高血壓急癥的血壓管理

1、高血壓急癥的血壓管理,廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科張永標(biāo)E-mail: zhangyongbiao@126.com,2,3,目 錄,概述與定義 臨床表現(xiàn) 臨床評(píng)估 治療原則 常見(jiàn)高血壓急癥的血壓管理,4,目 錄,概述與定義 臨床表現(xiàn) 臨床評(píng)估 治療原則 常見(jiàn)高血壓急癥的血壓管理,5,概 述,我國(guó)高血壓患者人數(shù)已超過(guò)3.3億，已成為我國(guó)最重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一據(jù)國(guó)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),高血壓急癥發(fā)生率

2、為1~2%在我國(guó)高血壓患者中, 約5%可發(fā)生高血壓急癥,我國(guó)高血壓患病率調(diào)查結(jié)果,* 我國(guó)四次高血壓普查結(jié)果,,2010中國(guó)CDC研究結(jié)果,6,定 義,高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg）伴進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)包括高血壓腦病、腦卒中、ACS、急性左心衰、主動(dòng)脈夾層等高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害的表現(xiàn)包括應(yīng)急情況下出現(xiàn)血壓明顯增高，而未發(fā)生臟器功能損害的情況,,說(shuō)明：靶器官損害是區(qū)別高

3、血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對(duì)值更為重要,7,目 錄,概述與定義 臨床表現(xiàn) 臨床評(píng)估 治療原則 常見(jiàn)高血壓急癥的血壓管理,8,靶器官損害臨床表現(xiàn),腦卒中顱內(nèi)高壓癥候群腦膜刺激征定位癥狀/體征高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)

4、膜出血和滲出,充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴(kuò)大等急性冠脈綜合征急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽(yáng)性急性主動(dòng)脈夾層無(wú)ECG改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失進(jìn)行性腎功能不全少尿、無(wú)尿、蛋白尿、管型Cr和BUN升高,9,非靶器官損害臨床表現(xiàn),植物神經(jīng)功能紊亂面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。HR增快，可＞110次/min。其他部分癥狀如鼻衄以及單純頭暈、頭痛等

5、可能僅是血壓升高而并不伴有一過(guò)性或永久性臟器的急性受損。,應(yīng)視為高血壓急癥情況：SBP≥220mmHg和/或DBP≥140mmHg，無(wú)論有無(wú)靶器官損害有靶器官損害，即使血壓僅為中度升高妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者，因危害極大，即使血壓輕度升高,10,目 錄,概述與定義 臨床表現(xiàn) 臨床評(píng)估 治療原則 常見(jiàn)高血壓急癥的血壓管理,11,臨床評(píng)估的目的,臨床評(píng)估,確定血壓水平及危險(xiǎn)程度,判斷血壓異常升高原因,尋找有無(wú)靶器

6、官損害臨床情況,鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥,,,,,,,12,詢問(wèn)病史,有無(wú)高血壓病史、藥物治療情況、血壓控制情況有無(wú)引起血壓急性升高的誘因通過(guò)特異性癥狀判定有無(wú)潛在的靶器官損傷,,— 胸痛（ACS，主動(dòng)脈夾層）— 胸背部撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層）— 呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）— 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變（高血壓腦?。?少尿或無(wú)尿（腎功能損傷）,13,血壓異常升高常見(jiàn)原因,停止降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）

7、急性尿潴留急慢性疼痛急性感染腎功能不全服用擬交感性毒品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）驚恐發(fā)作服用限制降壓治療效果的藥物（NSAIDs，激素）,14,體格檢查,,準(zhǔn)確測(cè)量血壓仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓及其他情況,— 測(cè)量雙側(cè)上臂或下肢血壓警惕主動(dòng)脈夾層— 眼底鏡檢查（臨床上易遺漏）鑒別高血壓急癥及亞急癥— 心血管系統(tǒng)檢查應(yīng)側(cè)重于有無(wú)心力衰竭的存

8、在，如頸靜脈怒張、 雙肺底濕啰音、S2亢進(jìn)或舒張期奔馬律等；— 神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)腦膜刺激征、視野改變及 局部病理體征等,15,實(shí)驗(yàn)室檢查,,常規(guī)檢查血常規(guī)尿常規(guī)ECG和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）選擇檢查胸片心肌損傷標(biāo)記物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）血?dú)夥治霰匾獣r(shí)檢查超聲心動(dòng)圖CT、MRI,16,危險(xiǎn)程度評(píng)估,基礎(chǔ)血壓值— 了解基礎(chǔ)血壓可反映血壓急性升高的程度，能更好

