發(fā)生急性腎盂腎炎，應(yīng)該入院靜 點(diǎn)抗生素治療,抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類 FDA分類  抗微生物藥,A. 在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性  B. 動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性  青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南  紅霉素阿奇霉素克林霉素磷

40、霉素  兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇  甲硝唑呋喃妥因C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性  亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素  氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶  磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺  乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D. 已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性

41、，但仍可能受益多  氨基糖苷類 四環(huán)素類X. 對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益  奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林注： （1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用

42、。（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。,,概述部分指南解讀復(fù)雜尿感的診治,復(fù)雜性尿感診治仍然棘手,致病菌分布發(fā)生改變和耐藥性復(fù)雜因素不容易去除,抗菌藥物作用機(jī)制,主要通過干擾病原微生物的生化代謝過程，或因此而破壞其結(jié)構(gòu)的完整性而產(chǎn)生抑菌或殺菌作用。,1. 干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成：2.增加細(xì)菌胞漿膜通透性：3.抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：4.抗葉酸代

43、謝 5.抑制核酸代謝：,,一、概念耐藥性（抗藥性）：,指細(xì)菌與抗菌藥物反復(fù)接觸后對(duì)藥物的敏感性降低甚至消失。,交叉耐藥性：,細(xì)菌對(duì)某一藥物產(chǎn)生耐藥性后，對(duì)其他藥物也產(chǎn)生耐藥性。 多出現(xiàn)在化構(gòu)或機(jī)制相似的抗菌藥物之間。,完全交叉耐藥性：,單向交叉耐藥性：,細(xì)菌對(duì)某一類中的某一種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對(duì)這一類的其余抗菌藥不再敏感。如磺胺類。,細(xì)菌對(duì)某一類抗菌藥的不同品種存在單向交叉耐藥性現(xiàn)象。如對(duì)SM不敏感的細(xì)菌可能對(duì)GM、KM敏感

44、，而對(duì)GM、KM不敏感的細(xì)菌對(duì)SM也會(huì)不敏感。,,細(xì)菌的耐藥性及其產(chǎn)生機(jī)制,細(xì)菌耐藥性及其產(chǎn)生機(jī)制,2．改變靶位結(jié)構(gòu) 靶,通過多種途徑影響抗菌藥對(duì)靶位的作用：①降低靶蛋白與抗生素的親和力；②增加靶蛋白的數(shù)量；③合成新的功能相同但與抗菌藥親和力低的靶蛋白；④產(chǎn)生靶位酶代謝拮抗物（對(duì)藥物有拮抗作用的底物）,3.降低外膜的通透性或其他有關(guān)特性的改變：,使藥物不易進(jìn)入靶部位。如革蘭陰性菌外膜孔蛋白的量減少或孔徑減?。荒袜Z酮類細(xì)菌基因

45、突變，使喹諾酮進(jìn)入菌體的特異孔道蛋白的表達(dá)減少;細(xì)菌菌膜(biofilm)的形成而使抗菌藥物無法進(jìn)入胞內(nèi)；,如β-內(nèi)酰胺酶可水解破壞青霉素類和頭孢類的抗菌活性結(jié)構(gòu)-β-內(nèi)酰胺環(huán)，使其失去殺菌活性。革蘭陰性菌產(chǎn)生的乙酰轉(zhuǎn)移酶使氨基糖苷類的抗菌必需結(jié)構(gòu)-NH2乙酰化而失去對(duì)細(xì)菌的作用。,1. 產(chǎn)生滅活酶：,,4．加強(qiáng)主動(dòng)流出系統(tǒng),大腸桿菌、金葡球菌、銅綠假單胞菌等均有主動(dòng)流出系統(tǒng)（由運(yùn)輸子、附加蛋白和外膜蛋白組成）而加快藥物外排。如四環(huán)素

