麻醉中肌松管理

1、肌松管理現(xiàn)狀和誤區(qū)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院李士通,,,肌肉運(yùn)動(dòng),皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)?皮質(zhì)脊髓束?脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?神經(jīng)肌肉接頭?骨骼肌,,受體阻斷比例與肌松效果,,不同肌群對(duì)肌松藥的敏感性,敏感性順序（起效/恢復(fù)？）眼部、面部喉肌、頸部上肢、下肢腹肌、肋間肌膈肌當(dāng)膈肌受體約18％游離時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)而脛前肌出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)要29％的受體游離,羅庫溴銨0.5mg/kg時(shí)喉肌和拇內(nèi)收肌起

2、效和阻滯深度,,,?,? ? ?,神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè),—————————,肌力型肌松監(jiān)測(cè)儀 (MMG) 范例A, MMG的手掌觀。 拇收肌監(jiān)測(cè)儀包括一塊放在手掌上的硬板，用帶子將手固定在這塊板上。對(duì)拇指輕輕加壓（200-300g，也稱為前負(fù)荷），與壓力傳感器相連，傳感器記錄神經(jīng)刺激引起的拇指收縮。。B, MMG的手背觀 雖然仍用于研究中，但現(xiàn)在市場(chǎng)上已經(jīng)沒有MMG監(jiān)測(cè)儀

3、。,力傳感器,掌板,刺激電極,力傳感器 （加前負(fù)荷）,掌板,9Anesth Analg 2010;111:129 –40,肌電圖 (EMG)范例 不同電極可監(jiān)測(cè)不同的肌肉-拇短展?。ˋPB）、小指展?。ˋDQ)或最常監(jiān)測(cè)的拇收?。ˋP）可用于記錄尺神經(jīng)刺激引起的EMG信號(hào)。除了肌電極，還需要2個(gè)電極：參照電極和接地電極。,刺激電極,神經(jīng)刺激裝置,參照電極,接地電極,9Anesth Analg 2010;111

4、:129 –40,加速度肌動(dòng)圖(AMG)范例. 壓電傳感器通過拇指適配器固定在拇指上，該傳感器感受尺神經(jīng)刺激引起的拇指運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)儀感受加速（與肌肉收縮力成正比）。AMG顯示器上顯示電流強(qiáng)度（顯示屏上為60mA)。為了改善肌肉反應(yīng)的一致性，壓電傳感器被固定在拇指上，通過拇指適配器對(duì)拇指輕微加壓（200-300g，前負(fù)荷）,刺激電極,熱敏電阻,神經(jīng)刺激 監(jiān)測(cè)儀,拇指適配器（前負(fù)荷）,9Anesth

5、Analg 2010;111:129 –40,A,B,T1,T4,四個(gè)成串刺激TOF,A、非去極化阻滯 B、去極化阻滯,1、波寬0.2－0.3ms，頻率2Hz，串距12秒2、衰減T4/T1：定性 定量 T4消失75％，T3消失80％ T2消失90％，T1消失100％3、恢復(fù)T4/T1>0.9,Drenck et al, Anesthesiology 1989,

6、Pedersen et al, Anesthesiology 1990,Kopman et al, Anesthesiology 1996, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998,TOF監(jiān)測(cè)肌松恢復(fù)效率,,,,殘余肌松的危害,呼吸抑制和潛在抑制（呼吸動(dòng)力和通氣反射）呼吸道梗阻和潛在梗阻（吞咽、嗆咳）老年病人應(yīng)用長(zhǎng)效肌松藥，如果TOF<0.7，其術(shù)后肺部并發(fā)癥肺炎、支氣管炎發(fā)生率

7、是使用中短效肌松藥阿曲庫銨或維庫溴銨病人的4倍，分別為16.9%和4.2%。,腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥,Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997,歐洲提倡客觀肌松監(jiān)測(cè)應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)操作方案，指導(dǎo)抗膽堿酯酶藥并記錄神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。但美國(guó)至少有一部分不愿意接受這一點(diǎn)，依據(jù)是：從來沒有令人信服的證據(jù)表明，術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)的確能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。,英國(guó)12個(gè)麻醉科調(diào)查：不到10%的麻醉醫(yī)師能夠常規(guī)使用肌松監(jiān)測(cè)儀，而超