9、地評(píng)估臟器 損害存在的風(fēng)險(xiǎn) 急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間— 血壓緩慢升高和/或持續(xù)時(shí)間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重影響短期預(yù)后的臟器受損表現(xiàn)— 肺水腫、胸痛、視覺(jué)敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等,,17,目 錄,概述與定義 臨床表現(xiàn) 臨床評(píng)估 治療原則 常見(jiàn)高血壓急癥的血壓管理,18,基本原則,平穩(wěn)降壓— 確定降壓目標(biāo)，選擇合適的降壓藥物，將血壓逐漸降至目標(biāo)水平保護(hù)靶器官— 積極處理靶器官損害，

10、避免進(jìn)行性惡化，降低病死率,19,20,高血壓急癥降壓目標(biāo),第一目標(biāo),第二目標(biāo),第三目標(biāo),21,高血壓急癥降壓目標(biāo),,22,高血壓急癥靜脈降壓藥物推薦,23,高血壓急癥靜脈注射常用藥物,24,25,高血壓急癥降壓治療注意事項(xiàng),結(jié)合指南但應(yīng)個(gè)體化降壓治療以半衰期較短的藥物為主，采用靜脈給藥途徑，避免口服或舌下含服快速降壓藥(如硝苯地平)降壓治療與靶器官損害治療并重疑腦卒中者，除顱壓急劇升高外，在腦影像檢查前不建議急診降壓處理,,26

11、,疑似高血壓急癥治療原則,疑似商血壓急癥患者處理流程,未能對(duì)高血壓急癥或高血壓亞急癥做出明確診斷時(shí)，應(yīng)遵從疑似高血壓急癥患者的診治流程,27,高血壓亞急癥治療原則,血壓升高對(duì)短期預(yù)后無(wú)明顯影響，驟然降壓可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，影響預(yù)后在尋找并處理相關(guān)誘因的前提下給予口服降壓藥，在數(shù)周內(nèi)將血壓逐漸控制急診治療時(shí)避免靜脈用藥或口服快速降壓藥物,,,28,目 錄,概述與定義 臨床表現(xiàn) 臨床評(píng)估 治療原則 常見(jiàn)高血壓急癥的血

12、壓管理,29,急性主動(dòng)脈夾層的血壓管理,,降壓原則,保證臟器血流灌注的前提下，迅速將血壓降低并維持在盡可能低的水平，以贏得手術(shù)或介入時(shí)機(jī)，并預(yù)防夾層破裂及其他并發(fā)癥。,降壓目標(biāo),— 30min內(nèi)將SBP降至100mmHg(90~110mmHg)，HR控制在60~75次/min。— 若患者不能耐受上述治療或有心、腦、腎缺血情況，應(yīng)盡量維持BP ＜120/80mmHg,30,急性主動(dòng)脈夾層的血壓管理,— 選擇可降低外周阻力和降

13、低HR的降壓藥物 URA或/和β-RB，CCB+ β-RB，硝普鈉+ β-RB— URA起效快，持續(xù)時(shí)間適中，容易調(diào)控降壓的速度和幅度，不影響圍手 術(shù)期的靶器官注，且無(wú)冠脈竊血等不良反應(yīng)— 硝普鈉不應(yīng)作為首選，必須在先用β-RB后無(wú)效時(shí)，再聯(lián)合應(yīng)用硝普 鈉，單用后者將會(huì)加重動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂；劑量不應(yīng)該超過(guò)2μg/kg.min 以防氰化物中毒,藥物選擇,31,急性主動(dòng)脈夾層應(yīng)用URA的劑量推薦,

14、10min后BP ≥140/90 mmHg,BP <140/90 mmHg,BP <140/90 mmHg,亞寧定100~400μg/minIV DRIP 維持,亞寧定100~400μg/minIV DRIP 維持,每2 min IV亞寧定 25 mg累計(jì)靜推劑量100mg,亞寧定400~1000μg/min泵入,亞寧定12.5~25 mg5min內(nèi) IV,先推后泵法,直推間穩(wěn)法,,,BP <140/9

15、0 mmHg,BP <120/80 mmHg,第一步,第二步,32,急性缺血性腦卒中的血壓管理,,降壓目標(biāo),血壓升高為反射現(xiàn)象，可以增加腦灌注壓，因此一般不予降壓治療。存在下列情況則需降壓治療— SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg者— 伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病者— SBP≥185 mmHg或DBP≥110mmHg，準(zhǔn)備溶栓治療者,— 血壓維持在略高于發(fā)病前水平?！?需要溶栓者，在溶栓前血壓應(yīng)該

16、維持在185/110mmHg以內(nèi)，以防 血壓過(guò)高引起出血可能。,降壓原則,33,急性缺血性腦卒中的血壓管理,— 以利尿劑為基礎(chǔ)，尼卡地平、烏拉地爾— 舌下含服硝苯地平或肌注利血平可引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁用— β-RB可使腦血流量降低，急性期不宜用,藥物選擇,34,急性出血性腦卒中的血壓管理,1.Morgenstern LB,et al. Stroke. 2010 Sep;41(9):2108-291.

