城鄉(xiāng)居（村）家庭情況調查表

1、北侖區(qū)住房保障家庭收入情況調查表北侖區(qū)住房保障家庭收入情況調查表申請人姓名家庭住址戶籍所在地姓名與申請人關系身份證號單位（學校）年收入婚姻狀況文化程度戶口性質聯(lián)系電話申請人家庭成員合計家庭總收入元人均年收入元電瓶車輛助動車輛殘疾助動車輛二輪摩托車輛三輪摩托車(三卡)輛拖拉機(農用車)輛汽車輛25吋以上彩電臺25吋以下彩電臺黑白電視機臺影碟機只電冰箱只洗衣機只飲水機只電熱水器只燃氣熱水器只脫排油煙機只空調只存款元股票（市值）元基金（市值）

2、元債券（市值）元其他證券（市值）元房產（評估）：萬元家庭年總收入工資年收入元獎金年收入元養(yǎng)老金(土保)年收入元生活費年收入元房屋出租年收入元用工補助年收入元分紅年收入元其他年收入元合計年總收入元家庭財產狀況家庭財產總額（評估）：萬元申請人承諾1、上述調查本人家庭收入和財產等情況真實，本人如有隱瞞、虛報的，自愿取消住房保障資格。2、在享受住房保障期間，家庭收入等情況發(fā)生變化時，及時如實向社區(qū)（村）民委員會或街道報告。申請人（戶主）簽名：年

3、月日社區(qū)（村）意見書記（簽名）：主任（簽名）：單位蓋章年月日工作所在單位意見單位負責人：單位蓋章年月日街道意見單位蓋章年月日區(qū)民政局意見經核查，該家庭年收入元。單位蓋章年月日本表格一式三份，區(qū)住房中心、區(qū)民政局、街道各一份。北侖區(qū)住房保障家庭收入情況調查表北侖區(qū)住房保障家庭收入情況調查表申請人姓名家庭住址戶籍所在地姓名與申請人關系身份證號單位（學校）年收入婚姻狀況文化程度戶口性質聯(lián)系電話申請人家庭成員合計家庭總收入元人均年收入元電瓶車輛

4、助動車輛殘疾助動車輛二輪摩托車輛三輪摩托車(三卡)輛拖拉機(農用車)輛汽車輛25吋以上彩電臺25吋以下彩電臺黑白電視機臺影碟機只電冰箱只洗衣機只飲水機只電熱水器只燃氣熱水器只脫排油煙機只空調只存款元股票（市值）元基金（市值）元債券（市值）元其他證券（市值）元房產（評估）：萬元家庭年總收入工資年收入元獎金年收入元養(yǎng)老金(土保)年收入元生活費年收入元房屋出租年收入元用工補助年收入元分紅年收入元其他年收入元合計年總收入元家庭財產狀況家庭財產總

5、額（評估）：萬元申請人承諾1、上述調查本人家庭收入和財產等情況真實，本人如有隱瞞、虛報的，自愿取消住房保障資格。2、在享受住房保障期間，家庭收入等情況發(fā)生變化時，及時如實向社區(qū)（村）民委員會或街道報告。申請人（戶主）簽名：年月日社區(qū)（村）意見書記（簽名）：主任（簽名）：單位蓋章年月日工作所在單位意見單位負責人：單位蓋章年月日街道意見單位蓋章年月日區(qū)民政局意見經核查，該家庭年收入元。單位蓋章年月日本表格一式三份，區(qū)住房中心、區(qū)民政局、街道