混合性結(jié)締組織病診治指南(草案)

1、374診治指南風(fēng)濕病學(xué)雜志2004年6月第8卷第6期ChinJRheumatd』，，魚(yú)混合性結(jié)締組織病診治指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)【編者按】：為提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的診療行為，以切實(shí)保障我國(guó)廣大人民群眾的身體健康在衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，各專(zhuān)科分會(huì)&2002年1月起著手編寫(xiě)“臨床診療指南”。為適用于我國(guó)不同等級(jí)和不同地區(qū)醫(yī)院醫(yī)師水平的需要，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)組織了風(fēng)濕病學(xué)專(zhuān)家編寫(xiě)了22種常見(jiàn)風(fēng)濕性疾病

2、的診治指南。各位專(zhuān)家在撰寫(xiě)過(guò)程中傾注了心血，以嚴(yán)肅認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)求精的態(tài)度完成了“指南”的編寫(xiě)?！爸改稀奔却砹水?dāng)前國(guó)際上的診治水平，又符合我國(guó)的國(guó)情，具有實(shí)用性。歷時(shí)1年余，幾經(jīng)易稿，終于完成。《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》陸續(xù)將“指南”以“草案”刊出，以進(jìn)一步征集廣大醫(yī)師的意見(jiàn)。有任何建議及意見(jiàn)可與中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)唐福林聯(lián)系。通信地址：北京市東城區(qū)王府井帥府園l號(hào)北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，郵編：100730，Email：Tangfl@cscp

3、umchaccn，傳真：010—65296563混合性結(jié)締組織病(mixedconnectivetissuedisease，MCTD)是一種血清中有極高滴度的斑點(diǎn)型抗核抗體(ANA)和抗U。RNP(nRNP)抗體。臨床上有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、系統(tǒng)性硬化癥(SSc)、多發(fā)性肌斃伎肌炎(PM／DM)及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)等疾病特征的臨床綜合征。該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。MCTD是一種免疫功能紊亂的疾病，如抑制性T細(xì)胞缺陷，有自身抗體

4、、高球蛋白血癥、循環(huán)免疫復(fù)合物存在和組織中有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)等。MCTD發(fā)病年齡從4—8O歲，大多數(shù)患者在3O一4O歲左右出現(xiàn)癥狀，平均年齡37歲。女性多見(jiàn)，約占80％。我國(guó)發(fā)病率不明，但并非少見(jiàn)。1臨床表現(xiàn)患者可表現(xiàn)出組成本疾病中的各個(gè)結(jié)締組織病(SLE、SSc、PM／DM或RA)的任何臨床癥狀。然而MCTD具有的多種臨床表現(xiàn)并非同時(shí)出現(xiàn)，重疊的特征可以相繼出現(xiàn)，不同的患者表現(xiàn)亦不盡相同。典型的臨床表現(xiàn)是多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、手指腫

5、脹或硬化、肺部炎性改變、肌病和肌無(wú)力、食管功能障礙、淋巴結(jié)腫大、脫發(fā)、顴部皮疹以及漿膜炎等。11關(guān)節(jié)：幾乎所有患者都有關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵。60％的患者有癥狀明顯的關(guān)節(jié)炎其臨床特點(diǎn)與RA相似，但通常無(wú)屈指肌腱關(guān)節(jié)炎，天鵝頸樣畸形和尺側(cè)偏斜。常易受累的關(guān)節(jié)為掌指關(guān)節(jié)放射學(xué)檢查缺乏嚴(yán)重的骨侵蝕性病變，但有些患者也可見(jiàn)關(guān)節(jié)邊緣侵蝕和關(guān)節(jié)破壞。50％一70％的患者類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性。12皮膚黏膜：大多數(shù)患者在病程中出現(xiàn)皮膚黏膜病變。雷諾現(xiàn)象伴手指

6、腫脹、變粗，全手水腫有時(shí)是MCTD患者最常見(jiàn)和最早的表現(xiàn)。手指皮膚脹緊變厚，但不發(fā)生攣縮。有些患者的皮膚病變表現(xiàn)為狼瘡樣皮疹，尤其是顴部紅斑和盤(pán)狀紅斑。約25％的患者有脫發(fā)、指趾硬化、色素減退、光過(guò)敏、蕁麻濕科通信作者：楊虎天200080上海市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)疹、面部和甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張。面部皮膚可有硬皮樣改變，但真正硬皮病面容則少見(jiàn)。少數(shù)MCTD患者可有典型的皮肌炎皮膚改變，如紫紅色眼瞼，指、肘和膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)紅斑。黏膜損害包括頰

7、黏膜潰瘍，干燥性復(fù)合性口、生殖器潰瘍和鼻中隔穿孑L。前臂屈肌，手、足伸肌和跟腱可出現(xiàn)腱鞘周?chē)捌は陆Y(jié)節(jié)。皮膚組織學(xué)無(wú)特征性改變，真皮層膠原成分增多，但很少有真正硬皮樣改變。有些患者在表皮一真皮交界處有免疫球蛋白沉積。13肌肉病變：肌痛是MCTD常見(jiàn)的癥狀，但大多數(shù)患者沒(méi)有明確的肌無(wú)力、肌電圖異常或肌酶的改變。有明確炎性肌病的MCTD患者，有時(shí)伴高熱，其在臨床和組織學(xué)方面與PM相同如肌酶升高，肌電圖為典型炎性肌病改變，肌活檢有肌纖維退化性