8、過60%從未使用對(duì)氣管拔管前最小TOF比值了解不足普遍對(duì)判斷肌松復(fù)原的最佳辦法有困惑,4 Grayling M, Sweeney BP. Anaesthesia 2007; 62: 806–9,英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查：,現(xiàn) 狀,1 Sorgenfrei IF et al. Ugeskr Laeger. 2005; 167:3878-82.2 Fuchs-Buder T et al. Anaesthesist. 2003;52:522-

9、6.3 Nava-Ocampo AA et al. BMC Anesthesiology 2002; 2:2,現(xiàn) 狀,近期肌松監(jiān)測(cè)情況的調(diào)查,臨床實(shí)踐中，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為依靠肌肉無力的臨床體征判斷氣管拔管前有無殘余肌松是合適的。,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,誤區(qū)一,何時(shí)拔管？？蘇醒前無肌松理想情況是，評(píng)估肌松恢復(fù)程度不要求患者清醒配合，適用于蘇

10、醒前拔管，而且可靠。多數(shù)檢查（如抬腿，握手和抬頭）對(duì)于呼吸功能都沒有特異性，因此不能用于推斷呼吸肌和氣道保護(hù)功能。,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,誤區(qū)一分析,殘余肌松的評(píng)估,Kopman研究了在自愿者中臨床檢驗(yàn)方法與TOFR值的相關(guān)性維持抬頭5秒，TOFR約為0.6(0.45-0.75)持續(xù)抬腿為0.59(0.5-0.65)咬住壓舌板為0.8

11、6(0.68-0.95)最敏感的臨床檢測(cè)方法是視覺改變， TOF<0.9幾乎所有病人有視覺異常,殘余肌松的老標(biāo)準(zhǔn),“ 金標(biāo)準(zhǔn)”原被定義為TOFR?0.7健康自愿者使用小劑量右旋筒箭毒堿使TOFR?0.7會(huì)引起志愿者的最大吸氣負(fù)壓產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著降低。Berg等將693位病人隨機(jī)分組，應(yīng)用泮庫溴銨后TOFR<0.7是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素。,新恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)TOFR0.9,輸注阿曲庫銨的健康志愿者，通過放射造影證實(shí)

12、，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8時(shí)發(fā)生了咽部的造影劑異常擴(kuò)散。維持上呼吸道通暢的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢復(fù)。TOF0.9時(shí)喉部功能才可恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。,“老”標(biāo)準(zhǔn)不夠,Eriksson等，接受持續(xù)輸注維庫溴銨維持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者對(duì)低氧的反應(yīng)性遭到損害：SpO2為85%，TOFR為0.7時(shí)，通氣反應(yīng)下降約15% －60%TOFR≥0.9低氧通氣反應(yīng)才恢復(fù)正常而TOFR 0.

13、6-0.7時(shí)，機(jī)體對(duì)高二氧化碳的反應(yīng)正常,反對(duì)常規(guī)監(jiān)測(cè)論據(jù)是： 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，使用長(zhǎng)效肌松藥泮庫溴銨時(shí)術(shù)后殘余阻滯（TOF比<0.70）是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但這項(xiàng)研究沒有發(fā)現(xiàn)與中效藥物（阿曲庫銨和維庫溴銨）之間的這種關(guān)系。,Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2..,,中效肌松藥無須常規(guī)客觀監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能!,誤區(qū)二,如果術(shù)畢

14、前1到4小時(shí)內(nèi)沒有用肌松藥，肌松可以在手術(shù)結(jié)束時(shí)自然恢復(fù)。,患者比例,,16%,,45%,TOF<0.7,TOF<0.9,100806040200,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,一項(xiàng)臨床研究（n=526）評(píng)估了中效NMBD使用單次插管劑量后，到達(dá)PACU時(shí)，無拮抗的殘余肌松發(fā)生率。,分組中:最后一次NMBD給藥后超過2小時(shí)檢查的