46、類、氯霉素、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和β-內(nèi)酰胺類。,藥物進(jìn)入細(xì)菌胞內(nèi)的途徑和細(xì)菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的各種可能機(jī)制,,β內(nèi)酰胺類藥物耐藥機(jī)制：,a.產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶；b.青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的作用位點(diǎn)改變或產(chǎn)生新的對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素不敏感的PBP；c.革蘭陰性細(xì)菌外膜通透性降低d.主動(dòng)外排系統(tǒng)將抗生素泵出胞外。 PBPs改變是革蘭氏陽性菌耐β－內(nèi)酰胺類抗生素的最主要機(jī)制，β－內(nèi)酰胺酶是革蘭氏陰性桿菌耐β－內(nèi)酰胺類抗生素的最普

47、遍的機(jī)制。,氨基糖苷類耐藥機(jī)制：,a.天然氨基糖苷類耐藥主要是藥物的攝入減少，b.而獲得性耐藥主要產(chǎn)生質(zhì)粒編碼的修飾酶。c.獲得性耐藥也可通過染色體變異引起的核蛋白體靶位改變或抗生素?cái)z入減少等產(chǎn)生。,大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素耐藥機(jī)制：,a.在革蘭陰性桿菌中，細(xì)胞壁外膜對(duì)疏水性藥物的滲透性低是導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素等抗生素固有耐藥的原因， b.獲得性耐藥多見于核糖體靶粒改變及抗生素的滅活。,四環(huán)素耐藥機(jī)制：,a.自然界細(xì)菌對(duì)四環(huán)素

48、耐藥最為多見，其發(fā)生機(jī)制主要為獲得外源性DNA編碼產(chǎn)生四環(huán)素泵出系統(tǒng)，b.或具有核蛋白體保護(hù)作用的蛋白質(zhì)，也可以因?yàn)槿旧w突變導(dǎo)致外膜滲透性降低。,磺胺和甲氧嘧啶耐藥機(jī)制：,a.固有耐藥：外膜滲透性降低使銅綠假單胞菌對(duì)甲氧嘧啶和磺胺耐藥；奈瑟菌屬、梭菌屬、布魯菌屬、類桿菌屬、莫拉菌屬、諾卡菌屬以甲氧嘧啶固有耐藥，是由于抗生素和細(xì)菌DHFR親合力低；腸球菌屬、乳桿菌屬某些細(xì)菌屬營(yíng)養(yǎng)缺陷型細(xì)菌能利用外源性葉酸，表現(xiàn)出對(duì)磺胺和甲氧嘧啶低度敏

49、感，腸球菌也可利用外源性胸腺嘧啶，不受葉酸合成途徑拮抗劑的抑制。b.對(duì)甲氧嘧啶或磺胺獲得性耐藥：（1）染色體突變： （2）質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥,喹諾酮類耐藥機(jī)制：,a.DNA螺旋酶和拓樸異構(gòu)酶Ⅳ的改變 b.外膜滲透性降低及藥物泵出,糖肽類耐藥機(jī)制,以獲得性耐藥為主，獲得性耐藥的主要表型是VanA和VanB。a. VanA型菌株主要由屎腸球菌和糞腸球菌分離得到，對(duì)萬古霉素和肽可霉素高水平耐藥，耐藥性可通過接合轉(zhuǎn)移給敏感菌株 b. Va

50、nB型，其耐藥菌株主要包括屎腸球菌和糞腸球菌，腸球菌對(duì)萬古霉素呈不同水平的耐藥性，而對(duì)肽可霉素敏感。VanB型耐藥可以轉(zhuǎn)移，耐藥基因存在于質(zhì)?；蛉旧w上，轉(zhuǎn)移可能與轉(zhuǎn)座子有關(guān)。,l一抑制細(xì)胞壁合成：環(huán)絲氨酸、萬古霉素等；2一DNA促旋酶抑制劑：喹諾酮類； 3一RNA聚合酶抑制劑：利福平； 4—50S蛋白質(zhì)合成抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、林可霉素類； 5—30S蛋白質(zhì)合成抑制劑：四環(huán)類、大觀霉素、氨基糖苷類； 6一tRNA合成抑制

