王云飛-惡性心律失常的治療研究新進展

1、1,惡性心律失常的治療進展 廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 內(nèi)科教研室 王云飛,2,惡性室性心律失常,[定義] 惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 ①頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速 ②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢 ③室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭

2、 ④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 ⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動,3,惡性心律失常的處理原則,4,急診心律失常處理程序,5,惡性心律失常的急診處理程序和原則,病人的評價 ——病人血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學情況不穩(wěn)定 ——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分 ——不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應立

3、即準備電轉(zhuǎn)復,6,惡性心律失常的急診處理程序和原則,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 ——房顫/房撲 ——窄QRS心動過速 ——穩(wěn)定的寬QRS心動過速 ——室性心動過速（單形或多形）應根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進行鑒別診斷,7,惡性心律失常的急診處理程序和原則,房顫/房撲： ——評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時。 ——治療：按房顫/房撲的處理程序

4、治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復，抗凝。,8,惡性心律失常的急診處理程序和原則,窄QRS心動過速： ——盡量明確診斷：方法包括12導心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷 ——可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 ——按室上性心律失常治療,9,惡性心律失常的急診處理程序和原則,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？?/p>

5、定為室上速并差傳，按室上速處理在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復，或經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復外，只可使用胺碘酮不應使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）,10,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,11,惡性心律失常的急診處理程序和原則,血流動力學穩(wěn)定的單形室速：可首先進行藥物治療應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮；

6、可以使用電轉(zhuǎn)復,12,惡性心律失常的急診處理程序和原則,多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速： ——停止使用可致QT延長的藥物 ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑（未確定類） ——臨時起搏 （未確定類） ——異丙腎上腺素（未確定類） ——利多卡因（未確定類）,13,惡性心律失常的急診

7、處理程序和原則,多形性室速：不伴QT延長的多形性室速： ——病因治療 ——缺血者可使用β-阻滯劑、利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉,14,室顫/無脈搏室速處理程序,15,關于急診治療的目標,兩個治療的目標： ——終止發(fā)作 ——預防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化終止發(fā)作可以用藥物，

8、但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復，少數(shù)病例可用快速心室刺激,16,關于急診治療的目標,在急性期預防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預防藥物發(fā)揮預防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂,17,關于終止發(fā)作,根據(jù)目前國際心肺復蘇指

9、南，凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用電復律，無效者可用藥物改善電治療的效果。可以應用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物 ——文獻報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關系 ——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上 ——可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復律。反復試用多種藥物有以下缺點：

10、 ——藥物的治療作用并不一定協(xié)同 ——不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制 ——室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化,18,關于終止發(fā)作,關于反復電轉(zhuǎn)復是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點認為，所謂心肌酶的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復對皮膚的損害，對需要多次反復轉(zhuǎn)復者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁

11、發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止,19,急診藥物的選擇利多卡因,傳統(tǒng)以利多卡因為首選： ——醫(yī)生十分熟悉； ——應用方法比較簡單。近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： ——認為在終止心動過速方面療效相對不好 ——而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大 ——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道目前的國際心肺復蘇指南中，利多

12、卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降,20,急診藥物的選擇胺碘酮,胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者,21,急診藥物的選擇胺碘酮,應用適應癥：主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/室顫 ——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結(jié)果不一，總的來說不太好 ——主要療效體現(xiàn)在增強

13、電復律的效果和預防發(fā)作上。電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷,22,急診藥物的選擇胺碘酮,應用適應癥：胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療,23,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的用法：靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持

14、量的方法用法：負荷量15Omg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注入。需要時以后還可再用。室顫搶救時可給300mg靜注靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，維持量1～1．5mg／min，根據(jù)病情數(shù)小時后逐漸減量，每日總量不超過2g靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加,24,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的劑量：文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一

15、，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量在臨床實踐中有醫(yī)生已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮,25,急診藥物的選擇胺碘酮,關于頑固室速/室顫的治療：注意尋找并糾正病因及誘因應確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應該堅持使用下去，只有達到了一定的量后才能有效考

16、慮聯(lián)合用藥 ——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等 ——與β-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾有與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應用，取得一定療效的報道。,26,急診藥物的選擇胺碘酮,口服與靜脈胺碘酮的關系：胺碘酮的藥代動力學特點，其口服制劑需相當長的時間才能達到穩(wěn)態(tài)濃度文獻建議在靜脈胺碘酮用至4～5天時開始口服，采用較大的口服負荷量。但可能要延長靜脈用藥時間，或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個空隙，造成室速復發(fā)目前沒有公認的靜脈與口服交接

17、的方法，沒有有關的臨床試驗資料有人觀察了同時靜脈和口服的方法，在靜脈應用看到療效苗頭時立即口服，可以采取常規(guī)口服負荷量，以后酌情減量。這種方法取得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的副作用,27,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應用胺碘酮的注意事項：不同病人用量、反應均不同，沒有一個固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用，Ⅲ類作用不明顯，短時間內(nèi)使用不會造成QT延長，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應，出

