高血壓之腎損害血壓管理

1、盧少輝,,,醫(yī)院：饒平縣人民醫(yī)院科室：普通內(nèi)科（內(nèi)一科） 科室主任職稱：副主任醫(yī)師專業(yè)學會任職情況： 廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會心血管病專業(yè)委員會常務委員（2009年12月-2010年12月）； 廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會心血管病專業(yè)委員會第七屆委員會委員； 潮州市醫(yī)學會腎臟病學分會第一屆、第三屆委員會委員。擅長專題：腎內(nèi)科個人簡介：1997年8月-1998年8月在廣州中醫(yī)藥大學進修

2、內(nèi)科1年；2000年11月-2001年5月在汕頭市中心醫(yī)院進修腎內(nèi)科專業(yè)半年；2009年1月5日-2009年6月26日在中山大學附屬第一醫(yī)院 參加全國腎科醫(yī)師高級進修班學習半年。,高血壓并發(fā)癥之腎損害,,提綱,提綱,高血壓是引發(fā)慢性腎臟病的首要因素,,,CKDOD在亞洲國家（印度、中國、馬來西亞、泰國）自2011年9月至2015年4月收集了1323例患者數(shù)據(jù)，均為CKD2期以上患者結(jié)果顯示，高血壓為CKD的首

3、要病因，高達33%,Shah et al. BMC Nephrology .2015;16:215,CKD患者合并高血壓比例高且隨著腎功能的惡化而增加,Cohen DL, et al. Am J Kidney Dis. 2014 May;63(5):835-42.,CKD患者合并高血壓情況,,eGFR＞59mL/min/1.73m2,eGFR＜30mL/min/1.73m2,CKD不同腎功能患者合并高血壓情況,合并高血壓,同時，在C

4、KD患者中，合并出現(xiàn)高血壓的比例也是逐年提高。隨著CKD不同階段病程的進展，高血壓的患病率也直線升高。,CKD患者死亡的首要危險因素為高血壓,全球代謝性危險因素與慢性病負擔協(xié)作組對高血壓、高血糖、高血脂和高體質(zhì)指數(shù)（BMI）四種代謝性危險因素近30年來在全球慢性病負擔中的作用進行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesian hierarchical model），對來自全球187個國家25歲以上人群的近千份數(shù)據(jù)進行了匯總分析。

5、結(jié)果顯示，CKD患者死亡的首要危險因素為高血壓,2010年全球因CKD死亡的男性中,男性,2010年全球因CKD死亡的女性中,女性,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47,45%歸因于高血壓,46%歸因于高血壓,23%

6、歸因于高血糖,24%歸因于高BMI,29%歸因于高BMI,23%歸因于高血糖,其他,其他,ESRD危險性隨血壓升高而增加,Klag MJ, Whelton PK, Randali BL et al, New Eng J Med. 1996;334:13-18.,,慢性腎病患者多合并高血壓,Natalia Ridao,et al. Nephrol Dial Transplant(2001)16【suppl】:70-73,分析不同

7、類型腎病患者合并高血壓的情況（n=1921），高血壓定義為大于140/90mmHg，結(jié)果顯示慢性腎病患者合并高血壓患病率在50%以上。,高血壓患病率%,50%,合并腎損害的高血壓患者CVD風險增加,Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25,2007年美國腎臟病雜志發(fā)表HOT的數(shù)據(jù)顯示，出現(xiàn)腎功能損傷（血肌肝>1.5mg/dl）的高血壓患者在主要心血管事件、心血管死亡的

8、發(fā)生率明顯高于血肌酐＜1.5mg/dl的高血壓患者。,事件/1000病人年,,P<0.001,,P<0.001,高血壓與腎臟病的互為病因與加重因素,2018中國高血壓防治指南,高血壓可加速CKD患者的腎臟病進展至腎功能衰竭，又是CKD患者心血管病的危險因素。,高血壓病可引起腎臟損害，腎損害又使血壓進一步升高，并難以控制。,嚴格控制血壓可以延緩腎功能惡化,Barkris GL.Diabetes Res 1998;39(supp

9、l):S35-42,平均動脈壓（mmHg）,GFR的下降速度（每年ml/min）,嚴格控制血壓＜140/90mmHg，GFR的下降速度約為每年5ml/min?？刂蒲獕海?30/85mmHg，GFR的下降大約為每年2ml/min。因此，更嚴格的血壓控制延緩GFR的下降。,,,130/85mmHg,140/90mmHg,,未經(jīng)治療的高血壓,提綱,高血壓腎損害最終會導致ESRD,腎小球動脈硬化,高血壓,腎供血減少,腎小球內(nèi)高壓高灌注高