17、2. Johnson W, et al.Cardiol Clin. 2012;30(4):533-543.,2010 年AHA/ASA自發(fā)性腦出血指南的降壓推薦1,血壓監(jiān)測(cè)（5min/次）,持續(xù)靜脈降壓藥物（目標(biāo)：未說(shuō)明）,SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,持續(xù)或間斷靜脈降壓藥物(保持CPP≥60mmHg)（目標(biāo)：未說(shuō)明）,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),伴I

18、CP升高,持續(xù)或間斷靜脈降壓藥物(目標(biāo)：BP 160/90mmHg或MAP 110mmHg),血壓監(jiān)測(cè)（15min/次）,無(wú)ICP升高,,SBP150~220mmHg,,,快速降壓(目標(biāo)：SBP 140mmHg),可能更安全,35,急性出血性腦卒中的血壓管理,2010年中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí),,,,,,,,,,BP≥200/110mmHg,目標(biāo)：BP180/105mmHg 或略高于發(fā)病前水平,同時(shí)降顱壓,BP1

19、70~200/100~110 mmHg,降顱壓,暫不降壓，必要時(shí)靜脈降壓藥物,BP≤165/95mmHg,不需降壓,降顱壓,36,急性出血性腦卒中的血壓管理,— 拉貝洛爾、烏拉地爾、利尿劑— CCB能擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng) 慎用,,藥物選擇,37,急性腦卒中使用URA的劑量推薦,亞寧定 2~4mg/hIV DRIP 維持,亞寧定5~10 mg（1min內(nèi) IV）,亞寧定5~10 mg（5mi

20、n內(nèi) IV）,亞寧定10~25 mg（每5min IV）,BP180/110mmHg,BP180/110mmHg,如果HR90次/min或上升幅度>15次/min，加用β-RB，以控制HR,38,蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理,降壓原則,— 急性期控制血壓，以減少發(fā)生再出血的可能?！?去除疼痛等誘因后，如果MAP>125 mmHg或SBP>180mmHg，可在血壓 監(jiān)測(cè)下靜脈使用降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)

21、定在正?；蛘咂鸩∏?水平。,降壓目標(biāo),— 首期降壓目標(biāo)是使MAP下降25％— 平時(shí)血壓正常者維持SBP在130~160 mmHg之間,39,蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理,— 尼莫地平— 尼卡地平— β-RB— ACEI,藥物選擇,40,急性左心衰的血壓管理,,,降壓原則,— SBP>110mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑；— SBP 90~110mmHg者，慎用血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)聯(lián)合正性肌力藥 （如多巴酚丁胺、米

22、力農(nóng)）等 ；— SBP<90mmHg 者，禁用血管擴(kuò)張劑，若存在血容量不足，應(yīng)適當(dāng) 補(bǔ)充血容量,降壓目標(biāo),1h內(nèi)將血壓控制在正常范圍，應(yīng)保持SBP≥90mmHg或下降10~15%。,41,急性左心衰的血壓管理,— URA— 硝酸甘油— 硝普鈉—β-RB禁用，CCB不推薦,藥物選擇,42,急性左心衰使用URA的劑量推薦,鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.中華急癥醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-966

23、王司偉,等.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010,5(31):178Schreiber W, et al.Intensive Care Med. 1998 Jun;24(6):557-63.,亞寧定 100~600μg/minIV DRIP 維持從100μg/min開始逐漸增加劑量,亞寧定12.5~25 mgIV累計(jì)量一般不超過(guò)50mg,亞寧定12.5~25 mgIV,43,高血壓腦病的血壓管理,降壓原則,降低血壓和顱內(nèi)壓，但避免減少腦血

24、流量,降壓目標(biāo),1h內(nèi)將SBP降低20~25％（不超過(guò)50％），DBP降至100~110mmHg,44,高血壓腦病的血壓管理,— 可選擇尼卡地平、烏拉地爾、非諾多泮等 — 對(duì)合并有冠心病、心功能不全者可選用硝酸甘油— 硝普鈉可能引起顱內(nèi)壓增高、影響腦血流灌注，且可能引起蓄積中毒，應(yīng)慎用— 一般禁用單純?chǔ)?RB、可樂(lè)定和甲基多巴等— 顱內(nèi)壓明顯升高者應(yīng)加用甘露醇、利尿劑,藥物選擇,45,使用URA的劑量推薦,URA有緩解血管痙攣的

