醫(yī)療核心制度落實存在問題及對策

1、醫(yī)療核心制度落實存在問題分析及整改措施醫(yī)療核心制度落實存在問題分析及整改措施醫(yī)療核心制度是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎，是醫(yī)院管理工作的重點。首診負責、查房、病例書寫與討論、會診、值班和查對等核心制度是每一個醫(yī)務人員應該認真履行的行為規(guī)范，是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要工具?，F(xiàn)就目前我院醫(yī)療核心制度落實存在問題、原因分析、整改思路總結(jié)如下。一、存在問題一、存在問題1、首診負責落實不到位：、首診負責落實不到位：表現(xiàn)在首診醫(yī)師不能認真負責的進行診治，對患

2、者所提問題解答簡單，耐心不夠；不能處理的問題有時候不能及時請上級醫(yī)師診治；不是本科的疾病不能認真、及時的向患者及家屬解釋；本科不能處理的問題不能及時請有關(guān)科室會診，也不及時轉(zhuǎn)科治療，尚存在施行非本科手術(shù)現(xiàn)象。2、查房制度落實不到位：、查房制度落實不到位：走馬觀花式的查房現(xiàn)象依然存在，只聽下級醫(yī)生的口頭報告和病人的訴說，而不仔細地對病人進行檢診，不認真檢查病歷記錄；手術(shù)科室往往只注重本專業(yè)情況，缺乏對病人全面、系統(tǒng)的體檢和分析，從而造成本

3、專業(yè)疾病以外的漏診現(xiàn)象；非手術(shù)科室存在過分注重理論知識而忽略病人實際情況的判斷，有時候?qū)е轮委熜Ч患选?、醫(yī)療文書書寫不嚴謹：、醫(yī)療文書書寫不嚴謹：有的科室處方書寫太隨意，對反復多次強調(diào)糾正的問題（如：藥物不書寫劑型），一直不能認真對待加以改正。病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高，表現(xiàn)在記錄描述不詳實，要素不全，甚至診斷當主訴；現(xiàn)病史中主要癥狀描述不準確，層次不清晰，缺乏疾病發(fā)生發(fā)展的連續(xù)性；診斷名稱不準確，有的把疾病的癥狀、體征、檢查結(jié)果當診斷，有的

4、排列無序、主次顛倒；病程記錄不按規(guī)定時限完成，記錄內(nèi)容如同流水賬，對異常檢驗檢查結(jié)果照搬照抄，缺少必要的分析、判斷，對病情變化和處理方案記錄不及時；小結(jié)記錄不完整，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)和危重病人討論記錄等內(nèi)容太過簡單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施；醫(yī)患溝通記錄和知情同意書寫不全面，一些特殊檢查、治療和術(shù)后重要并發(fā)癥告知不詳細，存在發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患；必要的檢查項目不全面，對檢查結(jié)果有異常的病人，缺少必要的進一步檢查或治療后的

5、及時復查。4、病例討論制度落實欠缺：、病例討論制度落實欠缺：表現(xiàn)在術(shù)前病例討論對于合并其它疾病，或涉及其它?？茣r，往往協(xié)作和配合不夠，甚至不進行術(shù)前討論疑難或危重病例討論走過場，只有科主任和管床醫(yī)師或見習醫(yī)師參加，其余相關(guān)人員不參加，有的即使參加也不發(fā)言，有的甚至沒有病例討論記錄。5、查對制度落實不細致：、查對制度落實不細致：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房都有各自的查對制度，查對的項目、內(nèi)容都有明確的要求，這些看似簡單的工作卻常常被忽視，以至于