10、濾過,健存腎單位代償性肥大,腎實質(zhì)及間質(zhì)損害,腎萎縮,腎功能不全,ESRD,移植/透析,加重,5-10年后,5-10年后,促進,,,,,,,,,,,,,,,,K/DOQI.American Journal of Kidney Diease.2004;43(5suppl1):S1-290,高血壓腎損害病理機制,機制1. 良性小動脈腎硬化病因：良性高血壓長期作用病理：入球小動脈玻璃樣變性,機制2. 惡性小動脈腎硬化病因：由惡性高血壓

11、引起病理：入球小動脈纖維樣壞死,高血壓病腎病的診斷,慢性腎臟疾病（CKD）的指南定義,Barkris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42,美國K/DOQI指南無論何種原因，只要存在腎損傷（包括實驗室、影像學），或腎功能下降，且持續(xù)時間≥3月。,,,CKD分期,Barkris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42,我國慢性腎功能不全分期,K/DOQI指南C

12、KD分期,提綱,,,達標、平穩(wěn)、綜合管理是高血壓治療的三原則,達標,平穩(wěn),綜合管理,,2017國家基層高血壓防治管理指南,各國指南均明確推薦嚴格控制血壓是高血壓伴CKD患者的治療關鍵,2010 中國高血壓指南,,2012 日本KDIGO 慢性腎病的血壓管理臨床實踐指南,,2013 美國ESH/ESC高血壓指南,,,嚴格控制血壓是延緩腎臟病變進展，預防心血管事件發(fā)生風險的關鍵,1. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國醫(yī)學前沿雜志（電

13、子版）. 2011;3(5):42-93. 2.Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. Kidney Int Suppl. 2012;2:337–414. 3. Mancia G, et al. J Hypertens.2013;31(7):1281-357,高血壓合并CKD的血壓控制目標,2018中國高血壓防治

14、指南,,,,,18~60歲CKD合并高血壓患者SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg時開始藥物降壓治療；60歲以上患者可適當放寬降壓目標。,,白蛋白尿<30 mg/d時,白蛋白尿30~300mg/d或更高時,BP<140/90 mmHg,BP<130/80 mmHg,,2018中國高血壓防治指南,我國最新發(fā)布了《中國腎性高血壓管理指南2016》指出高血壓合并CKD患者應盡早啟動降壓治療,腎性高血壓同樣在

15、我國是一個非常嚴峻的問題，所以根據(jù)我國的國情和研究證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗制定了該指南，全面深入闡述腎性高血壓的診斷和治療,一旦高血壓診斷確立（即血壓>140/90mmHg)，推薦CKD患者無論是否合并糖尿病，應在生活方式調(diào)節(jié)的同時啟動降壓藥物治療。60～79歲老年人血壓>150/90mmHg應開始降壓藥物治療；≥80歲高齡老人血壓>150/90mmHg，可開始降壓藥物治療。,啟動降壓治療時機,中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分

16、會等. 中華醫(yī)學雜志. 2017;97(20): 1547-55,《指南》提出了各CKD人群的降壓治療目標,中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會等. 中華醫(yī)學雜志. 2017;97(20): 1547-55,最新《中國腎性高血壓管理指南2016》強調(diào)了CKD合并高血壓患者的治療原則,控制血壓,延緩腎功能減退和終末期腎臟病的發(fā)生,預防或延緩心腦血管疾病以及心血管死亡,中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會等. 中華醫(yī)學雜志. 2017;97(20): 1

17、547-55,,,,治療后UAE＜30mg/24h患者比例（%）,苯磺酸氨氯地平聯(lián)合ACEI更多逆轉(zhuǎn)微量蛋白尿，有效保護合并高血壓的CKD患者腎功能,Roberto Fogari et al. AJH 2002; 15:1042-1049.,苯磺酸氨氯地平顯著降低透析患者收縮壓,Tepel研究結(jié)果：苯磺酸氨氯地平組可降低腎功能不全透析患者的收縮壓達10mmHg。,artin Tepel,et al.Nephrol Dail Tran

18、splant(2008)23:3605-3612.,*P＜0.01 vs.基線,收縮壓降低（mmHg）,0,2,4,6,8,10,,,總結(jié),高血壓可加速CKD患者的腎臟病進展，腎臟損害使血壓進一步升高，并難以控制。二者互為病因和加重因素。我國CKD患者高血壓患病率高且控制率低，嚴控血壓對CKD患者心血管預后、延緩腎功能惡化十分重要。CKD合并高血壓的患者需要降壓達標：無論是單藥還是合并用藥，CCB均占主導地位。,,,聽,,聆,,謝,