糖尿病患者的降壓治療策略_汪芳

1、糖尿病患者的降壓治療策略,北京醫(yī)院心內(nèi)科 汪芳,內(nèi)容提要,,降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義,2,,3,,糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則,內(nèi)容提要,,降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義,2,,3,,糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則,世界各國糖尿病患病率預(yù)測(cè),預(yù)測(cè)患病率(百萬),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,年份,1995,2000,2025,,,,世界衛(wèi)生組織, 1997.,2型糖尿病患者的高血壓患病率,高血壓的

2、定義為 ? 160/95 mmHg (WHO) 或 ? 140/90 mmHg (JNC V),高血壓患病率(%),,,,,,,,,,,,,,,,世界衛(wèi)生組織,JNC V,正常白蛋白尿 (n=323)微量白蛋白尿 (n=151),大量白蛋白尿 (n=75)所有2型糖尿病患者 (n=549),,,,,Parving et al, 1996.,1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,

3、糖尿病與高血壓的相互關(guān)系,,,,糖尿病患者中合并高血壓,即使在新診斷出的糖尿病患者中 . . .合并高血壓會(huì)使以下情況雙倍出現(xiàn),微量白蛋白尿,左心室肥大,心肌梗塞的心電圖征兆和明顯的心血管事件病史,Kaplan, 1997.,糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖尿病患者相比的心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性,心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性,非糖尿病正常血壓患者危險(xiǎn)性,糖尿病患者危險(xiǎn)性增加2倍,糖尿病高血壓患者危險(xiǎn)性增加4倍,Ref:The Hypertens

4、ion in diabetes Study group. J Hypertens.1993;11:319-325,高血壓伴糖尿病的危害,高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子高血壓可使糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)提高近2倍，糖尿病也可使高血壓人群的心血管危險(xiǎn)增加2倍。二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率可高達(dá)50％當(dāng)糖尿病和高血壓同時(shí)存在時(shí)，患者死亡率增加7.2倍,1 De

5、edwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,內(nèi)容提要,,降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義,2,,3,,糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則,高血壓伴糖尿病強(qiáng)化降壓循證依據(jù),UKPDS研究 HOT研究：糖尿病亞組分析 SHEP研究：糖尿病亞組分析 Syst-Eur研究：糖尿病亞組分析,UKPD

6、S嚴(yán)格控制血壓更多降低事件危險(xiǎn),糖尿病相關(guān)終點(diǎn),視力惡化,視網(wǎng)膜進(jìn)展變化,糖尿病相關(guān)死亡,心衰,卒中,微血管病變,較低血壓水平與較高相比的危險(xiǎn)下降比例(%),24%,32%,56%,44%,37%,34%,47%,P=0.004,P=0.019,P=0.004,P=0.013,P=0.009,P=0.003,P=0.003,UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-720.,Hansson L, et a

7、l. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62,,事件數(shù)(每一千例患者/年),主要心血管事件,心血管死亡,心梗,,,,,,,,,,,,,,,P=0.005,P=0.11,P=0.016,,,DBP＜90mmHg(n=501),DBP＜80mmHg(n=499),30,20,10,0,HOT研究(糖尿病亞組)嚴(yán)格降壓減少心血管事件的發(fā)生,-101,-51,心血管事件下降數(shù)/1000

8、人,-55%,-20%,冠心病事件下降比例(%),SHEP研究糖尿病高血壓患者降壓后獲益更多,Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92.,伴糖尿病高血壓患者,無糖尿病高血壓患者,,P<0.05,伴糖尿病高血壓患者,無糖尿病高血壓患者,,,,,,,,Tuomilehto J, et al. N Engl J Med. 1999; 340(9):677-84,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,所有死亡,心血管死亡,心血管事件,卒中,心臟事件,治療組更好,糖尿病患者 (N=492),0.45,0.24,0.31,0.27,0.37,P=0.04,P=0.13,P=0.01,P=0.02,P=0.12,校正后的相對(duì)危險(xiǎn),治療組更好,安慰劑更好,非糖尿病患者(N=4203),0.94,0.87,0.74,0.62,0.79,0,0.5,1.0,0.25,0.50,1.00,1.50,2.00,,,,,,

