乳腺癌診斷及規(guī)范化治療

1、,乳腺癌診斷及規(guī)范化治療,概述,乳腺癌為女性主要惡性腫瘤之一，近年來(lái)我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。多發(fā)生于40～60歲絕經(jīng)期前后婦女。雌激素的作用、遺傳因素、生育、哺乳等因素可能參與乳腺癌的發(fā)生。僅約1-2%的乳腺患者是男性。目前認(rèn)為乳腺癌是一全身性疾病，需綜合治療。,乳腺癌病理類(lèi)型,1.非浸潤(rùn)性癌   包括導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜）、小葉原位癌（癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳頭濕疹樣乳腺癌

2、。此型屬早期，預(yù)后較好。2.早期浸潤(rùn)性癌   包括早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（癌細(xì)胞突破管壁基底膜，開(kāi)始向間質(zhì)浸潤(rùn)），早期浸潤(rùn)性小葉癌（癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開(kāi)始向間質(zhì)浸潤(rùn)，但仍局限于小葉內(nèi)）。此型仍屬早期，預(yù)后較好。3.浸潤(rùn)性特殊癌   包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。此型分化一般較高，預(yù)后

3、尚好。   4.浸潤(rùn)性非特殊癌   包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌（無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、單純癌、腺癌等。此型一般分化低，預(yù)后較上述類(lèi)型差，且是乳腺癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占80％，但判斷預(yù)后尚需結(jié)合疾病分期等因素。,乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑,1.局部擴(kuò)展：癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚。2.淋巴轉(zhuǎn)移：（1）癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，

4、進(jìn)而侵入鎖骨下淋巴結(jié)以至鎖骨上淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)的癌細(xì)胞，又可經(jīng)胸導(dǎo)管（左）或右側(cè)淋巴導(dǎo)管侵入靜脈血流而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)，繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)，之后可經(jīng)同樣途徑血行轉(zhuǎn)移。一般說(shuō)來(lái)，有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多（80%）在乳房的外側(cè)象限；有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶則大多（70%）在乳房?jī)?nèi)側(cè)象限。3.血液轉(zhuǎn)移：乳癌細(xì)胞經(jīng)血液向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者多發(fā)生在晚期，乳癌的血行轉(zhuǎn)移可能在早期即已發(fā)生，其以微小癌灶

5、的形式隱藏在體內(nèi)。癌細(xì)胞除可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入靜脈，也可直接侵入血液循環(huán)。最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。所以乳腺癌不單純是乳房的局部病變，也應(yīng)視為全身性疾病。,臨床表現(xiàn),1、早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無(wú)痛、單發(fā)的小腫塊，常是病人無(wú)意中發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)的主要癥狀。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周?chē)M織分界不清楚，在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)。2、乳腺外形改變： 若癌腫累及CooPer韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂“酒窩”。

6、 臨近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短，可把乳頭牽向癌腫一側(cè)，使乳頭扁平、回縮、凹陷。 如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴管回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“橘皮樣”改變。,臨床表現(xiàn),3、乳頭溢液：對(duì)溢液呈血性、漿液血性時(shí)應(yīng)特別注意作進(jìn)一步檢查。乳頭狀瘤可能性大，屬于癌前病變。4、特殊類(lèi)型乳腺癌臨床表現(xiàn)： 乳頭濕疹樣乳腺癌，惡性程度低，發(fā)展慢，乳頭有瘙癢燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚粗

7、糙、糜爛如濕疹樣，形成潰瘍，有時(shí)覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。 炎性乳腺癌，發(fā)展迅速，預(yù)后差，皮膚呈炎癥樣表現(xiàn)，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚，表面溫度升高。,酒窩征,,橘皮征,,乳腺癌特殊檢查,一.X線(xiàn)檢查：  常用方法是鉬靶X線(xiàn)攝片，優(yōu)點(diǎn)是對(duì)鈣化點(diǎn)的分辨率高，乳腺癌的X線(xiàn)表現(xiàn)為密度增高腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺征，可見(jiàn)鈣化點(diǎn)，呈沙粒樣鈣化。乳頭溢液行乳管造影檢查。二.乳腺超聲檢查：鑒別腫塊是囊性還是實(shí)性，進(jìn)行血供情況觀察，

8、可進(jìn)行BI-RADS分級(jí)（5級(jí)）1級(jí)：未見(jiàn)異常，常規(guī)體檢。2級(jí)：良性病變。6個(gè)月-1年復(fù)查。3級(jí)：良性可能性大（惡性率95%惡性可能。三.活組織病理檢查：1.乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查。2.細(xì)針穿刺組織學(xué)檢查。3.切取組織活檢。4.術(shù)中冰凍。四.CT檢查：優(yōu)勢(shì)是對(duì)淋巴結(jié)增大及術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)意義大。五.核磁共振檢查：可發(fā)現(xiàn)0.3cm左右細(xì)小病變，對(duì)于評(píng)估乳腺癌保乳手術(shù)有重大意義。,高密度腫塊、毛刺、分葉,沙粒樣鈣化,沙粒樣鈣化,長(zhǎng)毛刺征,