15、239例患者中的殘余肌松發(fā)生率。,誤區(qū)二分析,不過，有些患者雖然TOF達(dá)0.9以上，仍有明顯的肌無力，而TOF比0.9-1.0），也需要對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行臨床評(píng)估。,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,誤區(qū)分析,1，肌松藥的改進(jìn)：八十年代前，臨床常用的肌松藥主要有； 琥珀膽堿、筒箭毒堿、二甲基筒箭毒堿、三碘季銨酚等近年來，已陸續(xù)研制出一大批新型肌

16、松藥應(yīng)用于臨床麻醉，這些新藥都屬非去極化肌松藥；潘庫溴銨：多撒庫銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨,降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法,專業(yè)組織應(yīng)制定圍術(shù)期監(jiān)測(cè)最佳實(shí)踐的正式培訓(xùn)計(jì)劃和官方指南，但真正改變麻醉醫(yī)師態(tài)度則必須改良監(jiān)測(cè)儀。監(jiān)測(cè)儀必須是麻醉機(jī)的一部分,Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2..,,降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法,2，提高監(jiān)

17、測(cè)和拮抗比例,8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 622–6.,肌松監(jiān)測(cè)及拮抗藥的重要性,缺乏肌松監(jiān)測(cè)及未用拮抗藥是殘余肌松發(fā)生的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 622–6.,肌松監(jiān)測(cè)及拮抗藥的重要性,缺乏肌松監(jiān)測(cè)及未用拮抗藥是殘余肌松發(fā)生的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)于殘余阻滯的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)主觀評(píng)估和客觀監(jiān)測(cè)。對(duì)于所有

18、術(shù)中使用非去極化肌松藥的患者都應(yīng)推薦常規(guī)使用抗膽堿酯酶藥，并且加強(qiáng)監(jiān)測(cè),Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,因 此,A，肌松監(jiān)測(cè)的方法：理想的評(píng)估神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)程度的臨床檢查不要求患者清醒且配合，且適用于麻醉蘇醒和氣管拔管前，而且結(jié)果可靠。 主觀評(píng)估肌松方法： 直接測(cè)定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌，以及通過測(cè)定呼吸運(yùn)動(dòng)如潮

19、氣量、肺活量、每分鐘通氣量和吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓，但這些方法的缺點(diǎn)是：①受多種因素影響，如全麻深淺；②測(cè)試要求病人清醒合作；③不能精確定量或定性地評(píng)估肌松藥作用。 客觀監(jiān)測(cè)肌松的技術(shù)：肌機(jī)械描記法、肌肉加速度描記法、肌電描記法、肌音描記法。,降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法,B, 常規(guī)拮抗肌松拮抗藥物的局限性,降低殘余肌松的方法,毒扁豆堿弱拮抗劑氯化騰喜龍不可靠，尤其是深度肌松吡啶斯的明緩慢而長(zhǎng)時(shí)程作用新斯的明仍然是拮抗主力,新斯的

20、明拮抗作用持續(xù)時(shí)間也有很大差異。有研究顯示，未使用NMBDs的患者中，使用2.5mg新斯的明導(dǎo)致強(qiáng)直收縮峰值明顯下降，并出現(xiàn)持續(xù)20分鐘的強(qiáng)直衰減。,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010;111(1):129-40.,新斯的明的劣勢(shì),C.拮抗藥改進(jìn)（選擇性肌松拮抗劑）Sugammadex通過包裹維庫溴銨和羅庫溴銨分子逆轉(zhuǎn)其肌松效果它具有其他肌松藥拮抗劑所不具備的特征:即可以在給予肌松藥短

21、時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)揮拮抗作用,,Sugammadex,CI, confidence interval, NEO, neostigmine; TOF, train-of-four.,羅庫溴銨 0.6 mg/kg,維庫溴銨 0.1 mg/kg,至TOF 0.9,Sugammadex 2 mg/kg,95% CI (1.2–1.5 min),NEO 50 µg/kg,95% CI (12.7–26.4 min),n = 48,n =