51、劑：Mupirocin； 7一氯霉素酰基轉(zhuǎn)移酶； 8一抑制細(xì)胞膜合成：多粘菌素類； 9一細(xì)胞周質(zhì)空間：β—內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶； 10—抑制葉酸代謝：磺胺類。 THFA：四氫葉酸；DHFA：二氫葉酸。,近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下6個(gè)主要表現(xiàn)： （1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高； （2）凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多； （3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國(guó)家和

52、地區(qū)傳播； （4）出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染； （5）耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn)； （6）產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌變異,Nicolle LE et al. Infect Dis Clin North Am. 1997,11:647-67,JAMA,1999;281:736-38,單純性膀胱炎病原學(xué),Stamm WE.Clinical infectious disease

53、s. Oxford University press,1999,649-659,單純性腎盂腎炎病原學(xué),復(fù)雜性尿感病原學(xué),Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,院內(nèi)尿感病原學(xué),導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué),Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,19

54、99,649-659,腸球菌的耐藥率,尿路感染以革蘭陰性桿菌為主 ，占77.3%(721株/933株)，常見致病菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、假單胞菌屬和變形桿菌屬。對(duì)環(huán)丙沙星、氨曲南、頭孢哌酮、頭孢曲松和頭孢他啶的耐藥率分別達(dá)17.8%～73.5%、35.2%～73.9%、52.4%～64.3%、76.9%～87.2%、28.6%～62.9%和7.7%～53.8%，對(duì)阿米卡星耐藥率為20.0%～65.1%；大多數(shù)菌

55、株對(duì)亞胺培南敏感 ，耐藥率為0%～3.8%。 革蘭陽性球菌分離率為19.5%(182/933株)，均對(duì)萬古霉素敏感，其中耐甲氧西林葡萄球菌占47.8%(87株/182株)，,連續(xù)三年監(jiān)測(cè)顯示尿路感染以大腸埃希菌最常見，構(gòu)成比逐年上升，且產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌比例呈上升趨勢(shì)，其他依次為糞腸球菌、洋蔥假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及奇異變形桿菌，真菌感染構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)。細(xì)菌對(duì)各種抗生素有不同程度的耐藥

56、率，表現(xiàn)為多重耐藥。,ESBL在臨床標(biāo)本中的分布,克雷伯菌的耐藥率,大腸桿菌的耐藥率,156株陰溝腸桿菌耐藥率,103株鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率,229株銅綠假單胞菌耐藥率,,喹諾酮類耐藥率,美國(guó) 5% -10%西班牙 20%我國(guó)：70%,大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類耐藥性上升迅速的原因,臨床濫用；其他領(lǐng)域的應(yīng)用；耐藥機(jī)制：質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥機(jī)制的發(fā)現(xiàn),喹諾酮類抗菌藥在動(dòng)物中的使用沈敘莊, 楊永弘. 中國(guó)細(xì)菌耐藥與抗感染化療研究進(jìn)展, p.75

57、,1997年國(guó)內(nèi)喹諾酮類使用情況,SMZ/TMP,,美國(guó)部分地區(qū)，社區(qū)獲得性尿感大腸桿菌耐藥率=20%歐洲南部、以色列和孟加拉國(guó)等地=30%～50％我國(guó)趙志芳等=81.4％,氨芐西林不宜單獨(dú)用于尿感經(jīng)驗(yàn)治療 大腸桿菌耐藥率=82.6％*(中國(guó)細(xì)菌耐藥性研究：1998～1999, 全國(guó)13家醫(yī)院224株致病菌) 我們耐藥率=84.1%(復(fù)雜性尿感),氨芐西林,,“ 大閘蟹”有毒吃不得？,,香港某些傳媒報(bào)道內(nèi)地大閘蟹含有抗生素，一

