保護(hù)性約束知情同意書(shū)_第1頁(yè)
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1、衡陽(yáng)市第一人民醫(yī)院保護(hù)性約束知情同意書(shū)科別姓名性別床號(hào)住院病歷號(hào)診斷：一、患者相關(guān)情況一、患者相關(guān)情況1神志情況（在相應(yīng)欄內(nèi)打√）清楚□意識(shí)模糊□躁動(dòng)□昏迷□其他（具體說(shuō)明）2留置管道情況（在相應(yīng)欄內(nèi)打√）胃管□尿管□氣管插管□深靜脈置管□各種監(jiān)護(hù)儀器導(dǎo)線□其他二、使用目的（在相應(yīng)欄內(nèi)打二、使用目的（在相應(yīng)欄內(nèi)打√）1預(yù)防患者自行拔出與治療相關(guān)管道；2預(yù)防患者墜床、自傷；3預(yù)防其他意外傷害4其他（具體說(shuō)明）。三、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（在相應(yīng)欄

2、內(nèi)打三、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（在相應(yīng)欄內(nèi)打√）1約束部位局部皮膚紅腫、破潰、水泡及感染；2關(guān)節(jié)脫位；3骨折；4肢體壞死；5其他不可預(yù)知的意外情況（具體說(shuō)明）四、患者及家屬注意事項(xiàng)四、患者及家屬注意事項(xiàng)未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許不可私自調(diào)整約束器具松緊程度、私自取下約束器具等。我（們）已知曉以上告知內(nèi)容，并同意對(duì)患者進(jìn)行身體保護(hù)性約束，對(duì)實(shí)施約束可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)充分理解，并愿意承擔(dān)由此所致的風(fēng)險(xiǎn)?；颊弑救思覍俜ǘūO(jiān)護(hù)人：（簽字），與患者關(guān)系：簽字時(shí)間：年月

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