10、,,,,Syst-Eur研究糖尿病合并高血壓患者獲益更多,ADVANCE研究同樣證實(shí)強(qiáng)化降壓治療更顯著降低糖尿病患者大血管事件,*強(qiáng)化血壓控制或血糖控制與常規(guī)治療或非強(qiáng)化治療相比p≤0.05 ADVANCE研究降壓分支：在標(biāo)準(zhǔn)降壓治療的基礎(chǔ)上，采用培哚普利/吲噠帕胺強(qiáng)化降壓（n=5569）或安慰劑（n=5571）治療，平均隨訪4.3年 ； ADVANCE研究降糖分支：采用以格列奇特緩釋片為基礎(chǔ)的強(qiáng)化血糖控制 (HbAIc=6.5

11、%, n=5571) 或安慰劑治療 (HbAIc=7.3%, n=5569) ，平均隨訪5年,ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840.ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：2560-72,微血管和大血管事件,心血管死亡,總腎臟事件,全因死亡,微血管事件,大血管事件,,強(qiáng)化血糖控制 (HbAIc＜6.5%)

12、 強(qiáng)化血壓控制 (<135/＜75 mm Hg),,,降低風(fēng)險(xiǎn) （%）,,,,,,,,,*,*,*,*,,,,,,,,,,,,,,,*,總冠脈事件,*,*,*,*,糖尿病合并高血壓：控制高血壓的成效強(qiáng)于血糖控制！,內(nèi)容提要,,降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義,2,,3,,糖尿病并發(fā)高血壓

13、的治療原則,ASH高血壓伴糖尿病血壓控制治療建議,高血壓伴糖尿病患者的治療目標(biāo)最大限度地降低心-腎終點(diǎn)事件危險(xiǎn),George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血壓伴糖尿病治療建議-1,目標(biāo)血壓<130/80mmHg,首次將降低腎臟終點(diǎn)事件作為治療目標(biāo),在改變生活方式的基礎(chǔ)上，所有高血壓合并糖尿病患者均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療ARB或ACEI應(yīng)在治療一個(gè)月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)

14、所需最大劑量若ACEI類藥物用后出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)，應(yīng)換用合適劑量的ARB類藥物,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血壓伴糖尿病治療建議-2,糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min),SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB 或ACEI +

15、 噻嗪類利尿劑 或CCB,加用長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑或者CCB,加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),建議高血壓?？漆t(yī)生會(huì)診,,,,,,,ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,對(duì)于高血壓伴糖尿病患

16、者僅僅降壓達(dá)標(biāo)是不夠的,,,,,,,109876543210,,,,,,,,,P<0.001,,,,,,,,,,,,<110,110-119,120-129,130-139,140-159,≥160,,,,,,,,,,,,,,,,,,當(dāng)前蛋白尿<1g/d,當(dāng)前蛋白尿≥1g/d,當(dāng)前收縮壓(mmHg),發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),,,在任何血壓水平下蛋白尿越嚴(yán)重 腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)

17、越高,心血管疾病總死亡率中風(fēng)腎臟疾病進(jìn)展其它,危險(xiǎn)性,,微量白蛋白尿是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志,微量白蛋白尿人群的潛在危險(xiǎn)性,*死亡、心血管事件、腎臟事件； **心血管發(fā)病率及死亡率,PARK HY, et al. Pharmacotherapy 2003;23(12):1611-1616,微量蛋白尿使糖尿病高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2-8倍,基線蛋白尿是心血管危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,蛋白尿每增加1g/g,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭

18、危險(xiǎn)增加17%和26%,,,,,,,,,,6040200,0,12,24,36,48,,,,,,,,,,,,,,6040200,0,12,24,36,48,,,,心血管復(fù)合終點(diǎn),心血管復(fù)合終點(diǎn)(%),月,≥3.0g/g,≥1.5<3.0g/g,<1.5g/g,心力衰竭終點(diǎn)(%),心力衰竭,月,≥3.0g/g,≥1.5<3.0g/g,<1.5g/g,蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算,Zeeuw

19、DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,治療后最初6個(gè)月蛋白尿下降程度與心血管預(yù)后高度相關(guān),蛋白尿每減少50%,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)減少18%和27%,心力衰竭,心力衰竭危險(xiǎn)比,蛋白尿下降程度(%),心血管復(fù)合終點(diǎn),心血管事件危險(xiǎn)比,蛋白尿下降程度(%),Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,,,,早期 中