8、變血管周?chē)烷g質(zhì)有漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。14心臟：20％的患者心電圖不正常，最常見(jiàn)的改變是心律失常，右心室肥厚，右心房增大和室間傳導(dǎo)損害。10％一30％的患者出現(xiàn)心包炎，是心臟受累最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，心包填塞少見(jiàn)。早期檢測(cè)有無(wú)肺動(dòng)脈高壓有利于早期治療。多普勒超聲估測(cè)右室收縮壓能檢測(cè)到亞臨床的肺動(dòng)脈高壓，下列6條標(biāo)準(zhǔn)中如果具備4條或更多，則可診斷肺動(dòng)脈高壓：①勞累性呼吸困難；②胸骨左緣收縮期的搏動(dòng)；③肺動(dòng)脈區(qū)第二心音增強(qiáng)；④胸片示肺動(dòng)脈增寬

9、；⑤心電圖示右心室肥厚；⑥超聲心動(dòng)圖示右室增大。傳導(dǎo)紊亂包括束支傳導(dǎo)阻滯和全心阻滯。15肺臟：85％的MCTD患者有肺部受累的證據(jù)，但大多數(shù)患者沒(méi)有癥狀。早期肺功能障礙，若不詳細(xì)檢查，則不易發(fā)現(xiàn)，癥狀有呼吸困難、胸痛及咳嗽。胸部放射線檢查異常，有間質(zhì)性改變、胸膜滲出、肺浸潤(rùn)和胸膜增厚等。最具有鑒別意義的肺功能實(shí)驗(yàn)是一次呼吸一氧化碳的彌散功能。間質(zhì)性肺部疾病通常呈進(jìn)行性加重，有效容積和肺泡氣體交換減少。肺出血也偶有報(bào)道。16腎臟：25％患

10、者有腎臟損害。高滴度的抗U。RNP抗體對(duì)維普資訊376表4Kasukawa診斷標(biāo)準(zhǔn)(日本)中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2004年6月第8卷第6期ChinJRheumatol，June2004，Vol8，No6項(xiàng)目臨床標(biāo)準(zhǔn)常見(jiàn)癥狀(1)雷諾現(xiàn)象(2)手指或手腫脹抗snRNP抗體陽(yáng)性混合癥狀(1)SLE樣表現(xiàn)①多關(guān)節(jié)炎：②淋巴結(jié)病變：③面部紅斑：④心包炎或胸膜炎：⑤白細(xì)胞或血小板減少(2)SSc樣表現(xiàn)：①指端硬化：②肺纖維化限制性通氣障礙或彌散功能③食

11、管蠕動(dòng)減少或食管擴(kuò)張(3)PM樣表現(xiàn)：①肌肉無(wú)力：②血清肌酶水平升高(CPK)；③肌電圖(EMG)示肌源性損害注：確診標(biāo)準(zhǔn)：至少2條常見(jiàn)癥狀中的1條陽(yáng)性，抗snRNP抗體陽(yáng)性及3種混合表現(xiàn)中，任何2種內(nèi)各具有1條以上的癥狀。本病雖具備多種結(jié)締組織病的重疊癥狀，但按傳統(tǒng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)不能確診為某一種特定的結(jié)締組織病，且臨床以手指雷諾現(xiàn)象和臘腸腫最常見(jiàn)；MCTD有極高滴度的ANA和抗URNP抗體，而其他抗體滴度不高或陰性；與SLE相比，該病網(wǎng)狀內(nèi)

12、皮系統(tǒng)清除免疫復(fù)合物的能力正常：患者免疫調(diào)節(jié)T細(xì)胞發(fā)育過(guò)程異常，與其他結(jié)締組織病不同：該病血管的病理改變與SSc一樣，均表現(xiàn)為廣泛的血管內(nèi)膜和(或)中層增生性損害，導(dǎo)致大血管和許多臟器小血管狹窄：常有肺動(dòng)脈高壓伴輕度纖維化的增生性血管病變：對(duì)這些患者以小量激素治療，或可改變疾病的轉(zhuǎn)歸，從而獲得良好的預(yù)后。但隨診發(fā)現(xiàn)，有些MCTD患者最終會(huì)轉(zhuǎn)變成典型的SSc和SLE，故有人認(rèn)為本病并非為一個(gè)獨(dú)立性疾病。MCTD能否作為一個(gè)獨(dú)立的疾病存在這