9、免疫組化指標(biāo)臨床意義,雌激素受體（ER）/孕激素受體（PR）：陽(yáng)性為激素依賴(lài)性癌，陰性為激素非依賴(lài)性癌。表皮生長(zhǎng)因子受體基因（HER-2）：是否選擇應(yīng)用靶向藥物指標(biāo)。增埴細(xì)胞抗原（Ki-67）：高表達(dá)Ki-67病人生存率明顯下降PS2： PS2蛋白與ER、PR存在正相關(guān)關(guān)系。拓?fù)洚悩?gòu)酶II（TOPOII)：高表達(dá)提示腫瘤增值和惡性度高，預(yù)后不好,乳腺癌的治療,外科治療：化療內(nèi)分泌治療放射治療靶向治療免疫治療,外科治療,

10、1.乳腺癌根治術(shù)：2.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：    3.乳腺癌改良根治術(shù)：目前已成為常用的手術(shù)方式。適用于乳腺癌的Ⅰ期或Ⅱ期早期患者。     4.全乳房切除術(shù)：該術(shù)式適宜于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)者。    5.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：適合于臨床I期、Ⅱ期的乳腺癌患者，且乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能保持外觀效果者。術(shù)后必須輔以放療、化療

11、等。,保乳手術(shù)適應(yīng)癥,1、腫瘤生物學(xué)行為低度惡性；   2、腫瘤最大直徑≤3cm；  3、鉬靶X線(xiàn)提示乳房無(wú)廣泛沙粒樣鈣化； 4、單發(fā)腫瘤，無(wú)皮膚和胸壁受累征象； 5、腫瘤距乳暈≥2cm；  6、腫瘤/乳房比例適當(dāng)，估計(jì)保留乳房術(shù)后能保持較好外形； 7、局部晚期癌治療后降至Ⅰ、Ⅱ期者。 8、患者有保乳要求。,保乳手術(shù)術(shù)中采取措施,1.術(shù)中冰凍切

12、片檢查：應(yīng)對(duì)切下的包含瘤組織四周切面進(jìn)行快速組織檢查，確定切面無(wú)癌細(xì)胞殘留才算徹底。2.前哨淋巴結(jié)活檢：術(shù)前無(wú)化療者，前哨淋巴結(jié)陰性，不需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性，需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.前哨淋巴結(jié)“跳躍性轉(zhuǎn)移”發(fā)生率為2.9%，如避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，應(yīng)保乳聯(lián)合放化療，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。,保乳手術(shù)后治療,1.保乳術(shù)后，乳房也需要時(shí)間恢復(fù)自然形態(tài)。2.患者還應(yīng)經(jīng)常自查和到醫(yī)院復(fù)查，一般三個(gè)月一次，并注意切口周?chē)驼麄€(gè)乳

13、房有無(wú)新結(jié)節(jié)出現(xiàn)，對(duì)易發(fā)生轉(zhuǎn)移的肺、肝、骨等部位也應(yīng)注意，有癥狀或必要時(shí)需行鉬靶、B超，核磁共振等檢查，以預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。3.保乳手術(shù)后需進(jìn)行進(jìn)一步的后續(xù)治療，以鞏固治療效果，降低保乳手術(shù)治療后的局部復(fù)發(fā)率。如放化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等。4.保乳手術(shù)后，如一旦發(fā)生局部復(fù)發(fā)，可再做一次全乳切除的根治性手術(shù)，其遠(yuǎn)期療效仍和開(kāi)始即做全乳切除的根治性手術(shù)相差不大，患者仍可保持較高的生活質(zhì)量。,前哨淋巴結(jié)（SLN）切

14、除術(shù),前哨淋巴結(jié)是指淋巴回流途徑上位于首站的單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)群，用示蹤劑使其顯影，切除行病理檢查其有無(wú)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在乳腺癌手術(shù)中，腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)是判斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況最準(zhǔn)確的方法，但是術(shù)后造成上肢水腫，疼痛，感覺(jué)及功能障礙等乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，所以前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)避免了腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌中行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)的目的。內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢及新輔助化療后的前哨淋巴結(jié)活檢臨床尚未達(dá)到共識(shí)。,新輔助化療,

15、新輔助化療：又稱(chēng)術(shù)前化療、初始化療和誘導(dǎo)化療，是指在手術(shù)或加放療的局部治療前，以全身化療作為乳腺癌的第一步治療，然后再行局部治療。局部治療后繼續(xù)完成擬定的化療。新輔助化療適應(yīng)癥：不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌（LABC）和炎性乳腺癌（IBC）或臨床ⅡA期、ⅡB期或T3N1M0期的保乳患者應(yīng)考慮行術(shù)前新輔助化療。新輔助化療的意義在于：①盡早控制微轉(zhuǎn)移灶；②使原發(fā)癌及其周?chē)鷶U(kuò)散的癌細(xì)胞產(chǎn)生退行性變或部分被殺滅，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；③進(jìn)