20、期 終末期,,高血壓 微量白蛋白尿 蛋白尿 心腎終點(diǎn) 事件,最終目標(biāo),治療靶點(diǎn),,降低血壓,,降低蛋白尿,,降低心腎終點(diǎn)事件,ASH強(qiáng)調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點(diǎn)應(yīng)同時(shí)包括降低血壓和控制蛋白尿,George L et al.J Clin Hyp

21、ertens.2008;10:707-13,從而有效減少心血管事件延緩心衰進(jìn)展減少腎臟終點(diǎn)事件,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,應(yīng)在起始治療6-12個(gè)月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上,ASH高血壓伴糖尿病治療建議-3,首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)應(yīng)包括蛋白尿達(dá)標(biāo),內(nèi)容提要,,降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義,2,,3,,糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則,治療高血壓伴糖尿病理想降壓藥物應(yīng)符合以下標(biāo)

22、準(zhǔn)最好的臨床療效 強(qiáng)效降壓 最大程度地減少蛋白尿最少的不良反應(yīng)最低的治療成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議,糖尿病合并高血壓的治療：ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有益糖代謝，改善胰島素抵抗，保護(hù)腎功能，減少心血管事件WHO-ISH原則：ACEI列為絕對(duì)適應(yīng)癥與首選ACEI使死亡、透析和腎臟移植的終點(diǎn)危險(xiǎn)下降50%咳嗽，

23、雙腎功能狹窄，外周血管病等禁用,糖尿病合并高血壓的治療： ARB,對(duì)ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、過敏）ARB往往可以耐受KI 2001ARB升高血鉀的作用較ACEI輕KI 2000ARB對(duì)Ⅱ型糖尿病具有良好腎保護(hù)作用，而ACEI在這一組人群尚無大樣本臨床研究證據(jù)Diabetes Care 2002， KI 2001， 2000,糖尿病高血壓的藥物治療方法(1)----(美國糖尿病協(xié)會(huì)2002年指南)ADA

24、 recommendations 2002,…in patients with either mild or more severe hypertension and in both type 1 and type 2 diabetes, the established practice of choosing an ACE inhibitor as the first-line agent in most patients with

25、diabetes is reasonable. 對(duì)合并I型或II型糖尿病的輕重度高血壓病人，選擇ACEI類藥物作為一線治療對(duì)多數(shù)病人是合理的。In patients with microalbuminemia or clinical nephropathy, both ACE inhibitors and ARBs are considered first-line therapy for the preven

26、tion of and progression of nephropathy. 對(duì)有微量蛋白尿或臨床腎病的病人，可選擇ACEI藥物或ARB藥物作為一線治療以預(yù)防腎病的進(jìn)展。,糖尿病腎病的藥物治療方法(1)----ADA recommendations 2002 (A level),“In the treatment of albuminuia/nephropathy, both ACE inhibitors and

27、AIIAs (ARBs) can be used:在治療蛋白尿/腎病，ACEI 和 AIIAs 的選擇如下： in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuia or clinical albuminuria, ACE inhibitors are the initial agents of choice;1型糖尿病患者

28、伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無高血壓，應(yīng)首選 ACEI 治療； in hypertensive type 2 diabetic patients with micoralbuminura or clinical albuminuria, AIIAs (ARBs) are the initial agents of choice”有2型糖尿病的高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿， 應(yīng)首選 AIIA 作為初始治療;“ If

29、one class is not tolerated, the other should be substituted.” 如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類代替。,糖尿病合并高血壓的治療：CCB,鈣通道阻滯劑收縮期高血壓首選長(zhǎng)效者更佳減少心血管事件無代謝副作用少數(shù)有頭痛或下肢水腫,糖尿病合并高血壓：其它藥物特點(diǎn),噻嗪類：小劑量(<25mg/天) 引達(dá)帕胺：利尿劑+鈣拮抗，降壓溫和，對(duì)糖脂影響小?-阻滯劑：選擇性?

30、 -阻滯劑，小劑量影響小，心率偏快時(shí)可首選?1受體阻滯劑：首劑效應(yīng)，體位性低血壓,糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min),SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB,加用長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑或者CCB,加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),使用醛固酮受體阻

31、滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),建議高血壓?？漆t(yī)生會(huì)診,,,,,,,ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,高血壓伴糖尿病患者降壓目標(biāo)為<130/80mmHg糖尿病合并高血壓的降壓藥首選A C E I或A R B高血壓伴糖尿病的治療重點(diǎn)應(yīng)同時(shí)