18、現(xiàn)這些效應的時間不同病人相差很多,28,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應用胺碘酮的注意事項：要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用劑量要準確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、Q

19、T、QTc等參數(shù),29,急診藥物的選擇胺碘酮,心律失常復發(fā)后的再負荷：胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復發(fā)因為胺碘酮藥代動力學的特點，單純改變維持量是不能奏效的，應該進行再負荷室速的復發(fā)一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷小根據(jù)經(jīng)驗，大約是起始負荷量的60%再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量,30,緩慢性心率失常,分類：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯、

20、室內(nèi)傳導阻滯。常見病因： 1、特發(fā)性傳導系統(tǒng)纖維化、退行性病變； 2、各種器質(zhì)性心臟?。盒募〔　L心病、冠心?。?3、各種病因的心肌炎：風濕性、病毒性； 4、迷走神經(jīng)興奮：常夜間發(fā)生、非持續(xù)性； 5、藥物影響：洋地黃、抗心率失常藥； 6、高血鉀、尿毒癥； 7、心臟外科手術損傷、導管射頻消融并發(fā)癥； 8、其它。,31,緩慢性心率失常,臨床表現(xiàn)：心率低于50次/分或出現(xiàn)大于3

21、秒的長間歇，可以出現(xiàn)癥狀性心動過緩。心電圖表現(xiàn)： 1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、逸搏與逸搏心律。 2、房室阻滯：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度－AVB。 3、室內(nèi)傳導阻滯：右束支阻滯、左束支阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯、雙束支阻滯。,32,緩慢性心率失常,治療： 1、病因治療； 2、藥物治療：阿托品、麻黃素、異丙腎上腺素、氨茶堿、心寶丸； 3、緊急情況下植入臨時心臟

22、起搏器，慢性病人植入永久心臟起搏器。,33,抗心律失常藥物在維持治療中的地位,Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降：Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應癥不應使用。Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用。Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬Ⅰc類。由于明顯的負性肌力作用、負性傳導作用、促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的

23、治療中應慎用。,附：,34,其他藥物在維持治療中的地位,β-阻滯劑的應用日益增多：β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者。不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性。,35,其他藥物在維持治療中的地位,胺碘酮以外的Ⅲ類藥物：索他洛爾可以用于惡性心律失常。副作用

24、與劑量有關，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當QTc≥0.55秒時應考慮減量或暫時停藥。Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進一步臨床觀察。,36,口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗,口服維持的劑量：大劑量維持（＞0.4/日）是不可取的。劑量太小不能達到預防的目的。因顧慮副作用而盲目減量，對此類病人并不合適。應在不出現(xiàn)副作用的

25、前提下，采用有效的劑量。惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大。要根據(jù)病人的情況，因人而異。在臨床實踐中，每日0.2或0.3的維持劑量有時是需要的。有相當數(shù)量的病人一直用0.3/日維持，仍然很安全。,37,口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗,注意隨訪：最好每月隨訪一次；隨訪中除常規(guī)檢查外，應定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能、肝功能，每年攝胸片。必要時行24小時動態(tài)心電圖，了解有關心律的各種信息；為避免肺纖維

26、化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽、呼吸困難，肺部聽診中注意有無爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療。,38,口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗,關于用藥后QT間期的改變：口服用藥后心電圖會出現(xiàn)QT延長、T波切跡、u波明顯、T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應的表現(xiàn)；雖然胺碘酮延長QT，但是使心肌復極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥，人為地規(guī)定用藥后某個QTc間期停藥的觀點是沒有根據(jù)的只有在發(fā)生低

27、血鉀，或與其他延長QT的藥物協(xié)同時，才有產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)性室速的可能,39,口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗,關于甲狀腺功能的改變：胺碘酮分子結(jié)構(gòu)內(nèi)含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常。此種變化并不說明已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺的副作用，沒有必要停藥甲狀腺功能化驗輕度異常，可以在不停藥的情況下密切觀察明顯的化驗改變伴有癥

28、狀，只有停藥惡性心律失常無法停藥者，可在服用調(diào)節(jié)甲狀腺功能藥物的基礎上，繼續(xù)使用胺碘酮,40,口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗,關于停藥和換藥：胺碘酮的消除半衰期特別長停藥后胺碘酮的作用可以持續(xù)很長時間，以至產(chǎn)生心律失常已經(jīng)治愈，不必用藥的錯覺停藥后立即換用其他抗心律失常藥，不論在療效和副作用方面事實上是兩種藥的協(xié)同。隨著胺碘酮的逐漸排出，才能體現(xiàn)出后一種藥的真正作用注意不要立即更換可明顯延長QT的藥物（如索它洛爾）,