22、48,n = 45,NEO 50 µg/kg,95% CI (12.2–25.5 min),Sugammadex 2 mg/kg,95% CI (1.9–3.0 min),n = 48,Data from Aurora trial;Khuenl-Brady KS et al. Anesth Analg. 2010;110:64-73.,Sugammadex 和新斯的明比較----中度肌松（T2）,平均時(shí)間 (分鐘),CI,

23、 confidence interval; NEO, neostigmine; TOF, train-of-four.,Data from Signal trial.Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816-824.,n = 37,NEO 70 µg/kg,95% CI (35.7–59.5 min),sugammadex 4 mg/kg,95% CI (2.3–3.3 min

24、),n = 37,Sugammadex 和新斯的明比較----深度肌松（P1-2）,至TOF 0.9,,,,,,,,,,,,,,,,2.7,49,0,10,20,30,40,50,60,平均時(shí)間 (分鐘),基于已有的臨床證據(jù)，對(duì)外科患者圍術(shù)期提出以下合理性建議：1. 規(guī)避殘余肌松總則? NMBDs 只用于需要的患者，劑量根據(jù)手術(shù)、患者個(gè)體及病情而定；? 應(yīng)避免使用長(zhǎng)效 NMBDs (如 pancuronium) 。中效NMBDs

25、需合理使用；? 臨床檢查肌肉功能（抬頭，咬合、握力、潮氣量等）不是可信的肌松恢復(fù)指標(biāo)；? 需用客觀肌松監(jiān)測(cè)法（定量）來確認(rèn)殘余肌松,肌松管理辦法推薦,9Anesth Analg 2010;111:129 –40,2. 臨床監(jiān)測(cè)規(guī)則? 使用客觀監(jiān)測(cè)法（定量）；? 外周神經(jīng)刺激器的輸出電流至少是30 mA； ? 應(yīng)考慮外周?。粗竷?nèi)收?。┖椭行募。ㄑ圯喸鸭?、皺眉?。┦遣灰粯拥?；? 抗膽堿酯酶的拮抗需在初步恢復(fù)后(TOF 計(jì)數(shù)4）

26、使用，這條不適用于sugammadex；? 拔管時(shí)機(jī)需根據(jù)定量監(jiān)測(cè)（TOF>0.9 或 DBS3,3>0.9）,肌松管理辦法推薦,9Anesth Analg 2010;111:129 –40,3. 抗膽堿酯酶拮抗劑使用規(guī)則? 麻醉不增強(qiáng)肌松藥作用（如全靜脈注射麻醉），使用抗膽堿酯酶拮抗劑前TOF 計(jì)數(shù)應(yīng)為2；?有增強(qiáng)肌松藥的作用時(shí)(如吸入麻醉),在使用抗膽堿酯酶拮抗劑前TOF 計(jì)數(shù)應(yīng)為4；?如果恢復(fù)到MMG （定量）

27、提示TOF> 0.90，不應(yīng)使用新斯的明，對(duì)完全恢復(fù)的患者使用新斯的明會(huì)降低上呼吸道肌肉力和潮氣量。,肌松管理辦法推薦,9Anesth Analg 2010;111:129 –40,4. 臨床使用拮抗藥的考慮A. 無監(jiān)測(cè)儀或刺激器－有自主活動(dòng)時(shí)使用拮抗藥B. 神經(jīng)刺激器-主觀（視覺，觸覺）評(píng)估i. TOF 計(jì)數(shù)為1或沒有TOF反應(yīng)—延緩拮抗ii. TOF計(jì)數(shù)為2或3—使用拮抗藥iii.TOF 衰減 (TOF<

28、0.40)—使用拮抗藥iv. TOF 不能察覺衰減—低劑量(20/kg)新斯的明,9Anesth Analg 2010;111:129 –40,C. 數(shù)量化監(jiān)測(cè)儀 (如 AMG, MMG, 和 EMG)i. TOF 計(jì)數(shù)為1或沒有TOF反應(yīng)—延緩拮抗ii. TOF計(jì)數(shù)為2或3—使用拮抗藥iii.TOF<0.40—使用拮抗劑iv. TOF=0.40-0.90—低劑量(20/kg)新斯的明v. TOF大于0.9—不使