25、作用，且不增加顱內(nèi)壓，是治療高血壓腦病的一線用藥之一,亞寧定12.5~25 mgIV,亞寧定100~400μg/minIV DRIP 維持,達(dá)降壓目標(biāo),5~10min后血壓不滿意,46,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征的血壓管理,降壓原則,降低血壓、減少心肌耗氧量，但不可影響到冠狀動(dòng)脈灌注壓和冠脈血流量,降壓目標(biāo),SBP下降10~15％，對(duì)STEMI溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下,47,急性冠狀動(dòng)脈綜合征的血壓管理,— 首

26、選硝酸酯類，可減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血、增加缺血組織周圍血供；早期聯(lián)合使用其他靜脈降壓藥物，如CCB、α1-RB、 β-RB，配合使用利尿劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑等。— CCB中尼卡地平、地爾硫卓能增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果。— 拉貝洛爾能同時(shí)阻斷α1和β受體，在降壓的同時(shí)減少心肌耗氧量。對(duì)于心肌梗死的患者，可選用ACEI、β-RB和醛固酮拮抗劑。,藥物選擇,48,子癇和先兆子癇的血壓管理,,降壓目標(biāo)

27、,當(dāng)SBP>180mmHg或DBP>105~110mmHg時(shí)，宜靜脈給予降壓藥物血壓，注意避免血壓下降過(guò)快、幅度過(guò)大，影響胎兒血供。保證分娩前DBP在90mmHg以上，否則會(huì)增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。,49,子癇和先兆子癇的血壓管理,— 拉貝洛爾1～2mg/min的速度靜脈泵人；或25～100mg加10％葡萄糖注射液20～ 40mL，于5～10min緩慢推注，如降壓效果不理想可于15min后重復(fù)一次?！?尼卡地平胎盤轉(zhuǎn)移率低，

28、長(zhǎng)時(shí)間使用對(duì)胎兒無(wú)不良影響，尤其適用于先兆子癇患者?？砂闯跏紕┝?．5(kg·min)靜脈泵人，根據(jù)血壓調(diào)整速度。妊娠后期可能抑制子宮收縮而影響分娩，另外在與硫 酸鎂合用時(shí)應(yīng)小心產(chǎn)生協(xié)同作用?！?URA亦可用于控制妊娠期高血壓— ACEI、ARB可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響，禁用；— 利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，加重胎兒缺氧，除非存在少尿情況，否則不宜使用；— 硝普鈉可致胎兒氰化物中毒亦禁用。,藥物選擇,50,烏拉地爾的中樞、

29、外周雙重降壓機(jī)制,Buch J. Adv Ther. 2010 Jul;27(7):426-43van Zwieten PA,et al. Drugs. 1990;40 Suppl 4:1-8,亞寧定®特有的作用機(jī)制1,2,5-HT1A受體,烏拉地爾,烏拉地爾,減少外周阻力,腦干(延髓),51,烏拉地爾的藥代動(dòng)力學(xué)特征,分布相半衰期約為35min，血漿清除半衰期為2.7 (1.8-3.9)h，蛋白結(jié)合率80%50 ～ 70

30、％通過(guò)腎臟排泄，其余由膽道排出排泄物中約15％為藥物原形，其余為代謝產(chǎn)物，主要代謝物為無(wú)活性和毒副作用的藥物羥化形式（羥化烏拉地爾）臨床起效時(shí)間5min，持續(xù)時(shí)間4~6h,52,烏拉地爾的血液動(dòng)力學(xué)作用,心臟對(duì)于心率無(wú)顯著影響1降低原發(fā)性高血壓和冠心病患者的前/后負(fù)荷，從而改善心臟輸出1有證據(jù)顯示可降低左室質(zhì)量指數(shù)，并可改善心臟功能2,周圍血管降低總體外周血管阻力1降低肺動(dòng)脈血管阻力優(yōu)于系統(tǒng)血管阻力3 在中度高血壓且腎功

31、能正?；颊咧?，可增加腎血流和降低腎血管阻力1,52,,,Ref. 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec) 2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease

32、135;288-293 1987,53,各國(guó)對(duì)亞寧定的適應(yīng)癥推薦,53,,1. Ebrantil Chinese label2. .Klassifikationm, Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2007 – Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie J hyperton

33、 page 7-11, 1/2207 3. Poussees hypertensives de l’adulte: Elevation tensionnelle sans souffrance viscerale immediate et urgences hypertensives Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Sa

34、nté, mai 20024. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie", Deutsche Hypertonie Gesellschaft, June 2008,54,各國(guó)對(duì)亞寧定的指南推薦,,54,,55,小 結(jié),對(duì)血壓明顯升高的急診患者，進(jìn)行三項(xiàng)評(píng)估：確定血壓水平及危險(xiǎn)程度、判斷血壓異常升高的原因、尋找靶器官損害相關(guān)的臨床情況，關(guān)注三個(gè)重點(diǎn)：