58、時(shí)鬧得滿城風(fēng)雨。昨天，香港食物環(huán)境衛(wèi)生署強(qiáng)調(diào)，市民食用大閘蟹的風(fēng)險(xiǎn)很低，按有關(guān)周刊的報(bào)道，市民進(jìn)食９００只５兩重的大閘蟹，才等于２５０毫克的氯霉素，進(jìn)食１４０只蟹，才等于吞服一粒２５０毫克的土霉素。 事件的起因是，香港一份周刊自行將在香港出售的大閘蟹送去化驗(yàn)，結(jié)果顯示，大部分大閘蟹均含抗生素。出售大閘蟹的老字號(hào)“老三陽”東主祈廣楠表示，有關(guān)“毒蟹”報(bào)道令市民大為震驚，即時(shí)影響大閘蟹的銷售，過去兩天的銷路下跌三分之一。他表示，現(xiàn)時(shí)大閘

59、蟹分塘養(yǎng)和湖養(yǎng)，前者有可能因?yàn)樘恋乃|(zhì)不佳，或塘內(nèi)有死蝦等不潔物，故養(yǎng)蟹戶投放了抗生素；但湖養(yǎng)的大閘蟹則不可能投發(fā)抗生素。,摘自：2001年11月3日羊城晚報(bào),,,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

60、 （一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 （三）給藥途徑： （四）給藥次數(shù) （五）療程： （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：,ESBLs 治療原則,●第三、四代頭孢對(duì)ESBL存在接種效應(yīng)，因此即使體外敏感臨床也不建議使用（與NCCLS2001年標(biāo)準(zhǔn)一致）●酶抑制劑對(duì)于產(chǎn)ESBL菌引起的嚴(yán)重

61、感染臨床效果不佳,ESBLs 治療原則,●頭霉素——使用增加會(huì)引起細(xì)菌膜孔蛋白丟失，從而引起對(duì)其他抗生素的耐藥包括碳青酶烯類●對(duì)于產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染，建議使用泰能和喹諾酮類（中國(guó)喹諾酮類例外）,復(fù)雜性尿路感染的共識(shí),首要治療在于盡可能去除復(fù)雜因素由于復(fù)雜性尿路感染病原菌耐藥程度高，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物門診治療適用于無惡心、嘔吐的輕中度感染口服頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氟喹諾酮類 ，S

62、MZco適用于敏感菌所致感染療程10－14天孕婦：青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素對(duì)不能矯正尿路異常及不宜手術(shù)的患者，感染控制后可予以長(zhǎng)期小劑量抗菌藥物控制性治療,復(fù)雜性尿路感染的共識(shí),住院治療適用于重度感染或/和疑及菌血癥者首先尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療： 靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青霉烯類，必要時(shí)必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類熱退后序貫繼以口服劑總療程14－21天，至少10－14日,復(fù)雜性尿路感染的

63、共識(shí),抗生素預(yù)防療法能夠使婦女復(fù)發(fā)性感染發(fā)生率下降95%。使感染從2.0～3.0/患者年降為0.1～0.2/患者年。預(yù)防性治療很大程度上是清除肛門周圍的細(xì)菌,當(dāng)然也可能使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥,即使短期口服四環(huán)素、氨芐青霉素、磺胺類藥、阿莫西林、頭孢氨芐也可能引起耐藥,在選用預(yù)防制劑的時(shí)候應(yīng)予以考慮。,抗生素預(yù)防療法,采用預(yù)防用藥的患者要求徹底根除現(xiàn)有感染,治療后1～2周尿培養(yǎng)陰性。預(yù)防用藥方法有以下幾種,①小劑量持續(xù)療法:對(duì)反復(fù)發(fā)生感染者,小