13、個(gè)問(wèn)題在國(guó)內(nèi)外的學(xué)者中都存在很大的分歧。近來(lái)的報(bào)道從基因、血清學(xué)和臨床方面提供了足夠的證據(jù)，支持MCTD與其他“已確定”的結(jié)締組織病一樣，以同樣方式定義為獨(dú)立的疾病。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為：把臨床上具有SLE、SSc、PM／DM等重疊癥狀，無(wú)腎損害，血清學(xué)檢查有高滴度斑點(diǎn)型ANA及高滴度抗URNP抗體的，且又不能診斷為某一明確的結(jié)締組織病患者，歸屬于MCTD，即把MCTD從那些尚未分化為典型的、表現(xiàn)得十分混雜的結(jié)締組織病中區(qū)分出來(lái)，有著一定的臨床

14、意義。MCTD可能在某He期以SLE樣癥狀為主要表現(xiàn)在另一時(shí)期又以SSc或PM／DM或RA樣癥狀為主要表現(xiàn)，或最終轉(zhuǎn)為某一特定的結(jié)締組織病(CTD)。因此，本病需與SLE、SSc、PM／DM、RA和原發(fā)性干燥綜合征相鑒別。即使對(duì)已確診為MCTD的患者，仍要密切觀察病情發(fā)展。臨床上常常見(jiàn)到一些患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)：如雷諾現(xiàn)象、多關(guān)節(jié)炎、肌痛／肌炎、皮疹、貧血、肺間質(zhì)疾病、漿膜炎及血管炎。但這些癥狀對(duì)各個(gè)明確的結(jié)締組織病并無(wú)診

15、斷上的特異性。另外結(jié)締組織病中常規(guī)檢測(cè)的ANA或RF也可在多種疾病中出現(xiàn)，并不具備某特定病的診斷特異性。臨床上將這類(lèi)不符合某一特定診斷標(biāo)準(zhǔn)的彌漫性結(jié)締組織病稱(chēng)為未分化結(jié)締組織病(UCTD)。UCTD與MCTD概念不同，MCTD作為一獨(dú)立存在的彌漫性結(jié)締組織病，有其診斷標(biāo)準(zhǔn)。而UCTD目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。從長(zhǎng)期隨訪結(jié)果看診斷為UCTD的患者確有一部分在隨診中進(jìn)展成為某一種彌漫I生結(jié)締組織病，如大多數(shù)有高滴度抗URNP抗體的UCTD患者

16、2年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)镸CTD，低滴度抗URNP的UCTD患者則常發(fā)展為其他結(jié)締組織病。另外部分患者“長(zhǎng)期”保持一種未分化狀態(tài)(UCTD)。也許隨著我們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及免疫學(xué)研究的深入對(duì)這些“長(zhǎng)期”未分化狀態(tài)的UCTD患者能提出明確的診斷。因此，UCTD應(yīng)保留用來(lái)描述那些臨床狀態(tài)：患者有結(jié)締組織病的表現(xiàn)，但又不符合某種特定的彌漫性結(jié)締組織病(包括MCTD在內(nèi))的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。4治療方案與原則本病的治療以SLE、PM／DM、RA和SSc的治

17、療原則為基礎(chǔ)。雷諾現(xiàn)象：首先注意保暖，避免手指外傷，避免使用振動(dòng)性工具工作，戒煙等。應(yīng)用抗血小板聚集藥物如阿司匹林，予擴(kuò)血管藥物如鈣通道拮抗劑硝苯地平，每日30mg，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利每日625—25mg。局部可試用前列環(huán)素軟膏。如出現(xiàn)指端潰瘍或壞死，可使用靜脈擴(kuò)血管藥物(如前列環(huán)素)。以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)者，輕者可應(yīng)用非甾體抗炎藥重者加用甲氨蝶呤或抗瘧藥。以肌炎為主要表現(xiàn)者，選用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。輕癥和慢性病程應(yīng)

18、用小～中等量激素如潑尼松每日10～30mg，急性起病和重癥患者應(yīng)用潑尼松每日60～100mg，同時(shí)加用甲氨蝶呤。必要時(shí)靜脈用免疫球蛋白。肺動(dòng)脈高壓：是MCTD患者致死的主要原因，所以應(yīng)該早期、積極治療。除了阿司匹林、鈣通道拮抗劑如硝苯地平10mg，每日3~4次，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利125～25mg，每日2~3次外，還可應(yīng)用中～大量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑(首選環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤)。腎臟病變：膜性腎小球腎炎可選用糖皮質(zhì)激素如潑尼

19、松每日15450mg。腎病綜合征對(duì)激素反應(yīng)差，可加用環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥等免疫抑制劑。有腎功能衰竭患者應(yīng)進(jìn)行透析治療。食管功能障礙：輕度吞咽困難應(yīng)用潑尼松每日15～30mg。在治療過(guò)程中，無(wú)菌性腦膜炎、肌炎、漿膜炎、心包炎和心肌炎對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好，而腎病綜合征、雷諾現(xiàn)象、毀損型關(guān)節(jié)病變、指端硬化和外周神經(jīng)病變對(duì)激素反應(yīng)差。胃、食管病變治療方案參考SSc。為減少激素的副作用應(yīng)加用免疫抑制劑如抗瘧藥、甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺等。在使用上述藥物時(shí)