64、劑量持續(xù)用藥是很好的治療方法。建議睡前服用小劑量抗生素,持續(xù)6～12個(gè)月。期間如出現(xiàn)有癥狀的再感染,可以增加劑量或改用其他抗生素。如果預(yù)防性用藥停藥以后馬上出現(xiàn)再感染癥狀,則重新開始晚上服藥,不會(huì)增加副作用。②性交后療法:性交是婦女急性膀胱炎重要的致病因素。性交后用藥非常有效,采用單劑量或3ｄ療法可以有效降低再感染的發(fā)生率。③自我間歇治療:對(duì)不愿意長(zhǎng)期治療的患者可以采用單劑量自我間歇治療。婦女在癥狀出現(xiàn)時(shí)做尿培養(yǎng)后立即開始3ｄ抗生素經(jīng)驗(yàn)

65、性治療。,其他預(yù)防方法,有人認(rèn)為多飲水能在細(xì)菌粘附和侵入尿路上皮以前清除細(xì)菌,這種想法很有吸引力,但是事實(shí)上不是這樣的。有學(xué)者在研究了18～30歲復(fù)發(fā)性ＵＴＩ患者229例及對(duì)照組253例資料后發(fā)現(xiàn),二者排尿習(xí)慣和飲水量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有報(bào)道規(guī)律飲用酸果蔓汁(ｃｒａｎｂｅｒｒｙｊｕｉｃｅ)有降低細(xì)菌粘附的作用,但也有持有反對(duì)結(jié)論者。有研究表明,乳酸菌通過競(jìng)爭(zhēng)粘附受體和營(yíng)養(yǎng)物,形成過氧化氫、乳酸等預(yù)防ＵＴＩ。但是,陰道乳酸菌的種類不一

66、樣,正常婦女的乳酸菌更多的是產(chǎn)生過氧化氫,而ＵＴＩ患者則不是這樣。所以,每天吃乳酸菌產(chǎn)物并不能防止ＵＴＩ。近來研究表明,陰道內(nèi)放置乳酸菌有效其結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。到目前為止,還沒有可靠的酸性物質(zhì)能夠有效預(yù)防復(fù)發(fā)性ＵＴＩ。,Authors' conclusionsThere is some evidence that cranberry juice may decrease the number of symptomatic U

67、TIs over a 12 month period, particularly for women with recurrent UTIs. It's effectiveness for other groups is less certain. The large number of dropouts/withdrawals indicates that cranberry juice may not be acceptab

68、le over long periods of time. It is not clear what is the optimum dosage or method of administration (e.g. juice, tablets or capsules). Further properly designed studies with relevant outcomes are needed.,SummaryCranber

69、ries for preventing urinary tract infectionsCranberries (usually as cranberry juice) have been used to try and prevent urinary tract infections (UTIs). Cranberries contain a substance that can prevent bacteria from stic

70、king on the walls of the bladder. This may help prevent bladder and other urinary tract infections. This review identified 10 studies (1049 participants) comparing cranberry products with placebo, juice or water. There w

71、as some evidence to show that cranberries (juice and capsules) can prevent recurrent infections in women. However, the evidence for elderly men and women was less clear, and there is evidence that is not effective in peo

72、ple who need catheterisation. Many people in the trials stopped drinking the juice, suggesting it may not be a popular intervention. In addition it is not clear how long cranberry juice needs to be taken to be effective

73、or what the required dose might be.,其他預(yù)防方法,雌激素能夠降低老年婦女ＵＴＩ的發(fā)生率。陰道黏膜雌激素化可以促進(jìn)乳酸桿菌繁殖,減少泌尿系病菌的存在,降低ＵＴＩ的危險(xiǎn)性。一項(xiàng)雙盲研究表明在50～70歲的婦女使用雌激素霜后ＵＴＩ明顯下降(安慰劑組5.9次感染/患者年,雌激素組0.5次感染/患者年)。其他正在研究的預(yù)防措施有:①無毒Ｅ.ｃｏｌｉ注射到婦女的膀胱內(nèi),通過模仿宿主受體與細(xì)菌表面配體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,